四全管理(Four Entire Management)
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即全面质量、全过程、全员参加、全面综合运用各种有效的现代管理方法。
质量管理在经历了质量检验（QE）、统计质量控制（SQC）和全面质量管理（TQM）的发展阶段之后，由于受到IS09000认证“热”和TQM反思的影响，使质量专业发展处在十字路口上。于是，各国质量专家学者掀起了TQM与IS09000两者关系的研究热潮，中国质量专家学者也进行了大量的探讨，提出了TQM9000质量管理模式设想，有的甚至提出要从TQM阶段进入“有效质量管理（EQM）”新阶段。因而，质量管理将向何处发展，成为困惑企业的重大问题。笔者认为：按国际惯例严格实施IS0900O标准并取得认证很有必要，但要确保企业持续健康发展，最根本、最有效的途径还是不断深化TQM。
一、正确认识TQM与IS09000关系
国际标准化组织的IS09000系列标准自 1987年发布之日起，贯标认证迅速成为质量管理活动中的一大潮流。应该说，实施Isog000标准对于我国大部分企业，尤其是受计划经济影响没有真正推行TQM、质量保证体系不完善、管理基础薄弱的中小企业来说，起到了强化质量管理、提高产品质量的作用。但有些企业由于对IS09000在TQM中的地位作用认识不清，使认证后走入了误区，认为有了“通行证”，满足了ISO9000标准，质量就满足了用户要求；认为符合了ISO9000标准，就没有质量问题了。特别是追求认证的企业和认证机构，在“推销”认证时都有强烈的利益欲望，因而，起动了IS09000认证，忽视了TQM，出现了质量管理上的“短期行为”。如此发展下去，必将成为企业质量的障碍，企业发展的绊脚石。
IS09000标准作为质量活动指南和质量保证模式，只是为建立企业质量保证体系提供一个基本框架。它是对用户质量的一种担保，也是企业质量管理阶段性的认可。而TQM的基本思想是彻底地让用户满意，其精髓是不断地进行质量改进，确保企业成长和“长寿”。日本经济成功、产品质量在世界上公认最好，就是得益于推行TQM；英国在世界上认证数量最多，但质量并不是最好。这说明企业的质量管理还是要以TQM为本，把深化TQM作为企业生存发展的百年大计。
因此，我们必须明确TQM与IS09000的主要区别和联系。两者的区别：在管理目的上，前者是质量改进，后者是质量维持；在管理中心上，前者是以人为中心，后者是以标准为中心；在管理内容上，前者是质量计划、控制和改进，后者是质量控制；在管理方法上，前者是连续的滚动PDCA循环，后者是非连续的定期修改标准；在管理对象上，前者是全企业、全员、全社会，后者是与产品质量形成有关的人员和部门；在管理动力上，前者是企业主动做（主动式），后者是用户要求做（被动式）；在管理要求上，前者是解决怎样做的问题，后者是解决做什么的问题；在管理范围上，前者领域广，后者领域狭；在管理效果上，前者是不断提高企业整体素质，后者是稳定产品质量。其联系是：TQM的质量改进体现了质量管理是积极主动的本质特征，IS09000认证作为质量承诺是不能替代质量管理行为过程的，IS09000认证所要求完整的文件比质量体系，正是 TQM的规范化基础工作。“两者”是一个包涵的关系。分析“两者”的区别和联系足以说明，必须把严格贯标认证建立在强化TQM基础之上。从企业长远发展战略的高度，把深化TQM作为企业成功的根本，而不是满足于IS09000认证。
二、系统掌握TQM思想观点方法
TQM起源于美国，日本从美国引进中吸取了中国“质量第G”、“工人参加管理”、“三检制”、“三结合”、“合理化建议活动”等思想和经验使之完善。我国自70年代末期推广TQM，20多年来的实践证明，它是一种最有效的广泛适用的管理科学。但勿庸讳言，由于受到计划经济制约，企业缺乏市场竞争压力和动力，对TQM缺乏热情。尽管当时国家采取行政手段推行，还是因为出现了重形式而轻实效的“两张皮”现象，未能取得预想的效果。所以，我们必须从适应经济体制和市场机制的转变出发，从质量是企业生命的战略高度去系统掌握和运用TQM，使之成为人们的共识和行为规范。
