第一章 望诊 望诊，是医生运用视觉观察病人的神色形态、局部表现、舌象、分泌物和排泄物的变化来诊察病情的方法。 第一节 全身望诊 全身望诊，是医生在诊察病人时首先对病人的精神、面色、形体、姿态等整体表现进行扼要地观察，以期对病性的寒热虚实和病情的轻重缓急获得一个总体的印象。 一、望神 望神是通过观察人体生命活动的整体表现来判断病情的方法。 （一） 望神的原理和意义 神是以先后天之精及其所化生的气血津液为物质基础，通过脏腑组织的功能活动表现出来的。神与精气的关系非常密切，精气充足则体健神旺，抗病力强。即使有病也多属轻病，预后较好，反之则不然。故通过望神，可以对病人精气与脏腑的盛衰、病情的轻重及预后有一个初步的估计。 （二）神的主要内容 1．望神的重点 神作为生命活动现象的综合反映，是通过精神意识、思维活动、面色眼神、语言呼吸、动作体态等多方面综合地反映出来的。望神时观察的重点是眼神、神情、气色和体态。 2．神的表现形式 神气的表现，按其盛衰可划分为得神、少神、失神、假神四种，此外还有以神志失常为主要表现的一类疾病， 表1-1 得神、少神、失神、假神鉴别表 观察项目得神少神失神假神 神志语言神志清楚,语言清晰精神不振，懒言表情淡漠，语言错乱，或神昏谵语突然神识清醒，言语不休，想见亲人 两目精彩乏神晦暗突然目光转亮，浮光外露 呼吸平稳少气气微或喘促 面色形体面色荣润，肌肉不削面色少华，倦怠乏力，肌肉松软面色无华，形体羸瘦面色无华，两颧泛红如妆 动作反应动作自如，反应灵敏动作迟缓动作艰难，反应迟钝 饮食饮食正常饮食减少饮食减少突然食饮增进 神志失常 包括烦躁不安、神昏谵妄以及焦虑恐惧、淡漠痴呆和卒然昏倒等。其神志失常表现只能作为诊病依据而不具有前述“失神”的临床意义。 烦躁不安：胸中热而不安为烦，手足扰动不宁为躁，烦与躁常并见，多属于热。 神昏谵妄：意识丧失，不省人事，谵言妄语，多因痰湿、痰热之邪蒙蔽心神所致。常见于急性病人。 焦虑恐惧：时时恐惧，焦虑不安，心悸气促，不敢独处一室，多属虚证。常见于脏躁等病人。多由心胆气虚，心神失养所致。 淡漠痴呆：表情淡漠，神识痴呆，喃喃自语，哭笑无常，悲观失望，多属阴证，常见于癫病、痴呆等。多由忧思气结，津凝为痰，痰浊蒙蔽心神，或先天禀赋不足所致。 卒然昏倒：突然昏倒，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，醒后如常，属痫病，多由脏气失调，肝风挟痰上扰，闭阻清窍所致，或属痰火扰心，肝风内动。 二、望色 望色，又称“色诊”。是通过观察病人全身皮肤色泽变化来诊察病情的方法。 （一） 望色的原理和意义 面部色诊的原理：望面部色泽之所以能够判断疾病，是因为心主血脉，其华在面，面部血脉丰盛，人身“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”。 面部色诊的意义：观察面部色泽对于疾病的判断具有十分重要的意义，可归纳为以下几方面。 1． 判断气血的盛衰 2．识别病邪的性质 3．确定疾病的部位 4．预测疾病的轻重与转归 另外，就色与泽相对而言，颜色属阴、属血，可反映血液的盈亏与运行情况，还可反映不同的病性和病位；光泽属阳、属气，可反映脏腑精气和津液的盛衰，对判断病情的轻重和预后有重要的意义。 （二）望色的主要内容 1．常色与病色 面色可分为常色和病色两大类。 （1） 常色：指人在正常生理状态时面部的色泽。常色的特点是明润、含蓄。中国人属黄种人，正常面色是红黄隐隐，明润（明亮润泽）含蓄（红黄之色隐藏于皮肤之内，不特别显露于外）。这是人体精充神旺、气血津液充足、脏腑功能正常、精气内含而不外泄的表现。常色有主色和客色之分。 主色：是指人生来就有的基本面色，属个体体质，一生基本不变，故称为主色。 客色：指人体受季节、气候、情绪等因素影响，面部发生的正常色泽变化。 （2） 病色：即人体在疾病状态下面部的异常色泽。病色的出现，不论何色，或晦暗（灰暗而无光泽）枯槁（干枯缺乏津液），或鲜明暴露（某种面色过度显露于外），或虽明润含蓄，但不应时应位，或某色独见，皆为病色。 面部病色的显露程度与光泽的有无，受疾病的轻重、浅深、病性等多种因素的直接影响。一般而言，新病、轻病、阳证，病色虽显但尚有光泽；久病、重病、阴证，病色多暴露而晦暗、枯槁。 2．五色主病 病色可分为青、赤、黄、白、黑五种，分别提示不同脏腑和不同性质的疾病。 （1）青色：为经脉瘀滞，气血运行不畅，外现于面部所致。主寒证、痛证、瘀血和惊风。 面色淡青或面色青黑，多为实寒证、剧痛。 面色青灰，口唇青紫，伴心胸憋闷疼痛者，多属心阳虚衰兼心血瘀阻的胸痹。 