社会医学(Social Medicine)
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社会医学是指从社会的角度研究医学和卫生问题的一门交叉学科，它研究社会因素与个体及群体健康和疾病之间的相互作用及其规律，制订相应的社会卫生策略和措施，保护和增进人群的身心健康和社会活动能力，提高生命质量，充分发挥健康的社会功能，提高人群的健康水平。
社会医学是从社会的角度研究与人群的生、老、病、死有关的医学问题，在生命的准备、生命的保护和提高生命质量三个不同阶段中研究社会因素发挥的综合作用，研究卫生保健和医疗卫主事业管理的理论依据，为保障人群健康制订相应的卫生目标、政策、策略与措施。社会医学运用流行病学、卫生统计学、卫生管理学、社会学、医学心理学和人口学等学科的理论知识与研究方法，研究社会卫生状况及其变动规律，为改善社会卫生状况和提高人群健康水平制订卫生政策和策略。
随着生产社会化和科技现代化，越来越多的医学科学技术成就阐明了社会因素对健康与疾病有着不可忽视的作用。因此，社会医学的兴起，是医学现代化进程的一个标志，是科学技术进步的必然结果。由于人口老龄化进程加速和疾病谱从传染病为主向以慢性非传染性疾病为主转变，医学模式从传统的生物医学模式转变为生物—心理—社会医学模式，与此相适应的医疗卫生服务已向四个方面扩大，即从单纯治疗扩大到预防保健，从生理扩大到心理，从医院服务扩大到家庭和社区，从单纯的医疗技术措施扩大到综合的社会服务。为适应医学模式转变而发生的上述四个变化，是医学社会化的必然趋势，也是产生社会医学的客观依据。社会医学的研究内容包括以下三个方面：
1.研究社会卫生状况，主要是人群健康状况。社会医学以群体为研究对象，应用社会调查的方法，研究社会卫生状况，主要是人群的健康状况，寻找主要的社会卫生问题，发现健康弱势人群及重点防治的对象，找出危害人群健康的主要危险因素以及应对策略，对社会卫生问题作出社会医学的“诊断”。
2.研究影响人群健康的因素，特别是社会因素。社会医学应用现况调查、回顾性调查及前瞻性调查等多种研究方法，研究各种因素特别是社会制度、经济状况、文化因素、人口发展、生活劳动条件、行为生活方式以及卫生服务等众多社会因素对人群健康的影响，对现有的社会卫生问题进行社会病因学分析，为制订社会卫生策略提供政策依据。
3.研究社会卫生策略与措施。社会医学不仅要通过社会卫生调查及社会病因学研究找出当前存在的主要社会卫生问题以及严重程度，更为重要的是针对存在的卫生问题及其产生问题的原因提出改善社会卫生状况，提高人群健康水平的综合性、社会性策略与措施，即提出社会医学的“处方”。这里所指的社会卫生策略与措施不是单纯的医疗卫生技术措施，而是指卫生发展的战略与策略、目标与指标、政策与措施等，通常包括合理配置卫生资源，科学组织日常卫生服务和突发公共卫生事件应急机制，发展医疗卫生事业，研究与保护人群健康相适应的政治、经济、法律和文化教育等方面的策略与措施。
社会医学的研究对象与内容因社会经济发展状况和各国的具体情况不同而有所区别。历史上医疗卫生事业发展经历了三次不同目标与任务演变的卫生革命，不同时期的研究对象与重点不同。第一次卫生革命以传染病、寄生虫病和地方病为主要防治对象，社会卫生策略主要通过制订国家卫生措施和环境卫生工程措施，研究有效疫苗和生物制品，推行广泛免疫接种计划、消毒、杀虫及灭鼠计划，通过综合性卫生措施使得急、慢性传染病发病率和死亡率大幅度下降，平均期望寿命显著延长；第二次卫生革命以慢性非传染性疾病为主攻目标，主要是心脑血管系统疾病、恶性肿瘤、意外伤害和精神疾病等。通过综合卫生措施，发展早期诊断技术和高科技治疗方法，提高治疗效果，加强疾病监测，特别是控制与疾病发生发展密切相关的危险因素，改善生态和生活环境，提倡健康的行为和生活方式，控制吸烟、酗酒、吸毒，提倡合理营养和体育锻炼，通过各种健康促进及健康教育措施，有可能降低慢性非传染性疾病的发病率和死亡率；第三次卫生革命以提高生命质量，促进全人类健康长寿和实现人人享有卫生保健为目标。总结第一、二次卫生革命的经验与教训，发展社会医学，使卫生事业适应医学模式转变的客观需要，必须转变健康旧观念，树立健康新观念，树立大卫生观念，加强社会卫生措施，大力防治“文明病”、“社会病”。推行自我保健、家庭保健和发展社区卫生服务，有可能在社会经济发展基础上，将生命质量与健康水平提高到一个新阶段。