TQM是以质量为中心的全面管理，近年来又有新的发展。其基本的思想理论观点和方法可简归如下：
①“四全管理”，即全面质量、全过程、全员参加、全面综合运用各种有效的现代管理方法。
②“四个第一”，即质量第一、用户第一、适用性第一、长远利益第一。
③“四种观点”，即预防、改进、管理因素为主，不排斥严格质量检验，防检结合、综合治理的观点；一切用事实和数据说话的观点；下道工序是用户，过程控制一次成功的观点；用最经济的方法为用户提供满意的产品和服务的观点。
④“四大支柱”，即PDCA循环科学工作程序、QC小组活动、标准化和质量教育培训工作。
⑤“四种方法”，即数理统计分析、抓关键的少数、人机料法环全面控制和QC新老7种工具运用。此外还有方针目标管理、建立健全质量保证体系，搞好TQM6项基础工作，促进企业管理7项基础工作建设等等。80 年代以来，TQM与量化质量成本、全面质量控制、可靠性工程和零缺陷等方法融合，形成了较为系统的TQM体系。目前，世界各国普遍推行TQM，多数企业进入致力于各项经营活动性能持续提高的阶段，10%左右企业进入经营组织、运营过程持续改进的阶段，仅有少数大公司已进人工作程序的优化管理、“追求卓越”的TQM成熟阶段，代表着TQM的发展方向。
世界著名质量管理专家美国朱兰博士指出：“全面质量管理就是为了达到世界级质量的领导地位，你所要做的一切事情”。可见，推行TQM就是永无止境的质量改进过程，就是不断地攀登质量经营新高峰。我国《质量振兴纲要》明确指出要继续推行全面质量管理，其根本原因就在于它是一种系统的管理思想体系、通用的管理哲学、科学的管理方法和管理原则。所以，我们必须自觉地广泛深入地推行TQM。
三、探索深化TQM的有效途径
面对经济全球一体化和我国加入WTO，要使国内企业能够与世界级的跨国企业集团竞争，企业迫切呼唤“世界级质量”，它的动源就是TQM的深化和落实。这就要求我们必须完整准确地把握好我国推行TQM以来总结的具有中国特色的基本经验，勇于实践，探索深化TQM的途径。
1.TQM成功的关键在于高层领导带头。日本池泽辰夫教授尖锐地指出：“领导人如果只作口头号召，自己不带头，QC活动是搞不起来的。这样的人不配当 TOP（首脑），只能是STOP（障碍）”。国内曾对当时的TQC活动戏称“头Qc”，讲的就是领导重视最关键。因此，高层领导者必须在推进TQM中，亲自挂帅，身体力行，做到：（1）坚持走“质量效益型”发展道路的战略思维。把质量经营作为企业发展战略的核心，树立“大质量”观，注重培育质量文化，追求质量领先、卓越。实施“用户满意工程”、“企业名牌战略”，突出“技术管理创新”、“质量成本管理”。（2）亲自主持企业质量经营战略、方针、目标和质量程序文件等重大问题的决策、制定和发布。（3）树立质量权威。企业应设置专职质量经理（厂长），配备高素质中高级质量工程师和管理人员，授予TQM综合管理部门应有的权力与权威，创造推行TQM所必须的物质、环境和工作条件。（4）要有比下级更高的热情带头学习和宣传TQM的基本知识，亲自抓好TQM工作的落实。
2.广泛深入持久地进行TQM系统教育培训。质量管理始于教育、依赖教育、终于教育。这是各国推行TQM的显著特点，也是我国成功的经验。因此，TQM教育必须作为企业产品质量形成的“第一道工序”和“质量兴业”的基础。要运用多种形式，通过多种渠道，针对企业领导、技术管理、现场操作等各层次人员的工作特点，选择重点内容，反复进行TQM的教育培训，坚持不懈，才能卓有成效。