小儿高热，若见眉间、鼻柱、唇周色青者，多属惊风或欲作惊风。 （2）赤色：多因热盛而面部脉络扩张，气血充盈所致，亦可见于虚阳浮越。主热证，亦见于戴阳证。 满面通红者，多属外感发热，或脏腑火热炽盛的实热证。 两颧潮红者，多属阴虚阳亢的虚热证。 久病、重病患者面色苍白，忽见两颧嫩红如妆，游移不定，多为戴阳证，是脏腑精气衰竭，阴不敛阳，虚阳浮越所致，属病重。 （3）黄色：多由脾虚不运，气血不足，面部失荣，或湿邪内蕴所致。主脾虚、湿证。 面色淡黄而晦暗不泽者，称为“萎黄”，多属脾胃气虚，气血不足。 面色淡黄而兼虚浮者，称为“黄胖”，属脾气虚衰，湿邪内盛。 面、目、尿俱黄者，称为“黄疸”。若黄色鲜明如橘皮者，为阳黄，乃湿热熏蒸为患；黄色晦暗如烟熏者，为阴黄，乃寒湿郁阻所致。 若面色苍黄（黄中透青）者，多属肝郁脾虚。 小儿面色青黄，或乍黄乍白，肌肉消瘦，皮毛憔悴，腹大青筋，为“疳积”。 （4）白色：多由气虚血少，或阳气虚弱，无力行血上充于面部络脉所致。主虚证、寒证、失血、夺气。 面色淡白无华，伴唇、舌色淡者，多属气血不足。 面色白，色淡白而面浮肿者，为阳虚；兼虚浮者，多属阳虚水泛。 面色苍白（白中透青）者，多属阳气暴脱之亡阳证，或阴寒内盛、血行不畅之实寒证，或大失血之人。 （5）黑色：多因肾阳虚衰，血失温养，脉络拘急，血行不畅，或肾精亏虚，面部失荣所致。主肾虚、寒证、水饮、血瘀。 面黑暗淡者，多属肾阳虚，因阳虚火衰，水寒不化，血失温煦所致。 面黑焦干者，多属肾阴虚，因肾精久耗，阴虚火旺，虚火灼阴，机体失养所致。 眼眶周围色黑者，多属肾虚水饮或寒湿带下。 面色黧黑（黑而晦暗），肌肤甲错者，多为瘀血久停所致。 三、望形 望形，是指观察病人形体的强弱胖瘦、体质形态和异常表现等来诊察病情的方法。 （一）望形的原理和意义 人体以五脏为中心，外以皮毛、肌肉、血脉、筋骨等五体合于五脏，五脏与五体联系密切，五脏精气的盛衰和功能的强弱又可通过五体反映于外，人体外形的强弱胖瘦与内脏阴阳气血的盛衰是统一的。所以，观察病人之形体，可以测知其脏腑的虚实，气血的盛衰，邪正的消长，以及病势的顺逆和邪气之所在。 （二）望形的基本内容 1．形体强弱 观察形体强弱时，要将形体的外在表现与机体的功能状态、神的衰旺等结合起来，进行综合判断。 体强：即体质强壮。表现为骨骼强健，胸廓宽厚，肌肉充实，皮肤润泽。同时精力充沛，食欲旺盛。说明体魄强壮，内脏坚实，气血旺盛，抗病力强，有病易治，预后较好。 体弱：即体质衰弱。表现为骨骼细小，胸廓狭窄，肌肉瘦削，皮肤枯槁。同时精神不振，食少乏力。说明体质虚衰，内脏脆弱，气血不足，抗病力弱，有病难治，预后较差。 2．形体胖瘦 正常人体形适中，各部组织匀称。过于肥胖或过于消瘦都可能是病理状态。 体胖能食，肌肉坚实，神旺有力者，多属形气有余。是精气充足、身体健康的表现。 体胖食少，肉松皮缓，神疲乏力者，多属形盛气虚。是阳气不足、多痰多湿的表现。 体瘦食多，属中焦有火。 体瘦食少，属中气虚弱。 形瘦颧红，皮肤干焦者，多属阴血不足、内有虚火的表现。易患肺痨等病。 （三）体质的判断 目前一般主张将人按体质分为阴脏人、阳脏人和阴阳和平之人三种。 阴脏人特点是阳较弱而阴偏盛，多为寒证，容易产生湿滞、水肿、痰饮、瘀血等病理变化。 阳脏人特点是阴较亏而阳偏旺，多为热证，并易化燥伤阴，导致阴虚阳亢、血耗神乱等病理变化。 阴阳和平之人，又称平脏之人,特点是阴阳平衡，气血调匀，是大多数人的体质类型。 四、望态 望态，是观察病人的动静姿态和肢体的异常动作来诊察病情的方法。 （一）望态的原理和意义 病人的动静姿态是疾病的外在表现。凡人体功能亢进、躁动不安者多属阳证、热证、实证；人体功能衰减、喜静懒动者多为阴证、寒证、虚证。所以，观察病人的动静姿态，可以判断病性的阴阳、寒热、虚实。 肢体活动受心神支配，与经脉、筋骨、肌肉的状况密切相关。病人肢体的异常动作表现也与一定的疾病有关。 （二） 望态的内容 凡动者、强者、仰者、伸者，属表、属阳、属热、属实；凡静者、弱者、俯者、屈者，属里、属阴、属寒、属虚。 1．动静姿态 坐而喜伏，少气懒言，多为肺虚少气；坐而喜仰，胸胀气粗，多属肺实气逆；但坐不得卧，卧则气逆，多为咳喘肺胀，或水饮停于胸腹。 卧时常向外，身轻能自转侧，为阳证、热证、实证；反之，卧时喜向里，身重不能转侧，多为阴证、寒证、虚证，若重病至此，多是气血衰败已极，预后不良。踡卧成团者，多为阳虚畏寒，或有剧痛；反之，仰面伸足而卧，则为阳证热盛而恶热。 病人如蹙额捧头，俯不欲仰者，多为头痛；叉手扪心，闭目不语者，多见于心虚怔忡；两手护乳前，惟恐触碰者，多见于乳痈病人；以手护腹，俯身前倾者，多为腹痛。