医学的基本任务是维护与促进人群健康，提高人们的生命质量和健康水平。社会医学重视社会因素对人群健康及疾病的影响，重视那些主要由社会因素引起的疾病，如社会病、意外伤害、精神疾病、性病、艾滋病及公共卫生事件的发生、发展及流行规律，重视社会病因研究及制订社会防治策略。社会医学尤其重视某些特殊人群，如老人、妇女、儿童、残疾人及接触职业有害因素的企事业职工等“高危人群”。他们不仅人数众多，还由于生理、病理及生产、生活方式容易受到健康危险因素的影响，需要对特殊人群的健康状况及其危险因素，采取有针对性的社会卫生措施。
社会医学的基本任务可以概括为：通过社会卫生调查，掌握社会卫生状况，特别重视人群健康状况及其变动规律，发现主要社会卫生问题及其影响因素，提出改善社会卫生状况即保护人群健康状况的策略与措施，为卫生事业决策提供科学依据，包括为政府及相关的管理和决策部门制订卫生工作方针政策、确定卫生工作重点、编制卫生事业发展计划、科学组织卫生服务、加强卫生事业的监督和评价。在我国，社会医学的主要任务是从中国的实际出发，研究并解决中国的社会卫生问题。同时，通过研究世界卫生状况及其发展规律，了解世界各国面临的社会卫生问题及全球卫生策略，借鉴世界各国卫生事业发展的经验和教训，追赶世界各国现代医学发展的潮流。因此，在社会医学研究内容中应该包括国际卫生保健的基本任务。
社会医学的基本任务有下列四项：
1.倡导积极的健康观，保护和增进人群的身心健康和社会活动能力，提高人群的生命质量。世界卫生组织提出健康的概念是：健康不仅仅是没有疾病或虚弱，而是一种身体、心理和社会的完好状态。该定义表明，应该从社会、心理和生理三方面积极维护和促进健康。为了适应医学模式的转变、推动医疗卫生事业传统观念的转变、在疾病防治和医学教育计划中，需要强调影响人群健康既有生物因素，又有心理因素和社会因素。对有些疾病来说，心理和社会因素往往要比生物因素更为重要。通过健康危险因素评价和健康相关生命质量评价等社会医学评价技术，采取综合性卫生措施，促进人们改变不良的行为和生活方式，减少危险因素，有效控制疾病的发生，提高健康水平。
2.改善社会卫生状况，提高人群生命质量和健康水平。社会卫生状况是由人群健康状况和人群健康影响因素两部分组成。通过系统分析社会卫生状况的现状、特征、变化及发展趋势，从宏观和微观的角度分析卫生政策、社会经济、卫生资源、保健服务和习惯行为等对人群健康的影响，找出存在的社会卫生问题，提出改善社会卫生状况和提高健康水平的策略与措施。
3.制订卫生政策和策略，指导区域性的卫生改革与发展，开展社区卫生服务和发展初级卫生保健。在一定区域内通过调查分析人群的健康需求，了解卫生资源的使用和分配，研究人群卫生服务利用的公平程度，探讨卫生资源配置及提高资源效率的途径，提出满足人群健康需求的对策与措施，为评价和提高卫生事业的社会效益和经济效益提供科学依据。
4.开展特殊人群和特种疾病的预防保健工作。特殊人群指处于高危险状态的人群，如妇女、儿童、老人、残疾人群和有害作业职工。与社会因素发生、发展密切联系的社会性疾病如意外伤害、精神疾病、酗酒及毒品滥用、性病、艾滋病及其他传染病都与人们的行为和生活方式相关。高危人群的医疗保健工作和社会病的防治必须与社会各部门密切合作，动员广大群众参与，才能有助于做好特殊人群的疾病防治任务。
(一)社会医学的萌芽