3.充分调动全员参加质量管理的积极性。一切实体质量的形成、改进和创新都要由人来完成。质量的事业是群众的事业，只有群策群力才能搞好。因此，必须充分发挥企业领导、质量工作者和广大职工的积极性和创造性，在不断地改进质量中彻底让用户满意。使TQM工作建立在扎实的基础之上。怎样调动人的积极性呢？ TQM中的QC小组，就是面向21世纪尊重人性、令人感动、很有魅力的一种全员参加的极好形式。这也是中国管理哲学“人本思想”的具体体现，需要各级领导给予大力提倡和关心支持，也需要TQM推进者创造性地开展工作，使之在改进质量、降耗增效、开发智慧、培养人才、提高素质等方面发挥更大的作用。
4.建立健全技术、行政和法规“三位一体”的管理运作方式。国内外推行TQM经验告诉我们，只讲技术工具和方法运用的质量管理是远远不够的，必须把技术、行政和法规管理与TQM结合起来，通过建立这样的运作体系才能对质量进行有效的监督和管理。也就是要求企业自觉贯彻国家质量法律法规，严格执行企业法规性文件，通过行政强制手段建立和落实质量责任制、质量标准以及实行奖罚、“质量否决权”等制度，推进TQM有效运行。
5.开展企业TQM自我评估诊断活动。美国每年都由国家总统颁发国家质量奖，日本等发达国家还推行了TQM评审、诊断等项活动。我国目前虽然还没有恢复这项工作，但企业可根据市场经济发展的客观要求，借鉴国家质量管理奖评审标准、行业质量管理评估标准，吸取国内外先进经验和做法，本着“博采众长、融合提炼、以我为主、自成一家”的原则，结合本企业实际，建立起科学规范、有效运行的企业自我诊断评估体系，适时验证企业推行TOM的业绩和成效。同时，可与国内外先进水平和同行业水平作比较鉴别，更有效地推进TQM，为应对未来国际市场的竞争奠定坚实的基础。
当前医疗市场竞争主要靠的是优质服务、特色技术、良好信誉和优美环境，而关键是要做到一切以病人为中心，始终把患者的切身利益放在首位，全心全意地为军内外患者提供优质服务。因此，我们把病人满意不满意作为衡量医疗服务质量的一个标准，通过深人开展“满意在211医院”系列活动，坚持全程服务全程抓，不断提高全程服务质量，最大限度地满足了病人的医疗保障需求。
一是规范医护人员行为，营造良好医德医风氛围。我们从完善规章制度等基础性工作入手，学习制订各项行之有效的规章制度。结合医院实际制定了《医德医风教育及奖惩制度》和《致患者的一封公开信》下发到各个科室，并对患者进行了5项承诺:不吃请、不收红包、不私自收费、不坐车开药和不向院外介绍病人。每年年初还与科主任、护士长签订《医德医风工作责任书》，出现问题，实行一票否决制。通过设立医德医风举报电话和举报箱、建立随访患者制度、进行医德医风问卷调查、定期召开休养员座谈会、聘请军地有关人员为义务监督员等，进行全方位监控。医院为每位医护人员和科室都建立了医德医风档案，记载平时表现，年底与各种奖励挂钩。对表现好的个人和科室视情节给予精神和物质奖励，表现差的按《医德医风教育及奖惩规定》重罚严处。同时，坚持开展争创文明窗口、文明病房和精神文明先进个人活动，进行奖优促先进。
二是推出全程透明操作，真正实现明明白白消费。为增加患者对医院的信任，使患者明明白白消费、高高兴兴治病，我们做到了明码标价，张榜公布。对各种费用可随时查询并打出清单，使患者对收费明细了如指掌。实行了部分单病种最高限价，同时在不违背医治原则、不影响药物疗效的情况下，列出高、中、低3个档次的药品价格供住院患者自由选择，使患者不多花一分冤枉钱。为保证这个措施的实行，医院首先建立健全了价格管理体系，经济管理科设专人管理，各科室配备兼职“物价员”，按国家标准建立医疗质量成本管理控制系统、单病种费用管理程序文件，并由经济管理科和相关科室针对实际情况对部分单病种进行最高限价，把3个档次的药品收费、部分单病种平均住院日列出明细，在门诊大厅“广而告之”，使患者在人院前就能了解，并“对号入座”。此项措施的实施，使部分单病种的最高价格平均降低幅度较上年下降了25%，术前平均住院日较以前缩短0.7天，平均住院日较上年缩短2.3天。