此即所谓“护处必痛”。 2． 异常动作 唇、睑、指、趾不时颤动，在外感热病中，多为动风先兆；在内伤杂病中，多是气血不足，筋脉失养。 手足蠕动是指手足不自主的缓慢而柔和的动作。多属阴血不足、虚风内动。 四肢拘挛是指四肢拘急挛曲不能伸直。多由阴血不足、筋脉失养，或寒邪侵袭，筋脉收引所致。 四肢抽搐是指四肢痉挛，迅速而不自主的收缩。若突发抽搐，强劲有力，多属热极生风或肝阳化风；若抽搐不已，微弱无力，多属阴血不足，虚风内动；若小儿吐泻后，四肢抽搐，多为脾阳虚脱之证，称为“慢脾风”。 角弓反张是指项背肌肉强直，头后仰，躯干前挺，体呈弓状。 撮空理线、循衣摸床是指病人神志不清，两手不自主地经常抚摸床沿和衣被，或做撮空理线的动作。多见于邪热亢盛，耗伤心阴，神不内守，或久病大虚，元气将脱之失神表现。 卒然昏倒，半身不遂，口眼喎斜，属肝阳上亢，化风挟痰，卒中脏腑所致，为中风之中脏腑；若神志清楚，仅半身不遂或口眼喎斜，为中风之中经络，或中风后遗症。卒倒而口开，手撒遗尿，是中风脱证；牙关紧闭，两手握固，是中风闭证。 卒然昏倒，不省人事，伴四肢抽搐，口吐白沫，有怪叫声，移时苏醒，醒后如常者，多属脏气失调，肝风挟痰，阻闭清窍所致，见于痫病；若卒然昏倒，而呼吸自续，多为厥证。盛夏卒倒面赤汗出，甚而昏迷痉厥者，多为中暑，是暑热或暑湿秽浊之邪，闭阻气机，损伤心神所致。 若手足软弱无力，行动不灵而无痛，为痿证，多由阳明湿热或脾胃气虚，或肝肾不足所致；若关节肿痛，以致肢体动作困难，为痹证，多由风寒湿邪或湿热病邪侵犯关节，使关节痹阻不通所致。 第二节 局部望诊 局部望诊是在全身望诊的基础上，根据病证诊断的需要，对某些局部进行深入、仔细的观察。 局部望诊的内容包括望头面、五官、躯体、四肢、二阴、皮肤、小儿食指络脉等。 一、望头颈部 （一）望头 1．头颅外形 小儿头颅过大，颅缝开裂，称为解颅。常伴有面孔相对较小，眼珠下垂，神情呆滞，智力低下，多为肾精不足，水液停聚所致的先天大脑积水。 小儿头颅狭小，头顶又尖又小，前额窄小，颅缝闭合过早，智能不全，多由先天禀赋不足，肾精亏虚，颅脑发育不良所致。 小儿方头，表现为额部前凸，颞部向两侧凸出，头顶部扁平而呈方形，多由先天肾精不足，后天脾胃失调所致。常见于佝偻病、先天性梅毒等患儿。 2．囟门变化 小儿囟门早闭，多见于小头畸形；小儿囟门迟闭，多见于解颅，为小儿肾气不足，颅骨生长发育迟缓所致。两者多因先天不足，后天失养，发育不良所致。 小儿囟门下陷，又称“囟陷”，多属虚证。可见吐泻伤津，或气血不足，或脾胃虚寒，或先天不足，以致发育不良，脑髓不充。 小儿囟门高突，又称“囟填”，多属实热证。可见于温病火邪上攻者，或为风热，或为湿热等邪气所侵而致脑髓有病，或颅内水液停聚。 3．头之动态 小儿头部低垂，无力抬举，谓之头倾不举，为气血虚衰或髓海不足所致。 小儿头部仰起，目睛上吊，称为头仰不下，为风毒入侵或肝风内动所致，常见于小儿急惊风、破伤风。 小儿头摇不能自主，俗称“摇头风”，也称“独头动摇”，由肝阳化风或虚风内动所致。 （二）望头发 发黄稀疏干枯者，甚至全部头发脱光，为精血不足，常见于大病之后，或虚损之人。 突然大片脱发，脱落处显露出圆形或椭圆形的光亮头皮，称作“斑秃”，多属血虚受风。 青壮年头发枯黄而脆，稀疏易落，多属肾虚。 头皮发痒，头发油腻、多屑、易落而头发稀疏，甚至露出光亮头皮者，称作“脂秃”，为血热化燥。 青少年白发而伴有肾虚症状者，属肾虚，伴有心虚症状者，是劳神伤血。 小儿发结如穗，枯黄无泽，为后天失调，精血生化不足。多见于疳积。 （三）望面部 1． 面肿 颜面浮肿而不红，多为水肿。有阴水与阳水之分。阳水肿起较速，眼睑头面先肿；阴水肿起较慢，先从下肢、腹部肿起，最后波及头面。 若头面皮肤焮红肿胀，色如涂丹而疼痛，是“抱头火丹”，多由风热火毒上攻所致，每易邪毒内陷。 头肿大如斗，面目肿盛，目不能开，是“大头瘟”，由天行时疫，毒火上攻所致。 2．腮肿 腮部突然肿起，面赤咽痛，或咽不肿痛，但外肿而兼耳聋，此为“痄腮”，是温毒入侵所致。 若颧骨之下，腮颌之上，耳前一寸三分，发疽肿起，名为“发颐”，属少阳、阳明经热毒上攻所致。 3．口眼喎斜 单见口眼歪斜，肌肤不仁，面部肌肉患侧偏缓、健侧紧急，患侧目不能合，口不能闭，不能皱眉鼓腮，饮食言语皆不利。此为风邪中络，或络脉空虚，风痰痹阻，病多在阳明之经。 4．面削颧耸 面容憔悴瘦削，目窝深陷，颧骨耸立，目光呆滞，面色晦暗，由精血耗竭所致，多见于久病失治者。 5．特殊面容 患者面部肥胖似满月，色红润，多痤疮，称为“满月脸”。 患者面肌痉挛，牙关紧闭，口微张开，似苦笑状，谓之“苦笑貌”，主要见于破伤风患者。 