防御性医疗(Defensive Medicine)
目录 |
防御性医疗是指医务人员为了减少医疗风险、保护自我而实施的偏离规范化医疗服务准则的医疗行为。
(1)非必要性。防御性医疗行为发生于常规诊断、治疗的过程中，但与一般情况下医生根据患者临床症状而进行的合理检查、治疗行为相比是多余的。
(2)隐匿性。防御性医疗行为与常规医疗行为之间的界限有时难以区分，对于非医学专业人员的患者更加难以识别。甚至有时表面上是为患者着想，而实际上是在规避医疗风险，使患者自身形成误解，更不易发现防御性医疗行为。
(3)保护性。防御性医疗本质上是医生或医院的一种为避免医疗风险和医疗诉讼而采取的自我保护性行为。
(4)可诉性。医务人员或医院不适当地适用防御性医疗对患者合法权益的侵害．后者可以通过诉讼途径要求医方赔偿进行救济。
一类是“积极型防御性医疗”。主要表现为医生“热情”地为患者做各种各样名目繁多的检查、治疗和邀请专家会诊。
另一类是“消极型防御性医疗”。主要表现为医生对有较大风险的危重病人，拒绝为他们治疗。
第三类是医疗同意书制度，医院对病人实施各种有风险的诊疗措施时，或涉及到病人需承担高额费用的诊疗措施时，必须在同病人签订医患双方权力义务的文书后，医方再实施具体医疗的行为。
但也有个别研究将其按其他标准来分类的。华长江曾著文《防御性医疗行为的分类和管理》指出，防御性医疗可分为积极防御和消极防御、集体防御和个体防御以及适当防御和过度防御等。
在我国，“防御性医疗”有2种表现形式：其一是“积极性防御医疗”，就是医生小心翼翼地为患者完善其疾病所涉及或潜在涉及的各类检查， 以证据保留为目的，治疗方案多样以供患者选择,医疗工作更加周密。其二是“消极防御性医疗”，医生首先考虑避免医疗争议的出现。如果治疗存在巨大的风险．医生宁可采取明哲保身的态度，避免高风险性治疗。既往只要有希望。医生会用最大的努力来争取实施救治，但现在，可能承担的被诉讼风险使医生的积极性受到打击,采取消极防御性医疗变得非常现实，医务人员可以采取合理的理由推卸责任。其结果是患者的生命和健康利益得不到最大保障，医学科学技术丧失了在不断探索中前进的重要动力。即便是积极性防御医疗，同样有不利的一面，它增加检查的内容、检查方法和检查成本。如车祸患者，为排除颅脑损伤。即使经过详细检查而未发现阳性体征者，也要进行头颅CT检查。从客观上讲，它一方面增加了诊疗的严谨、周密和细致，排除遗漏，有助于病人服务满意度的提高和医疗质量的提高，无疑是有益于病人的；但另一方面，这些行为常导致有限的医疗物力和人力资源的浪费，给病人的精神、身体、经济上也带来一定的损失。它增加了诊疗的成本，对患者、患者单位和国家的医疗资源都是一种消耗和浪费。尽管这种成本的消耗是不值得的，但它产生了“医疗举证责任倒置” 所必需的客观物证。
1.医疗纠纷处理法律适用复杂化
目前，关于医疗纠纷处理的法律依据主要有2002年实施的《医疗事故处理条例》(简称《条例》)以及2004年5月实施的《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(简称《解释》)，《条例》规定：“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”，也就是说医疗事故损害赔偿采用过错责任原则，但依据《解释》则可以适用无过错责任原则和公平原则，很显然，二者在归责原则上产生冲突。在这种复杂的法律环境之下，医务人员会感到无所适从，严重影响其工作积极性，出于自身利益的考虑，不得不采取防御性医疗行为。同时，依据最高人民法院证据规则，在发生医疗纠纷时，要求医方就自身不存在医疗过错承担举证责任，也就是所渭的“医疗举证责任倒置”，对于这种医疗举证责任的分配，医务人员在医疗活动的过程中为避免风险，会实施一系列不必要的检查、提出多种诊疗方法、回避高危患者等，这些并不是真正从患者利益角度出发，而是为了构建一个完整的防御体系，以应对和避免潜在的医疗诉讼。鉴于此，在医疗活动中，大部分医务人员会采取防御性医疗行为进行自我保护。
2.医学技术发展的局限性
众所周知，医疗行为是一项技术要求高、风险系数大、损害后果严重且不可逆性的活动。现代医学技术较以前相比虽取得重大进步，但由于其发展水平的局限性，目前还有许多医学本身无法解决的难题存在，对于一些疑难病症的诊治还处于初级的探索阶段，这就使得医疗行为在情况不明时具有较大的风险性，纵然医生认认真真履行职责，也难让每位患者感到百分之百的满意，随着人们认知水平的提高，加之病人及家属对医生与医疗技术的期望过高，患者及家属认为如果治不好病那就是医院的责任，随意对医生进行责骂，甚至诉之法律，滥用手中权利，在这种情况下医生为避免医疗纠纷、消除风险，不得不采取防御性医疗行为。