三是加强学科人才建设，突出抓好医疗服务质量。在激烈的市场竞争中要有立足之地，要让病人满意，必须要有自己的“绝活”。我们的主要招法就是以科技为先导，紧紧围绕患者需求，大力扶持重点专科，大力培养高素质人才，着力挖掘优势技术，发挥技术效益，促进医疗服务质量的提高。在人才培养上，我们以学科带头人和中青年技术骨干为重点，先后选送护士专升本71人、函授大专90人、基金班10人、研究生48人、博士生5人、博士后3人，从地方引进研究生9人。目前，医院共有硕士研究生73人，博士5人，博士后3人，硕士生导师1人，军区重点学科带头人4名，军区中青年技术骨干7名，9名同志被列为军区第二期“千人工程”重点培养对象。我们在科研上对骨科的“脊柱畸形内在规律的研究及临床应用”、优生优育技术中心的“妊高症分子遗传学”、消化内科的“肿瘤诊断与食道癌局部治疗”等项目给予大力支持，收到了可喜的成果。全年申报26项科研奖，获全军科技进步二等奖、三等奖10项，还有1项军队科技进步二等奖、1项省科技进步二等奖。我院普外科通过与第二军医大学、第四军医大学横向联合，聘请全军知名专家教授为顾问，组建了“肝胆外科治疗中心”，引进了“多弹头自动导航系统”等多项尖端技术，吸引了大量患者前来就医，带动和提高了床位利用率和周转率，现在该科年手术量保持在千例以上，取得了良好的社会效益和经济效益。通过上述努力，使我院的医疗服务质量明显提高，成为深受军地患者信赖的医院。
四是优化美化治疗空间，创造称心满意的休养环境。我们建立了首席医生权威制，使病人有优先选择权。在门诊大厅设立了医院高职人员展示橱窗，把医护人员的照片、履历、科研成果、特长项目公布于众，由患者点名选择。由导诊护士负责联络，保证医、患双方面对面接触。患者确定医生后，由被选定的医生全程负责患者的治疗，直至康复出院。我们为吸引不同层次的患者消费群体，使病人量力择居，根据市场需求在每个科室都设立了高、中、低3档病房。为强化特色功能，优化就医空间，我们推出了适应特殊消费的项目。比如，医院在妇产科设立了“温馨病房”，门诊建立了集诊断、检测、咨询、游戏、治疗于一体的多功能儿科门诊病房，受到了患者家长的欢迎。
一方面通过“借鸡生蛋”、“借船出海”，依靠引资增效。在医院资金有限的情况下，为尽快引进先进设备，抢先开展独具特色的新业务、新技术，满足患者就医需要，我们借鉴参考了发达国家经济流通领域里“借鸡生蛋”、“借船出海”的运作方式。经过院党委和业务部门的多次考察论证，我们与全国数十家医疗器械厂家和代理商进行了谈判，达成了7份初步投资意向。1999年，我们与美国一家公司签订协议，在不花一分钱的情况下引进了折合人民币355万元的“多弹头自动导航肝癌治疗仪”，由他们免费提供设备和技术人员的培训，我院提供场地、负责患者诊治，并享有东北地区独家合作经营权，合同期限为6年，合同到期后，设备归我院所有。2000年，我们又与美国、香港公司再度合作，引进折合人民币330万元的“多弹头自动导航肺癌治疗仪”，兴建一个东北地区最大的癌症治疗中心，引进近2000万元的全身治疗设备，现在已达成意向协议，开始进人前期准备阶段，预计年底可正式运转，这将使医院的医疗水平和特色建设得到进一步的发展，为医院带来更大的效益。
另一方面通过严格管理、科学理财，依靠节支增效。我们始终坚持收支两条线，采取多种有效途径抓好标准内经费的使用和管理，虽然医院的建设搞了，人才有了，设备买了，但是却没有一分钱的外债，仍保持着一个厚实的家底。我们重点抓住三个环节:一是党委从严把关。作为医院卫生经济活动的决策者，班子成员必须懂管理、善经营，按照经济管理的客观规律去办事才行。我们始终坚持依靠党委集体理财，切实管好用好“一支笔”。根据医院发展的需要，先收后支，量人为出，准确预算，合理分配。“一把手”定期向班子成员汇报经费使用和效益兑现情况，对大项建设实施主管领导亲自把关，跟踪管理，以保证质量，控制开支，确保经费使用的严肃性。二是制度从严规范。近年来，我们针对卫生经济管理工作中遇到的新情况、新问题，相继研究出台了一系列制度和规定，对经费、物资的分配、使用权限等方面进行了详细限定。