患者前额及眼睛周围出现凹凸不平的结节，头发与眉毛脱落，面部皮肤肥厚紧张，正常表情消失，状如狮面，谓之“狮面脸”，为麻风病的面容特征，证属风毒。 患者面肌运动减少，面无表情，双目凝视 不眨眼，状似面具，称为面具脸，多因肝肾亏损，气血不足，或风痰、瘀、热等壅塞脑窍所致。 （四）望颈项 手足阳明经与任脉行于颈前，督脉与太阳经行于项后，少阳经行于两侧，是人体的重要部位。颈项异常改变主要有： 1． 颈肿 颈前颌下结喉之处，有肿物如瘤，或大或小，或一侧或两侧，可随吞咽移动，名曰“瘿瘤”。多由肝郁气结痰凝所致，或与地方水土有关。 颈侧颌下，肿块如垒，累累如串珠，名曰“瘰疬”，多由肺肾阴虚，虚火灼津，结成痰核；或感受风火时毒，致气血壅滞，结于颈项所致。 2．项强 头项拘紧或强硬谓之“项强”。如项强伴有恶寒发热等症，是风寒侵袭，太阳经经气不利；若项强不能前屈，兼壮热神昏抽搐，则多由温病火邪上攻所致。 3．项软 头项软弱，抬头无力，谓之“项软”。属正气虚，精气不足。见于小儿多属先天不足，发育不良，为小儿“五软”之一，若见于久病重病者，属脏腑精气衰竭。 4．颈脉搏动、怒张 颈脉跳动明显，可见于肝阳上亢或血虚重证者；颈脉怒张甚至有搏动感，为心阳虚衰、水气凌心者之证。 二、望五官 望五官包括观察头、面、耳、目、口、舌、鼻等五官七窍的色泽形态及功能状况，以反映脏腑经络的常与变。 （一）望目 古人将目之不同部位分属于五脏， 后世医家发展成为“五轮”学说，具体内容如下： 内眦及外眦的血络属“心”，称为“血轮”，因为心主血，血之精为络。 黑珠属肝，称为“风轮”，因肝属风主筋，筋之精为黑睛。 白睛属肺，称为“气轮”，因为肺主气，气之精为白睛。 瞳人属水，称为“水轮”，因为肾属水，主骨生髓，骨之精为瞳人。 眼胞属脾，称为“肉轮”，因为脾主肌肉，肌肉之精为约束（眼睑）。 望目应重点观察眼神、色泽、形态与动态的变化。 1．诊眼神 眼睛黑白分明，精彩内含，神光充沛，有眵有泪，视物清晰，是眼有神，虽病易治。反之，白睛暗浊，黑眼色滞，失却精彩，浮光暴露，无眵无泪，视物模糊，是眼无神，病属难治。 2．观色泽 目赤肿痛，多属实热。 全目赤肿，是肝经风热。目眦赤为心火，白睛赤为肺火，睑缘赤烂为脾经湿热。 白睛黄为黄疸，为湿热内盛或寒湿内壅，肝胆疏泄失常，胆汁外溢所致。 目眦淡白的是血亏。 目胞色暗晦，多属肾虚。 目清澈的为寒，目暗浊的为热。目胞上下鲜明的，是痰饮病。 3．察目形 眼胞浮肿，如新卧起之状，是水肿病初起之征。老年人肾气衰，水道不利，亦多见下睑肿。 目睛下陷窠内，可见于呕吐泄泻之人，也可见于久病重病之人。前者为津液耗损所致，后者为五脏六腑精气已衰，病属难治。微陷者，是脏腑的精气未脱，病属可救。若里陷已深，视不见人，真脏脉现，便是阴阳竭绝的死证。 眼睛突出而喘满上气的，是肺胀，为肺气不宣、呼吸不利所致。 眼睛突出，目光炯炯，颈前肿起是瘿瘤，为肝气郁结、痰气壅结所致。单眼突出，多属恶候。 翳生于黑睛，膜生于白睛，皆属外障眼病。多由六淫邪毒外侵，或内有食滞、痰火、湿热等，或七情郁结，脏气虚损，或由外伤所致。 外观正常，或瞳仁变色变形，出现视力障碍者，皆为内障眼病。多由七情内伤。气血双亏，或肝肾不足，阴虚火旺或外邪引动积热而发。总之外障多实，内障多虚。 目皆赤脉胬肉，横布白睛，渐侵黑睛，称为胬肉攀睛。多由心肺二经风热壅盛，经络瘀滞，或脾胃湿热蕴蒸，血滞于络或由肾阴暗耗，心火上炎所致。 胞睑边缘，起核如麦粒，红肿较轻，曰针眼；若红肿较重，胞睑漫肿，曰眼丹。均由风热相搏客于胞睑，或由脾胃蕴积热毒，上攻于目所致。 4．观眼态 两目白睛翻起，眼珠上视不能转动，称为“目翻上视”，为精气将绝，属危候。 目睛正圆，固定直视，神志不清，称为“瞪目直视”，为精气将绝，属危候。 两目上视，不能转动，颈项强直，角弓反张，称为“戴眼反折”，为风邪入客经络的危重证候。 横目斜视（先天者例外），是肝风内动，牵引目系所致。 睡着之时，眼睑闭合不全，多由脾虚清阳之气不升，致胞睑失养，启闭失司所致，常见于小儿脾胃虚弱，或慢脾风。 眼睑下垂，称“睑废”。 双睑下垂，多为先天性睑废，属先天不足，脾肾双亏；单睑下垂，或双睑下垂不一，多为后天性睑废，因脾虚气弱，或外伤后气血不和所致。 患者胞轮振跳，称“目瞤”，多因风热外来，贼邪不泻，或血衰气弱，经络失养所致。 瞳仁扩大，多属肾精耗竭，为濒死危象。 瞳仁缩小，多属肝胆火炽，或劳损肝肾，虚火上扰，或为川乌、草乌、毒蕈、有机磷农药中毒。 （二）望耳 耳为肾之窍，手足少阳经之脉布于耳，手足太阳经和阳明经亦行于耳之前后，故曰耳为“宗脉之所聚”。 