德国卫生学家弗兰克(Frank，1745—1821年)提出了居民的悲惨生活是疾病的温床的观点。他在《全国医学监督体制》一书中提出了用医学监督计划使政府采取措施来保护个人和公众健康的主张。这种健康、疾病和社会因素密切相关的观点，在公共卫生和社会医学发展阶段具有里程碑的意义。此外，他和一些进步医学家还提出了国家和社会应对人民健康负责的观点，在当时具有启蒙作用。资本主义进一步发展和人口城市化进程带来了一系列社会医学问题，如传染病流行、环境卫生、食品卫生、职业病、妇幼卫生等问题，单靠医疗机构或医生的努力已力不从心，必须动用社会手段才有可能得到控制和解决。必须从个人诊治转向社会防治，从技术控制转向社会控制，改革卫生体制，颁布社会健康条例，制订控制传染病流行和劳动保护的卫生法律等。1847年，英国利物浦市设立了世界上第一个卫生官。次年，伦敦市任命西蒙(Simon，1816—1904年)为卫生官，他专门研究了伦敦的食品卫生、住宅和工厂卫生，认为这些因素与英国工人健康密切相关。他还在《论伦敦的卫生状况》的调查报告中，建议成立卫生检查机构，改善下水道，将防治疾病列为国家的任务，要求医生需对人群的健康负责。恩格斯(Engels，1820。1895年)在《英国工人阶级状况》一书中指出，英国的工业是建立在破坏工人健康的基础上发展起来的。而工人运动促进了社会卫生组织的建立和社会卫生措施的逐步完善。
(二)社会医学的创立与发展
1848年，法国医师盖林(Guerin，180l—1886年)第一次提出社会医学概念。他提倡医学界要把分散和不协调的医学监督、公共卫生、法医学等构成一个整体的学科，统称为“社会医学”。他把社会医学分为四个部分：社会生理学研究人群的身体和精神状态及其与社会制度、法俗习惯的关系；社会病理学研究健康和疾病发生、发展与社会问题的联系；社会卫生学研究增进健康、预防疾病的措施；社会治疗学研究对付社会发生异常情况时的治疗措施，包括提供各种社会卫生措施。
19世纪后半期，由于细菌学的发展使有些医学家只重视生物病原体的致病作用而忽视了社会因素对疾病和健康的作用。但仍有不少医学家不同意简单夸大生物病原体的致病作用。德国医学家诺尔曼和病理学家魏尔啸都强调社会经济因素对健康和疾病的重要作用，提出“医学科学的核心是社会科学”，“医学是一门社会科学，任何社会都应对居民健康负责”等观点。魏尔啸参加西里西亚地区斑疹伤寒流行病学调查，指出了流行病的社会属性，提出单纯治疗，不搞社会预防是不能控制斑疹伤寒流行的观点。法国的格罗蒂扬根据社会科学的理论，通过调查研究，提出了社会卫生学一整套理论和概念。他在《社会病理学》一书中，提出用社会观点研究人类疾病的原则，如疾病的社会意义取决于疾病发生的频率；社会状况恶化有助于直接引起疾病，影响病情的发展；疾病对社会发展产生反作用；医疗能否成功取决于社会因素；采用社会措施来治疗和预防疾病，注意病人的社会经济环境等。他还强调社会卫生调查中要应用统计学、人口学、经济学和社会学方法，主张将社会卫生学列入医学课程。
在社会医学的发展历程中，逐步形成了一些本学科首创和具有特色的重要理论和观点。这些基本理论是社会医学理论研究与实践经验的科学总结，同时也借鉴了相关学科的优秀成果，在仅对社会医学的发展起指导作用，而且在很大程度上影响着整个医学科学的发展。
(一)卫生事业与社会发展相协调的观点
卫生事业是以社会发展，尤其是国民经济的发展为基础，卫生事业发展的速度与规模直接受社会发展的制约。只有社会全面的发展，包括社会、经济、科技、文化、教育等各方面的发展，才能给卫生事业的发展提供强有力的基础。因此，卫生事业发展必须与国民经济和社会发展相协调人民健康保障的福利水平必须与经济发展水平相适应。
如果卫生事业的发展超越了社会经济的发展，不仅卫生事业本身不可能可持续发展，还会给社会经济的发展带来众多负面效应。同样，如果卫生事业的发展滞后了，与社会发展不协调，人民的健康得不到有效保证，不仅影响社会生产力的提高，而且会因疾病流行造成严重的经济损失，甚至影响社会的稳定。
(二)健康与社会经济发展双向作用的观点
