目录 |
问诊是指医生通过对患者或陪诊者进行有目的的询问,以获取病人病情资料的一种诊察方法。问诊的范围较广,内容涉及病人的一般情况、主诉、现病史(包括发病情况、病程经过、诊治经过、现在症等)、既往史、个人生活史、家族史等,因此,问诊是了解病人病情,诊察疾病的重要方法。
(一)一般项目：包括姓名.性别.年龄.民族.婚姻.地址.工作单位.职业.入院日期.记录日期.病史陈述者及可靠程度等11项。
(二)主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊的重要原因以及患病到就诊的时间。如“活动后心悸气短 2年，下肢水肿2周。”记录主诉要简明，不可采用诊断用语(病名)，如：“患心脏病2年”或“患糖尿病1年”。当有下列两种特殊情况时，可用以下方式记录：①如病情没有连续性时，可记录“20年前发现心脏杂音，2周来气短.浮肿”；②如当前无症状，诊断和入院目的又十分明确时，可记录为“白血病复发2周，要求入院化疗”或“发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗”。
(三)现病史：是病史的主体部分，包括疾病的发生.发展.演变和诊治的全过程，必须认真.详细的询问。
1.起病的情况及患病的时间，询问患者的疾病是急起还是缓起，不同疾病起病方式不同，有的起病急骤，如脑栓塞.急性胃肠穿孔等。有的起病缓慢，如肺结核.肿瘤等。患病的时间是指起病到就诊或入院的时间，根据病人的情况可用年.月.日.时.分钟计算。
2.主要症状特点：包括主要症状出现的部位.性质.持续时间和程度.缓解或加剧的因素。这些对于了解是何系统或器官的疾病及其病变的范围和性质有很大的帮助。例如消化性溃疡，主要症状特点为上腹痛，其性质为灼痛(或胀痛.隐痛)，可持续数日或数周，在数年中反复发作或缓解，秋末春初加重等特点。
3.病因与诱因 问诊时尽可能了解本次发病的有关病因(如外伤.中毒.感染)或诱因(如气候变化.环境改变.情绪.饮食失调等)，有助于对疾病的诊治和预防。
4.病情的发展与演变 指在患病过程中主要的症状加重.减轻或出现新的症状。例如肺结核合并肺气肿的患者常可在活动后气促，如突然出现胸痛和严重呼吸困难，应考虑有自发性气胸的可能。
5.伴随症状 在主要症状的基础上又出现一系列的其他症状，这些伴随症状常是鉴别诊断的依据。因为不同疾病可出现相同的症状，因此单凭一个症状无法判断是哪种疾病，必须要问清伴随症状诊断才有方向，例如急性上腹痛可有多种原因，若患者同时伴有恶心.呕吐.发热，特别是又出现黄疸和休克时，就应该考虑急性胆道感染的可能。但是当某一症状按一般规律应出现的伴随症状而实际上没有出现时，也应将其记录于现病史中以备进一步观察，因为这种阴性症状往往具有重要的鉴别诊断意义。
6.诊治经过 患者在本次就诊前接受过其他医疗单位诊治时，应询问作过什么检查?结果如何?诊断什么病?用过什么药物治疗(包括药名.剂量.途径.用药时间)?疗效如何?
7.病程中的一般情况 应记述患病后到就诊前或入院前的精神.体力.体重.食欲.食量.睡眠与大小便的情况，这对全面评估患者的病情，预后以及应采取什么辅助治疗是很有用的。
(四)既往史：既往史包括患者既往的健康状况和曾经患过的疾病(包括各种传染病).外伤手术.预防注射.过敏史，尤其是与现病史有密切关系的疾病，例如：冠心病和脑血管意外的患者应询问过去是否有过高血病史等。
(五)系统回顾：它可帮助医师在短的时间内扼要地了解患者除现病史以外的其他各系统是否发生过目前尚存在或已痊愈的疾病，这些疾病与本次疾病有无因果关系。系统回顾的询问包括下面10个器官.系统的症状：头颅五官，呼吸.心血管.消化.泌尿生殖.内分泌与代谢.造血.肌肉与骨关节.神经系统，精神状态。
(六)个人史：包括社会经历.职业及工作条件.习惯与嗜好.有无不洁性交及性病史。
(七)婚姻史：记述未婚或已婚，结婚年龄.配偶健康状况.夫妻关系等。
(八)月经史和生育史
(九)家庭史：询问双亲.兄弟.姐妹及子女健康与疾病情况，有无与患者相同的疾病，有无遗传性疾病，如血友病.糖尿病.精神病等。对死亡的直系亲属要问明死因与年龄。
1.接触病人时从礼节性交谈开始，医生先作自我介绍，语言亲切和蔼.友善，缩短医患之间的距离，使问诊能顺利进行。
2.问诊一般从主诉开始，逐渐深入有目的.有层次.有顺序的进行询问，如先问：“你哪里不舒服?”.“你这症状有多长时间(有多久)?”
3.避免暗示性提问和逼问，暗示性提问是一种能为患者提供带倾向性的特定答案的提问方式，很易使患者为满足医生而随声附和，如“你的胸痛放射到左手吗?”，恰当的提问应是“你除胸痛外还有什么地方痛吗?”