耳与五脏六腑、四肢百骸都有密切的联系，在耳廓上有全身脏器与肢体的反应点，尤其与肾、胆的关系最为密切。 1．色泽变化 正常人的耳，色红润而光泽，是气血充足的表现。 耳的色泽变化有： 耳轮色白，常见于暴受风寒，或寒邪直中者；若耳薄而白，为肾败，见于垂危之人。 耳轮青黑，常见于剧痛患者；若耳轮干枯焦黑，多为肾水亏极，可见于温病后期，肾阴久耗及下消证。 耳轮红肿，则属少阳相火上攻，或为肝胆湿热火毒上蒸；若小儿耳背见有红络，伴耳根发凉，多为麻疹先兆。 2．形态变化 正常人肉厚而润泽，是先天肾精充足的表现。 耳的形态变化有： 耳薄而小是形亏，属肾气亏。耳瘦削者是正气虚，多属肾精或肾阴不足。 耳轮萎缩，是肾气竭绝，多属死证。 耳肿起色红者,多属少阳相火上攻。 耳轮甲错，为久病血瘀。 耳内长出小肉，形如樱桃或羊奶头，称为“耳痔”。若小肉头大蒂小，状如蕈，称“耳蕈”。若小肉如枣核细长，胬出耳外，触之痛者，为“耳挺”。三者皆因肝经怒火，肾经相火，胃经积火，郁结而成。 3．耳道分泌物 正常外耳道有耵聍腺分泌耵聍液，还有皮脂腺分泌物，干后是白色碎屑。有些人耵聍液长期呈油状液体，俗称“油耳”，属于正常生理现象。 耵聍过多，结成硬块，可阻塞耳道，影响听力。 耳内流脓为“脓耳”。黄脓曰“聤耳”，亦曰“耳湿”；白脓曰“缠耳”；红脓曰“耳风毒”； 臭脓曰“耳疳”；清脓曰“震耳”。皆由足少阳、手少阳二经风热上壅，或肝胆湿热．或肾虚相火上攻所致。 （三）望鼻 望鼻应注意观察色泽、形态及鼻内变化。 1．五色主病 鼻头色青，腹中寒痛；色黄是里有湿热；色白是亡血；色赤是脾肺二经有热。 鼻色明润，是无病或病将愈之征。 色微黑是有水气。鼻头黄黑枯槁，为脾火津涸，亦属恶候。 鼻孔干燥，属阳明热证。干燥而色黑如烟煤状，是阳毒热深。冷滑而色黑，是阴毒冷极。 2．形态变化 鼻肿起者，是邪气盛。 鼻红肿生疮，为血热。 鼻中肿胀窒塞为“鼻窒”，由热客阳明所致。 鼻内息肉，结如榴子，渐大下垂，闭塞孔窍，称为“鼻痔”。由风热湿浊郁滞日久而成，甚者又名“鼻齆”。 鼻头色红生粉刺者，是酒渣鼻，多因肺胃蕴热所致。 鼻柱溃陷，多见于梅毒病人。 鼻柱崩塌，眉毛脱落，则是麻风恶候。鼻翼煽动，初病多是痰热壅肺或风寒束肺，肺气不利所致。气喘鼻干，是肺热伤津，病势较重，多见于小儿。久病鼻煽，喘而汗出，有可能是肺绝之征。 3．鼻内病变 鼻塞流涕，可见于外感表证或鼻渊。鼻流清涕者多属于外感风寒；鼻流浊涕者多属于外感风寒；鼻流脓涕气味腥臭者多为鼻渊，由外感风热或胆经蕴热上攻于鼻所致；鼻腔出血，称为“鼻衄”，多因肺胃蕴热，灼伤鼻络所致。 （四）望口唇 脾开窍于口，其华在唇，足阳明胃经之脉环口唇，故望口唇，可诊察脾胃的病变。 1．色泽变化 正常人的唇色红润，为胃气充足，气血调匀的表现。 唇色淡白为血虚或失血。 唇色深红为实为热。深红而干，是热盛伤津。赤肿而干者，为热极。 樱桃红色者，见于煤气中毒。唇色暗红，为气滞血瘀。 唇色青紫，属气滞血瘀重证，常见于各种原因所致的心脉瘀阻证或肺气郁滞证。唇色青黑：多属寒盛、痛极，因寒凝血脉或痛极血络郁闭所致。 2．形态变化 口唇干裂，为津液损伤。见于外感燥热，邪热伤津。亦见于脾热，或为阴虚津液不足。 口角流涎，多属脾虚湿盛，或胃中有热，常见于小儿或成人睡中流涎。也可见于成人因中风口歪，不能收摄所致者。 新生儿撮口，不能吸吮，见于小儿脐风。撮口色青，抽搐不止，是肝风侮脾。口噤亦见于疫毒痢，也称噤口痢。 久病、重证人中满而唇翻者，是脾阳已绝。人中短缩，唇卷缩不能覆齿者，是脾阴已绝。 口腔粘膜出现灰白色小溃疡，周围红晕，局部灼痛，称为口疮，亦称“口破”、“口疳”；满口糜烂则称为“口糜”。多由阴虚火旺或心脾两经积热熏蒸而成。 婴幼儿满口白斑如雪片，称“鹅口疮”，系正气不足、湿热秽浊之气上蒸于口所致。 3．动态变化 口开不闭，称为“口张”，主病虚。口开如鱼口，不能合者为脾绝；口开而气直，但出不还者是肺绝。 口闭而难开，牙关紧急，称为“口噤”，属实证。多因肝风内动、筋脉拘急所致。见于痉病、惊风、破伤风。 口角向一侧歪斜，称为“口僻”，又名“口歪”。多为风痰阻络。可见于面瘫或中风病人。 战栗鼓颔，口唇哆嗦，称为“口振”，多为阳衰阴盛或邪正剧争所致。可见于伤寒欲作战汗或疟疾发作时。 若口开频繁，不能自禁，为胃气虚弱之象；若口角掣动不止，则属热极生风或脾虚生风之象。 （五）望齿龈 望齿龈主要是观察其色泽与形态的变化。 1．望齿 牙齿洁白润泽，是津液内充，肾气充足的表现，或虽病而津未伤。其异常变化有： 牙齿干燥，是热盛伤津的表现。若光燥如石，是阳明热盛，津液大伤，多见于温热病极期；若燥如枯骨，是肾阴枯涸，精气内竭，可见于温热病的晚期。 