3.医疗保险制度欠缺
医疗是一个高危行业，在医疗活动实施过程中，医方承担全部医疗风险，但医疗责任保险制度还不完善。当前，国家尚欠缺能够规范医疗行为、调整医患关系的行之有效的法律，没有卫生、法律、保险等部门制定的详细规章和具体操作办法，缺乏公正、公开、有制约的环境，使医疗行为保险市场不规范，已有的医疗保险也是险种不全、涉及范围小，存在明显的局限性，如我国部分地区开设的麻醉意外保险、妊娠分娩意外保险、单种手术保险等，这些险种都属于商业性医疗行为保险，不仅险种数量少而且作用范围有限，功能也较单一。以上种种因素的存在，无疑会加重医务人员的顾虑，不利于医疗工作的开展，为规避潜在的医疗风险，采取防御性医疗行为势必成为医务人员之首选。
4.医疗机构风险管理的不合理性
随着经济社会的发展，患者维权意识的增强，近年来医疗纠纷呈上升趋势。中华医院管理学会对326所医院进行的调查结果显示：医疗纠纷索赔金额逐年升高，326所医院病人索赔总金额高达6000多万，平均每人21万，发生医疗纠纷后，患者及其家属扰乱医院工作秩序、打砸破坏医院设施、殴打医务人员更是常态 ，在这种情况下，医疗机构为了避免纠纷而采取风险管理，以行政手段要求医务人员实行适当的防御性医疗措施，如要求做一些原本不必要的检查、化验，限制开展有较大风险的业务项目，以所谓全面的“知情同意”取代对某些患者本应实施的医疗保密性等。一旦发生医疗纠纷，医务人员会面临行政处罚、按一定比例承担赔偿金额等，这些措施迫使医务人员纷纷实施防御性医疗行为以避免使自己陷于不利境地。
防御性医疗行为的产生加大了患者的就医成本和医疗风险、加剧医患矛盾、造成医疗资源浪费、也不利于医疗技术的进步，为此，有必要采取措施对其进行防范与管理。
1.完善医疗服务立法
法制建设最重要的一点就是“有法可依”，具体到医疗服务行业，就是要制定一部以医患关系为调整对象、能够加强医药卫生事业管理、保障人体生命健康、促进医药卫生事业发展的医事法律。但到目前为止，我国还没有一部完整的医疗服务法规，与医疗服务相关的法律法规仅有1998年实施的《中华人民共和国执业医师法》、2002年实施的《医疗事故处理条例》等，立法的滞后，使得医疗纠纷处理法律适用复杂化，导致防御性医疗行为的产生，这严重制约了医学进步，影响医患关系。在医患矛盾日益紧张的今天，为减少防御性医疗行为，立法机关应制定一部与民法、刑法等实体法具有同等法律效力的《医事法律》，以法律形式明确医患双方权利义务之所在，使得医疗行业能健康、有序地发展。
2.加强医德教育，树立以病人为中心的价值理念
加强职业道德教育，提高医务人员人文素质，要明确认识到医务人员职业素质包括业务素质、思想素质、人文素质、心理素质及医学伦理素质等，医学是自然科学与社会科学的交叉科学，医生研究的对象是具有社会性的人，而疾病健康在一定程度上受社会、文化、心理因素的影响。为此，应该树立以病人为中心的价值理念，在疾病的诊治过程中，要处处替病人着想，遵循最优化原则，即要做到疗效最佳、痛苦和耗费最少，同时通过制定具体可操作的医德医风考评机制 ，切实让医务人员将履行医疗义务成为内心的一种自觉意识，减少防御性医疗行为的出现，从而确保医疗行业的正常发展。
3.完善医疗保险机制
在我国，通常情况下由医方承担医疗活动中的医疗风险，导致医务人员采取防御性医疗行为避免可能产生的风险，究其原因，重要一点就是目前的医疗保险制度还不完善。而在发达国家，参加医疗保险者绝大部分的医疗费用由保险公司承担，许多国家实行医疗风险保险制度，当发生医疗纠纷时，由保险公司协调并给予相应的赔偿，医生的职业保险几乎与医生的执业责任融为一体 ，很显然，存这种情况下，发生医疗纠纷时对医方与患方都不会有太大的影响，医务人员也不会因顾虑而在诊疗过程中做一些无关的检查与化验，回避高危患者，因而会有利于医患关系的和谐。为此，我们应借鉴这种合理的医疗保险制度，预防防御性医疗行为的产生。
4.实施科学管理，加强行业自律
对于医疗风险，医疗机构寄希望于强制性的行政手段消极地进行回避，但事实上并没有达到预期的效果，医疗纠纷上升趋势并未得到有效缓解，反而引起更频繁的防御性医疗行为。以单纯的行政手段进行风险管理是不可取的，应该实施科学管理，一方面要强化内部管理机制，给予医务人员更多的人文关怀，营造一个充满归属感的工作环境；另一方面要按照过错责任原则，做到谁出错谁受罚，不能殃及无辜。同时，重视行业自律建设，将行业道德约束与处罚相结合，可使医务人员得到广泛的社会尊重与认同，促使整个医疗行业健康有序地发展，通过行业自律，也会促使医务人员更加珍惜自己的专业尊严及责任履行，进而不断进行自我完善与提高，从而使医疗资源得到合理应用，一定程度上减少防御性医疗行为的发生，使医患关系更加和谐。