为减少药品的“跑、冒、滴、漏”现象，杜绝流失，我们制定了《本院人员医疗包干制度》，参照不同职别的军人医疗经费标准为本院人员办理了保健证，每人每年只能按标准经费就医，特殊情况必须经院党委会研究，实行当年就节省开支巧万元。对医院的药品、器材采购制订实施了《医院药品、器械自购工作规范》。实行“三级压价”制度，即承办人谈价、科领导讲价、院领导压价的制度;实行“四级联审”制度，即承办人签字、保管人验收、科领导审核、院领导审批的制度，降低采购成本，相应增加了经济效益。三是管理从严堵漏。我院展开床位800余张，工作人员近千人，管理环节较多，工作分工复杂。针对这些特点，我们从小处做起，点滴节约去实现节支增效。我们积极走后勤保障社会化的路子，大力削减临时工，实行保洁服务社会化，与地方物业管理公司签订卫生保洁承包合同，减少临时工60余人，节省开支2万余元，不仅降低了消耗和支出，更重要的是保证了服务质量，提高了效率，带来了可观的经济效益和社会效益。
我们通过把岗位、目标、责任具体化，建立健全了目标责任监督考评和奖惩机制，形成了“人人都在管理之中，人人都在责任之中”的全员目标管理。
一是建章立制，依靠制度管。我们医院充分运用目标责任制管理增效的这一原理，建立健全了覆盖所有领域的管理责任制。依据条令条例和法规的要求，结合医院实际，制定了以管理为主要内容的网络实施细则。实行党委、首长领导下的逐级负责体系，上至院长，下至普通士兵，一人一责、一岗一责、一事一责、一物一责，形成一级抓一级，一级向一级负责，纵向到底不断线，横向到边无缺口的管理网络。责任制管什么、怎么管、管好管坏怎么办有了明确的规定，医院从上至下，层层签定责任书，明确责任逼着管，监控有力强化管，把板子打到了具体人的身上。为使责任制成为推动医院全面建设的动力，我们还建立了奖惩机制，加大考评力度，利用半年、年终总结等时机，采取个人述职、群众评议、上级讲评等办法，认真对所属人员履行职责情况进行考评，使所属人员责任意识不断得到强化。
二是条块整治，通过分类管。医院由于各科室业务性质不同，不能按一个模式进行管理。为了避免“一刀切”、“一锅煮”现象，使部队工作、生活、秩序既符合条令规范，又适应行业要求，我们注意区别情况，实行条块结合，加强对工作的分类指导，建立统一的管理秩序。在人员管理上，对公勤人员实行集中管理，集中食宿，建立勤务分队和有关组织机构，指定专人具体负责，坚持管用结合，采取科室用兵和勤务分队用兵分工负责制，确保公勤人员管理不断档。对外出人员进行跟踪管，每年我们对外出学习人员进行跟踪检查，切实掌握在外人员的现实表现，使外出人员始终在组织管理之中。在重点部位管控上，我们坚持对单身宿舍、进修学习人员宿舍、军需仓库、油库等重点目标进行定期安全检查，查找问题，消除隐患。在特殊药品管控上，严格按照规定，坚持“五专”，即:专人保管、专用处方、专柜加锁、专用账册、专册登记制度，严格审批手续。主管领导、职能部门不定期地进行检查，坚决控制毒麻药品的流失。在营区、病区、家属区管理上，实行军、警、民联防，各科室指定病情较轻的军人病号为安全员，负责本科室和外来人员的管理，家属区聘请管片民警，成立治安联防小分队，保证了院区安全。