牙齿松动稀疏、齿根外露者，多属肾虚，或虚火上炎。小儿齿落久不生者，是肾气亏；病重而齿黄枯落者，是骨绝。 牙床腐烂，牙齿脱落者，是“牙疳”之凶候。龋齿腐洞，乃饮食余滓积齿缝间，腐蚀淹渍所致。 咬牙啮齿，是热极动风，将成痉病。若睡中啮齿者，多为胃热或虫积。若咬紧牙关难开者，为风痰阻络，或热盛动风。 2．望龈 正常人牙龈淡红润泽，是胃气充足、气血调和的表现。 牙龈淡白者，多是血虚。 龈肉萎缩而色淡者，多属胃阴不足，或肾气虚乏。 齿龈红肿者，多是胃火上炎，薰灼齿龈所致。 齿龈之际，有蓝迹一线者，为沾染铅毒之征。若服水银、轻粉等药，亦致牙床壅肿而有此征。 齿缝出血，称为“齿衄”，多为胃热伤络或气虚，或肾虚虚火上炎。 齿龈溃烂，流腐臭血水，甚至唇腐齿落者，称为“牙疳”，多为邪毒留滞，积毒上攻所致。 （六）望咽喉 正常的咽喉，色泽淡红润滑，不肿不痛，呼吸、发声、吞咽皆通畅无阻。 1．辨红肿溃烂 咽部红肿，疼痛明显，咽部一侧或两侧喉核红肿高起，甚则溃烂或有黄白色脓点，脓汁易拭去，此为乳蛾，多因肺胃热毒壅盛所致。若红色娇嫩，肿痛不甚，多为肾水亏少，阴虚火旺所致。若咽喉漫肿，色淡红者，多为痰湿凝聚。若色淡红不肿，微痛反复发作，或喉痒干咳，多气阴两亏，虚火上浮。 咽喉腐烂，周围红肿，多为实证；溃腐日久，周围淡红或苍白者，多属虚证；若腐烂分散浅表者，为肺胃之热尚轻或虚火上炎，而成片或洼陷者，为热毒壅盛。 2．辨伪膜 咽部溃烂处上覆黄白色或灰白色膜，称为伪膜（或假膜）。 伪膜松厚，容易拭去，去后不复生，此乃乳蛾的黄白色脓性分泌物，属肺胃热毒聚于咽喉所致。 伪膜坚韧，不易剥离，重剥出血，随即复生，此乃白喉（又称“疫喉”）假膜，为疫毒攻喉所致，症情险重。 3．辨脓液 咽喉局部红肿高突，有波动感，压之柔软凹陷者，多已成脓；压之坚硬则尚未成脓。 脓液稠黄者，属实证；清稀或污秽者，多为正虚不能胜邪。 脓液易排出，创面愈合快，属体壮正气足；若脓液难清除，溃处愈合慢，属体弱正虚。 三、望躯体 （一）望胸 胸部属于上焦，内藏心肺，为宗气所聚、诸经循行之处。望诊时注意观察其外形变化、虚里搏动情况和呼吸运动有否异常等。 1．外形 胸廓扁平，前后径小于左右径的一半，颈部细长，锁骨突出，两肩向前，锁骨上、下窝凹陷，称为“扁平胸”。属形体消瘦阴虚体质，常见于肺肾阴虚或气阴两虚的病人。也见于体弱者。 胸廓膨隆，形似圆桶，前后径与左右径相差无几，颈短肩高，锁骨上、下窝平展，肋间隙加宽，称为“桶状胸”。多为久病咳喘的肺胀病人。 胸骨下部向前方明显突出的胸廓畸形，形似鸡之胸骨隆突，使胸廓前后径变长，左右径缩小，称为“鸡胸”。多见于小儿先天禀赋不足，肾气不充或后天失养，精气不足，骨骼发育异常者。 胸骨下部剑突内陷，形似漏斗，称为“漏斗胸”。由先天精气亏损，或胸骨下部长期受压，或因慢性肺部疾病，长期吸气受阻所致。 一侧胸廓塌陷，肋间变窄，肩部下垂，脊骨常向对侧凸出者，多见于肺痿、悬饮后遗症或肺部手术后病人。 一侧胸廓膨隆，肋间变宽或兼外凸，气管向健侧移位者，多见于悬饮、气胸等病人。 双侧肋骨与肋软骨交界处的骺部呈钝圆形隆起，似串珠突起于胸骨两侧。称为“肋骨串珠”。可见于肾气不足、发育不良的佝偻病患儿。 妇女哺乳期乳房红肿热痛，乳汁不畅，甚至溃破流脓，伴恶寒发热者为“乳痈”。多由肝气郁结、胃热壅滞或乳头破碎，外感邪毒所致。 乳房局部肿块呈不规则隆凸，表面皮肤皱缩或乳头凹陷，溃后形似菜花，为乳岩，为气郁痰凝、血瘀毒聚所致。 2．呼吸 正常人呼吸均匀，节律整齐，每分钟16~18次，胸廓起伏左右对称。妇女以胸式呼吸为主，男子与儿童以腹式呼吸为主。常见的呼吸异常有： 呼气时间延长，多因吸气困难所致。可见吸气时胸骨上窝、锁骨上窝及肋间凹陷。多见于急喉风、白喉重证等病人。 吸气时间延长，多为呼气困难所致。常伴张口目突、端坐呼吸。可见于哮喘、肺胀等病人。 呼吸急促，胸廓起伏明显，属实热证。为邪热、痰浊犯肺，肺失清肃，肺气不宣所致。 呼吸微弱，胸廓起伏不显，多属虚寒证。为肺气亏虚、气虚体弱所致。 呼吸节律不整，表现为呼吸由浅渐深，由深渐浅，以致暂停，往返重复，或呼吸与暂停相交替。为肺气虚衰表现，属病重。 （二）望腹 腹部属中下焦，内藏肝、脾、肾、胆、胃、大肠、小肠、膀胱、胞宫，也为诸经循行之处。 正常人的腹部平坦对称。直立时腹部可稍微隆起，约与胸平齐，仰卧时则稍微凹陷。其异常表现主要有： 腹部膨隆，有气胀、鼓胀、水肿、积聚之别。 气胀者，病人平卧时腹部高于胸部，坐位或站立时，腹部突出于身前，按腹时感觉腹部柔软，随按随起，如按气囊，为气机郁滞所致。 