4.避免重复提问，提问时要注意系统性.目的性和必要性，以及要全神贯注的倾听病人的回答。
5.问诊时医生语言要通俗，避免使用特定意义的医学术语，如隐血.心绞痛.里急后重，尿频尿急等。
6.及时核定患者陈述中的不确切或有疑问的情况，如病情与时间，某些症状与检查结果等，提高病史的真实性。
问诊的诊断价值，一般指医生的问言和患者的答语所呈现出来的关于疾病信息的判断力及其临床诊断与医患沟通的意义。
1，有利于医患良性沟通
和谐的医患沟通取决于两个条件：一是医生的问言恰当；二是患者的答语真实。问诊语言恰当需要医生的问诊技巧及其对患者的关爱；答语真实需要患者对医生问言的充分理解和心理上解除对医生的戒备与保留。在医疗过程中，问诊的目标指向十分明确，即表现为患者能敞开心扉地把自己的症状，体征和心理感受无保留地向医生倾诉，医生根据患者疾病发生发展的过程及其逻辑联系，从患者的答语中获取有价值的主诉的过程。这个过程作为医患沟通的开始，是医生了解患者有关疾病基本信息的重要手段，也是医师正确施治的前提。因此，良好而有效的医患沟通要从问诊开始。如门诊急诊问诊，因为患者病情变化快，多变性，病因隐匿等而存在不同的心理应激。有的患者或家属担心医生开大处方，高医疗费用；有的患者因为病情急且重而情绪急躁；有的存在不良求医意图等。对此，急诊科医生可在问诊中通过对患者及家属的解释沟通语言，来解除患者的疑虑；用睿智的观察和巧妙的说明语言来消除患者的不良企图。特别是一些涉及私生活或隐私所引发疾患的患者更是如此。让患者从问诊开始就能打消顾虑，畅所欲言，充分倾诉并促进对医生的理解便成为接诊医生首要的问诊艺术。加上医学的专业性较强，大多数患者对医学知识知之甚少，问诊语言往往成为患者增强治病信心和实现“知情权”的重要信息来源。患者常常根据医生问诊的语言及其语气，语调来了解自己的病情，建构对自己疾病的认知，进而选择必要的治疗措施。
2，有利于明确诊断
问诊作为诊察疾病的重要方法，可以弥补其他三种诊察方法(即触，叩，听)之不足。问诊的目的在于充分收集其他三种诊察方法无法取得的与病证关系密切的资料。如疾病发生的时间，地点，原因或诱因以及治疗的经过，自觉症状，既往健康情况等。这些常是病证中不可缺少的重要证据，掌握了这些情况有利于对疾病的病因，病位，病性做出正确的判断。重点突出，简洁明了，富有关爱与同情心的问诊，对于疾病的诊察更具有重要意义，尤其是在疾病的早期或某些情志因素所致疾病，患者只有自觉常见症状，如头痛，失眠等，而无明显客观体征，问诊就尤为重要。它能提示病变的重点，有利于疾病的早期诊断。对复杂的疾病，也可以通过问诊为下一步继续诊察提供线索。因为，一方面患者的主观感觉最真切；另一方面，临床上有的病理信息目前还不能用仪器测定，只有通过问诊才能获得真实的病情。
3，有利于新医学模式在临床的贯彻
临床问诊中贯彻生物一心理一社会医学模式，是现代医学发展的需要，其要点在于从生理，心理，社会和自然环境的总体上分析患者及其存在的疾病状况，在关注患者生理疾病的同时，更要关注患者的心理社会状况及其对疾病的影响。因为，患者不是单纯的生物机体，而是有着复杂社会关系和丰富心理活动的人。问诊的过程不仅是疾病信息互动过程，也是心理和社会互动过程。医患的信息交流很大程度上反映着双方的心理，社会交流。尤其是在现代医疗保障体制下，患者就医时，无论是心理上或是社会经济方面都存在着对医务人员的潜在依赖感，这种潜在依赖状态能否通过问诊语言得到满足，决定着患者能否对医务人员产生信任感，而信任程度影响着医患双方的合作程度。医生如果能付诸关爱的问诊语言刺激，不仅可以消除患者因患病引发的消极心理状态，增加对医务人员的信任程度，从而积极配合治疗，还可以提高其大脑及整体神经系统的张力，激发机体的潜力，增强对疾病的抵抗力和对环境的适应能力。医生如果能在患者疾病早期通过问诊明确诊断，使患者疾病的临床治疗少走弯路，减少漏诊或误诊，这样既减轻了对患者的身体创伤，又可减少患者的费用支出。
4，有利于减少医疗纠纷
有资料显示，临床上相当一部分医疗纠纷不是医疗技术服务的原因引起的，而往往是由于医患之间的沟通不畅或是交流质量不高造成的。在问诊中，如果医生能熟练掌握问诊技巧，则可以避免很多医疗纠纷，使医患关系融洽和谐。如果医患交流与沟通不够，常常导致患者对医疗服务内容和方式的理解与医务人员不一致，进而对医务人员的信任感下降，导致医疗纠纷。常言道：“良言一句三冬暖，恶语半句六月寒。”问诊中如果医生能付诸一句恰当而温暖的话语，收获的可能是患者对医生的信任，对医院的好感，对医疗的满意，是医患交流的顺利进行和患者疾病症状的减轻。有时候甚至可以化解医疗纠纷。中国曾有“君子不失足于人，不失色于人，不失口于人”的古训，出言不逊，舌头也能杀死人，更何况医生面对的是患者。临床上类似“不要急”，“没事的”，“一切会好的”，“我会尽力的”等看似简单的话语，却透露出对患者的鼓励，能打开病人紧锁的眉头，挖掘患者身上的潜能，点亮患者心中的希望之光，引领患者树立起战胜病魔的信心。问诊中，对患者多一份关心与安慰，就多一份医患和谐与医疗安全；多一份关爱，就多一份患者感动；多一份对患者的叮咛，就减少患者一份的痛苦。最终使患者怀着期盼而来，带着满意，感动和康复而归。