三是多管齐下，实施综合管。我们在工作实践中感到，领导、机关、科室三级抓管理职能意识淡化，全局观念不强，横向协调不够，上下关系不畅的问题，是导致当前医院少数同志抓管理工作积极性、主动性不高的重要因素，也是影响医院正规化管理的重要原因。因此，进一步强化医院三级职能部门抓管理意识，理顺关系是保证管理工作得以充分落实的基本前提。我们在抓领导、机关、科室这3级职能部门管理上，充分发挥整体合力，实行链式管理，一环扣一环，分工不分家，对管理工作，采取结合上级会议精神重点抓，主管领导牵头抓，机关部门对口抓，科室自身反复抓的“四位一体”管理模式，形成了管理工作的新局面。医院制定了领导、机关、科室抓管理工作联席会议制度、互通信息制度、工作联检制度，凡是涉及管理问题，坚持统一研究，集中会诊，联手解决。同时为保持抓管理工作有条不紊，防止工作上出现推诱扯皮、相互撞车、力量上分家，我们坚持每月讲评一次三级抓管理工作的情况，及时总结经验，每天早晨利用早会10分钟时间部署协调工作，使各单位、各部门、各类人员都能尽职尽责，管理工作的落实质量不断提高。
一是打牢“军字一号工程”建设基础，奠定信息管理根基。“军字一号工程”事关医院长远建设和发展，必须打牢基础。为此，我们明确提出了“三个着眼”，即:着眼长远发展、着眼实际应用、着眼平稳过渡。着眼长远发展，就是在网络配置和硬件配置上，结合医院长远建设规划，舍得上一流设备，搞最佳组合、最佳配置，为今后发展留有空间，避免出现眼下省小钱将来遭大罪的现象出现。着眼实际应用，就是首先将各种药品以及电子病历等编写成册。组织划价员、收款员读认处方，熟记两万多条信息。针对门诊量大、病源类别多的实际情况，门诊按段分配ID号，增设门诊挂号窗口，设立了“出院病人欠费登记处”等，各项管理得到明显加强。着眼平稳过渡，是因为我院是全军首家同时启动医生工作站、护士工作站等“一号工程”40余个子系统的医院，时间紧、任务重，又没有成功的经验可以借鉴，所以能否顺利实现传统管理模式向信息化管理模式的转变，不仅决定着“工程”的成效，而且影响着医院全面建设。为此，我们与从总部请来的专家反复研究实施方案，确定了“反复模拟、突出重点、稳步实施、一次成功”的思路。网络工程以门诊系统为起点，对挂号、收款、取药、临床药局、所有护士工作站、医生工作站、成本核算、医技信息等环节，分别进行了近一个月的模拟演练和合练，对试运行中暴露出的问题逐一解决后，终于一次性启动成功，目前网络运转正常。
二是拓展“军字一号工程”系统功能，创造一流管理标准。根据“一号工程”系统的管理特点，结合我院各项工作的管理需求，我们在充分发挥自身计算机人才优势的基础上，利用目前与地方大学、公司合作的机会，正在开发若干个管理子系统。这样做能够改善管理手段，加大管理力度，增强管理的科学性。我们力争充分利用“一号工程”提供的数据，建立拔尖人才、学科带头人、各级各类专业技术人员实际技能考评系统，以此来确定医院整体人才结构目标，加强人才队伍建设。
三是提高“军字一号工程”应用质量，建立科学管理模式。推行“一号工程”以来，全院上下共同面临着工作方式转变带来的现实考验。为此，我们引导全院同志以改革精神，积极适应新的工作方式，顺利完成了管理机制的并轨。规范工作流程，实现了全程控制。过去由于工作流程繁琐，无形中降低了工作效率。实施“一号工程”后，病人从挂号到人院、交费、取药一条龙，方便了病人，缩短了病人的就诊时间。突出重点部位，实现了环节控制。掌握动态信息，实现了即时控制。院领导和机关可以通过综合查询系统对全院收容量、门诊、工作台、危重病人抢救、手术情况等医疗指标及药品、器材库存、财务资金流向，实行动态监控，及时加以调整。科主任通过查询可以及时掌握科室完成医疗指标、规范化考评、科级成本、检查结果和医技科室检查的资料，增强了医疗工作的针对性、及时性和有效性。注重综合分析，实现了目标控制。通过网络提供的种种信息，对各项医疗指标、工作量、院科两级医疗成本核算等数据，进行日、月、季、年的阶段性分析对比，从总体上把握各项指标变化情况，便于院科两级适时进行宏观调控。还可以及时掌握资金流向，物资采购、周转、使用、消耗情况，掌握各级各类人员的编制、配备、在位、进修、休假等情况，为人员管理提供依据。通过以上工作，我们尝到了信息管理的甜头。