鼓胀者，见单腹膨胀，形体消瘦，平卧如蛙腹，按之如囊裹水，摇动有水声，并见腹部青筋暴露，面颊、颈胸部出现红缕赤痕，为肝气郁结，水停血瘀。 水肿者，头面四肢先肿，继之周身水肿、腹部胀大，腹壁无青筋暴露，为肺脾肾三脏功能失常，水湿泛滥于肌肤所致。 积聚，则为腹部局部膨隆，应结合按诊进行辨别，为气滞血瘀所致。 腹部凹陷，仰卧时前腹壁明显低于胸骨至耻骨中点连线。腹部凹陷，形体消瘦，多属脾胃虚弱，气血不足，可见于久病失养，或新病吐泻太过、津液大伤的病人。若腹壁瘦薄，腹皮甲错，腹部深凹着脊，称舟状腹。可见于长期卧床不起，伤津脱液，脏腑精气耗竭的病人。 病人腹部胀大，腹壁青筋怒张，见于鼓胀病的重证。为肝郁气滞、脾虚湿阻日久，导致血行不畅、脉络瘀阻所致。 婴幼儿脐部红肿糜烂，或流脓水，称为脐疮。多因脐部不洁，湿热蕴结而发。 脐部凸出，见于鼓胀重证病人，多为脾肾虚衰，属病危。 新生儿脐部色青或黑，局部发硬，多为脐风危证。 腹壁有半球状物突起，多发于脐孔、腹正中线、腹股沟等处，每于直立或用力后发生，多属脐疝。 （三）望腰背 腰背位于躯干后部，脊骨贯行于中，两侧对称，督脉贯脊行于正中，足太阳膀胱经分行挟于背脊两侧。背，为胸中之腑，而胸中乃心肺所居。上连肩项，下接腰部，其上有五脏六腑俞穴。望腰背部的形态变化，可以测知有关经络脏腑的病变。 腰背部常见的异常变化有： 胸椎部分过度后弯，使前胸塌陷，形似龟背，又称驼背。多由肾气亏虚、发育异常，或脊柱疾病，或曲背久坐，矫正失时所致，也可见于老年人。 若久病病人背部弯曲，两肩下垂称为“背曲肩随”，为脏腑精气虚衰之表现。 脊柱偏离正中线向左或向右弯曲，为脊柱侧弯，常由一侧肌肉萎缩或拘急所致，多伴有疼痛或步态异常。 脊柱侧弯见于先天不足、肾精亏虚、发育不良或长期坐姿不良的患儿和一侧胸部有病的患者。 背部肌肉消瘦，脊骨显露如锯齿状，谓之“脊疳”。见于疳证后期，因脾胃虚损、生化乏源、脊背失养而致。 脊背反生理弧度弯曲，反折如弓，称为“角弓反张”，常兼见颈项强直、四肢抽搐。为肝风内动、筋脉拘急之象。可见于肝风内动、破伤风等病人。 腰部拘急、转侧不利，常因寒湿侵袭、经气受阻，或外伤闪挫、血脉瘀阻所致。 四、望四肢 望四肢重点观察四肢肌肉、关节、长短、活动情况及鱼际、指趾、爪甲、络脉的变化。 （一）望四肢形态与功能 1．望四肢外形 四肢肌肉萎缩、枯瘦如柴，常见于痿证、鹤膝风等，多由脾胃虚弱或气血亏虚而致。 肢体软弱无力，甚至手不能握物，足不能任地。常因肺热伤津，或湿热侵袭，或脾胃虚弱，或肝肾亏虚；或瘀血阻滞，导致筋脉弛缓不用。 关节肿大变形，屈伸不利，伴有疼痛、重着，为痹证。由风寒湿邪闭阻经络或风湿郁久化热所致。若腿胫消瘦，但见膝关节肿大，形如鹤膝，皮色不变者，谓之“鹤膝风”，多为寒湿久留，气血亏虚所致。 肘关节伸直时，上臂与前臂之间的外翻角大于5~15度，为“肘外翻”，小于5~15度，为“肘内翻”。 直立位两足并拢时，膝关节不能靠拢，且向外弓出，以致两腿呈“O”形，称为“膝内翻”或“O”形腿或“罗圈腿”。 直立位两膝靠拢时，两小腿斜向外方，踝关节不能靠拢，两下肢呈“X”形，称为“膝外翻”或“X”形腿。 踝关节呈固定型内收位，称“足内翻”，呈固定外展位，称“足外翻”。肘、膝关节内外翻或踝关节内翻，皆为先天不足或后天失养，肾气不充、发育不良所致。 小腿青筋怒张，形似蚯蚓，称为“下肢青筋暴露”。多因寒湿侵袭，络脉瘀阻所致。 肢体肿胀，按之压痕，是全身水肿的一部分。见于水肿病。为肺脾肾功能失常，水湿停留所致。 上肢或下肢不等长，两侧有明显长短，见于先天不足或生长发育期间，邪热伤津或气血不足，以致肢体失养、骨骼发育异常，或由筋脉挛缩引起或外伤断肢所致。 2．望四肢动态 四肢拘急，即筋脉拘紧挛急，曲伸不利的症状。多因风寒湿热等外邪侵袭，经气不利或精血亏虚、筋脉失养所致。 四肢强直，即四肢筋肉强硬伸直而不能屈曲，或四肢关节僵硬，不能屈曲，见于破伤风、痫病、中毒等。多因外邪阻络或肝风内动所致。 四肢抽搐，即四肢不自主地频频伸缩，抽动不已，为风动之象，见于破伤风、惊风、痫病、中毒等。 四肢震颤，即手或下肢颤抖或动摇不定，不能自主。多因阴血亏虚筋脉失养或饮酒过度所致，也可为动风先兆。 手足蠕动，即为手足掣动迟缓，类似虫行。多为脾胃气虚，或阴虚动风所致。 循衣摸床、撮空理线，即重证昏迷病人伸手抚摸衣被、床沿，或伸手悬空，手指时分时合，如理线状，为失神之象。 肢体瘫痪，即肢体不能随意活动。根据瘫痪的部位不同，有偏瘫、截瘫的区别。偏瘫为一侧肢体不能随意活动，多见于中风后遗症。截瘫为脊髓横断损伤，其所支配的平面以下部分的肢体瘫痪，多由外伤或痰瘀阻滞经脉、筋脉失养所致。