社会经济是人类生存和健康的基本条件。社会经济的发展包含了社会进步、经济发展、教育普及、物质生活丰富、文化水平提高、卫生服务完善等内容，是维护与促进人群健康的根本保证。大量研究表明，近五十年来全球人群健康状况的普遍提高，主要得益于全球社会经济的持续发展，而当前各国和各地区之间健康状况的明显差距，主要是由各地社会经济发展不平衡造成的。
在强调社会经济发展对人群健康水平提高的基础性作用的同时，也应该认识到人群健康水平提高对社会经济发展的促进作用。世界卫生组织将“社会经济发展推动了卫生事业，卫生也同样推动着社会和经济的发展”作为在实践中认识到的一个基本真理。社会经济的发展从根本上讲是生产力发展的结果。生产力的核心是具有一定体力、智力和生产技能的健康人，人的健康状态对生产力的发展起着重要的、不可替代的作用。人群寿命的延长，体力、耐久力、精力的维持，能延长工作时间，有利于提高社会劳动生产率。人群健康状况通过影响劳动力市场的供给、自然资源的利用、教育收益的实现和疾病的直接或间接可能损失，从而促进或阻碍当地社会经济的发展。世界银行在1993年的《世界发展报告》中明确提出：“良好的健康状况可以提高个人的劳动生产率，提高各国的经济增长率”，美国的经济学家丹尼森、奥多·舒尔茨等分析发现，健康人力资源作为一种生产要素对美国经济增长的贡献超过了其他一切形态的资源。BhMgava等研究证实，健康指标每提高1%，国家经济增长率提高0.05%。20世纪80年代中期，国内回顾性研究发现，我国国民生产总值的增加，至少有20%是通过人群健康状况改善而获得的。
(三)生物、心理、社会健康的观点
在整体医学观中，人体不是系统、器官、细胞、分子的简单堆砌，而是一个多层次、多功能，相互联系、相互作用、相互制约的有机整体。人同时有生理和心理活动，而且人不仅具有自然性，更特别的是具有社会性。因此，研究健康与疾病时，不能停留在“见病不见人”生物层次，要全面考虑到人的整体性，同时注意生理、心理和社会因素对健康与疾病的影响。
在传统的生物医学模式下，患病就意味着失去了健康，疾病治愈就重新获得了健康。这种以传染病的发生、变化和转归为依据，“没有病”就是健康，被称为消极的健康。随着社会经济的发展和医疗技术的进步，人类疾病谱和死因谱逐渐从传染性疾病向慢性退行性疾病转变，患者的疾病表现和疾病负担是多方面的，包括生理功能、心理功能和社会功能。世界卫生组织提出：健康不仅仅是没有疾病或虚弱，而是一种身体、心理和社会的完好状态。根据这个积极的概念，健康可被理解为生物学、心理学和社会学的三维组合。从生物角度看人的健康，主要是检查器官功能和各项指标是否正常；从心理、精神角度观察人的健康，主要是看有无自我控制能力、能否正确对待外界影响、是否处于内心平衡的状态；从社会学角度衡量人的健康，主要涉及个体的社会适应性、良好的工作和生活习惯，人际关系和应付各种突发事件的能力。与这个三维概念相适应人们的健康需求日益提高和多样化，已不满足于疾病的防治，而是积极地要求提高健康水平和生命质量，祛病延年，要求有利于身心健康的人际关系和社会心理氛围，保持心理平衡，活得更有意义和价值。
(四)卫生服务重点是关注高危险性的观点
高危险性是指对人群健康产生有害影响和不利作用的可能性很大。世界卫生组织提出高危险性分析，意即以高危险性观点来找出卫生工作的主要问题，采取重点防治措施，改善人群的健康水平。在卫生资源有限的情况下，研究并按照高危险性理论指导疾病防治工作，使卫生工作有所侧重地开展，具有重要的现实意义。
高危险性主要包括高危人群、高危环境和高危反应。高危人群是指容易受疾病侵扰的人群，包括处于高危险环境的人群、对环境有高危反应的人群，以及有高危行为的人群，如妇女、儿童、老年人，处于职业危害、生活环境污染、外来务工的人群，以及吸烟、酗酒、不良行为人群等。高危环境包括自然、社会和心理环境。如人际关系紧张、失业、离婚、丧偶等属于高危心理环境；战争、政治动乱、经济危机、社会保障缺乏、公共事业落后等属于高危社会环境；地震、水灾、环境污染、自然疫员源性病原体和地球化学元素含量异常等属于高危自然环境。高危反应是指集体对刺激缺乏适应或耐受，当身心和社会刺激达到一定强度和持续时间后，导致一些疾病，如登高、考试、拔牙、接触花粉等，这往往与个体的生物遗传、健康状况和生活经历等有关。高危人群、高危环境、高危反应都有其特定的生理和心理的作用机制，通过中枢神经、内分泌和免疫系统，降低机体的防御能力，引起机体与环境平衡失调，导致疾病发生。
(五)疾病发生和防治中社会因素主导作用的观点
在传染病占据疾病谱和死因谱主要位置时，人们专注于探讨特异性生物因素和有针对性的治疗方法，从而有效地控制和消灭了大量传染性疾病的暴发与流行，但与此同时忽视了社会因素的作用。随着社会经济的发展和生物医学技术的突破，人类的主要疾病谱和死因谱发生了明显的改变，主要死亡原因已由过去的急慢性传染病和寄生虫病及营养缺乏等疾病逐步转移到以心脑血管疾病、恶性肿瘤和意外事故为主要健康威胁。这一转变驱使人们把视角由单纯考虑生物因素转向综合考虑生物、心理和社会因素。
慢性非传染性疾病是多种致病因素长期综合作用的结果，随着病因学及流行病学研究的进展，人们逐渐认识到心脏病、脑血管病和恶性肿瘤等许多慢性非传染性疾病的发生、发展与社会经济生活条件、行为生活方式及环境中存在的多种危险因素密切相关。美国前10位死亡原因研究结果表明，社会因素占死亡影响因素的77%。这种多因单果、多因多果的流行模式，使疾病的因果关系更加复杂，要谋求防治这类疾病，获得健康就不能单纯依赖生物治疗，而要更多或主要地依靠社会措施，特别是通过社会卫生调查找出存在的卫生问题，分析其社会病因，针对这些社会致病因素，采取社会预防措施，降低和排除各种健康危险因素，同时制订增进健康的社会保健处方，以达到个体和群体的身心平衡，并与社会协调一致，这样才能获得健康。不仅如此，许多急性传染病的有效防治也离不开社会措施。面对每天约4万儿童死于可以预防的传染病和营养不良，联合国儿童基金会提出需要实现两个突破：一为技术突破，二为社会突破，并且强调“社会突破是决定性的”。而社会病，如性病、艾滋病、自杀、吸毒、车祸等高发或流行，社会因素起了决定作用。进入21世纪，经济全球化的地球村居民无论是多因多果的慢性退行性疾病，还是单因单果的记性传染病都必须采用社会性防治措施才能加以防治。
(六)卫生工作要求全社会参与的观点
随着社会经济的发展与人民生活水平的提高，疾病与健康越来越得到全社会的共同关注，成为一个重要的社会问题。卫生工作涉及到社会各方面，关系到社会中的每一个人，关系到每个人的各个生活时期，关系到人们的生、老、病、死，关系到人类社会，也关系到自然界。卫生事业本质上是一种“人人需要、共同受益’’的社会公益事业，提高人群的健康水平需要全社会的积极行动和参与，这也被称为“大卫生观”。
传统的卫生观只重视生物医学方法防治疾病，由卫生部门包办人群的健康问题。而大卫生观强调卫生系统必须由封闭转为开放，必须与其他部门配合协作，动员和规定全社会参与，使卫生工作成为社会发展的一个重要组成部分。因为人群疾病的发生与传播是在社会中进行的，人的社会性甚至加剧了疾病的发生和传播，同样，疾病的防治涉及到社会各部门的配合，不是卫生部门能够独家完成的。每一个卫生任务，都与社会各部门发生着各种直接或间接的联系，必须要求社会各部门共同参与、共同计划、共同实施才能取得成功。早在1981年，第34届世界卫生大会通过的《2000年人人健康全球战略》强调，全球人人健康只靠卫生部门是不可能的，需要社会和经济部门协调一致地工作，特别是与农业、工业、教育、公共管理、交通等部门的协作，并将此作为人大基本原则之一。社会参与程度直接影响到卫生工作的实施效果，21世纪初世界卫生组织指出，社会各部门间在卫生行动方面协调困难是实施全球卫生策略进程的主要障碍之一。2003年，SARS在中国起初流行的教训以及之后防治SARS的全社会行动，是大卫生观的最好注释。