根据肌肉的张力情况，有硬瘫与软瘫的不同，硬瘫肢体强直而不能随意活动，为经气阻滞不通；软瘫肌肉萎软而不能随意活动，因筋脉失养、弛缓不用所致。 （二）望鱼际 鱼际是手大指本节后肌肉丰满处，鱼际属手太阴肺经之部。 鱼际红赤或暗赤，可见于实热证、虚热证或肝瘀血臌或肝胆湿热证。 鱼际青黑，多由阴寒内盛，气血凝滞或阳气衰微，不能温煦肌肤所致。 鱼际萎缩，多由脾胃虚弱、气血不足或久病耗损、精血亏虚引起。常见于体弱或久病患者。 （三）望指趾 指或趾皮肤色紫黑，破后成溃疡，疼痛剧烈，奇臭难闻，甚至坏死脱落，称为脱疽。多由寒湿、湿毒瘀阻络脉，指趾失养，肉腐筋烂所致。 手指关节呈梭状畸形，活动受限，多由风湿久蕴，筋脉拘挛所致。 手指指尖膨大呈杵状，或如鼓锤状，称为“杵状指”多由肺气壅滞或肺肾气虚所致。常见于支气管扩张、阻塞性肺气肿、肺癌、先天性心脏病患者，长期缺氧者。 （四）望爪甲 正常指甲红润含蓄，坚韧而呈弧形，带有光泽，压其尖端，放开后血色立即恢复，月痕清晰。说明气血充足，运行流畅。望爪甲应注意观察形色变化： 1．色泽变化 若甲床色深红，是气分有热。 色黄是有黄疸，多为湿热熏蒸之故。 色淡白是血虚，或为气血两虚， 色苍白为虚寒，多为脾肾阳衰。 色紫黑，是血瘀，或血凝死征。 色青者，多为寒证。 按压指甲变白，放时血色恢复缓慢者，是血瘀或气滞；不复红者，多是血亏。爪甲枯者，为痹病骨痛。色苍而爪枯者，是肝热。 2．形态变化 指甲扁平而反凹者，称为“反甲”，多为肝血不足。也可见于甲癣者。 指甲变薄、变脆，或指甲萎缩，生长缓慢，或甲面有纵形或横形嵴棱沟裂，或甲面有凹陷，或凹凸不平，多为脏腑气血不足，营养不良所致。 指甲逐渐增厚、粗糙、变脆，甲枯而不泽，甲色浑浊，可由气血不足、阴血亏虚，甲失润养所致，也可因湿毒侵蚀所致。 爪甲月痕少或无，多因气血不足，或病后体虚。 （五）望小儿食指络脉 食指络脉诊法始见于唐代王超《水镜图诀》，系从《灵枢》诊鱼际络脉法发展而来，对三岁以内的小儿，在诊断上有重要的意义。 食指络脉的显现与分布，可分为风、气、命三关。食指的第一节部位为风关，即掌指关节横纹向远端至第二节横纹之间，第二节为气关，即第二节横纹至第三节横纹之间；第三为命关，即第三横纹至末端。 诊络脉手法为：抱小儿向光，医师用左手握小儿食指，以右手大拇指用力适中从命关向气关、风关直推，推数次，络脉愈推愈明显，便于观察。 正常络脉色泽浅红，红黄相兼，隐隐于风关之内，大多不浮露，甚至不明显，多是斜形、单枝、粗细适中。食指络脉观察内容如下： 1．长短 络脉显于风关时，是邪气入络，邪浅而病轻。 络脉从风关透至气关，其色较深，是邪气入经。主邪深入而病重。 若络脉显于命关，是邪气深入脏腑，可能危及生命，因此称为命关。 若络脉直达指端，叫做“透关射甲”，病更凶险，预后不佳。 2．浮沉 络脉浮露者，主病在表，多见于外感表证。 络脉沉滞者，主病在里，多见于外感和内伤之里证。 3．深浅 色深浓的病重，色浅的病轻；色淡为虚，色滞为实。有阴阳暴脱者，由于阳气不达四末，以致浅淡到不见其形。若邪陷心包的闭证，常致气血郁闭，络脉色深而滞。 4.色泽 色紫红的，主内热；色鲜红的，主外感表证；色青主风，也主各种痛证；色淡的为虚；紫黑色主血络闭郁，为病危之象。 5．形状 络脉日渐增长的，为病进，日渐加重；日渐缩短的，为病退，日渐减轻。 阴虚阳浮者，多见络脉延长。 络脉增粗者，多属热证、实证；变细者，多属寒证、虚证。 单枝、斜形，多属病轻；弯曲、环形、多枝，为病重，多属实证。 五、 望皮肤 正常人皮肤微黄透红，柔润光滑，富有弹性。望皮肤应注意观察色泽形态的变化，并熟知斑、疹、痘、白以及痈、疽、疔、疖等病症。 （一）望色泽形态 1．望皮肤色泽 皮肤色泽变化的一般规律同五色诊法，特殊情况有以下几种： 皮肤变红，色如涂丹，热如火灼，伴见恶寒发热者，病名“丹毒”。因其发生部位不同，而有多种名称。发于全身，游走无定者，称为“赤游丹”；发于头面，名为“抱头火丹”；发于小腿者，名曰“流火”。发于上部者多为风热火毒所致，发于下部者多因湿热化火而成，也有外伤染毒引起的。 皮肤、面目、爪甲皆黄，是黄疸病。分阳黄、阴黄两大类。阳黄：黄色鲜明如橘子色，伴有汗、尿色深黄如黄柏汁，口渴而苔黄腻。一般多因湿热熏蒸，胆汁外溢肌肤所致。阴黄：黄色晦暗如烟熏，伴有畏寒，口淡苔白腻等。多因寒湿阻遏，胆汁外溢肌肤而发。 皮肤黄黑晦暗，面额色黑，称“黑疸”，多从黄疸转变而来，由劳损伤肾所致。周身皮肤发黑，见于肾阳衰竭之人。 皮肤白斑，大小不等，边界清楚，不痛不痒，病程缓慢，为白驳风，多因气血失和，血不养肤所致。 皮肤黄褐斑，呈片状或点状，不高出皮肤，抚之不碍手，多因阴虚火旺或肝郁血瘀所致。若黄褐斑出现于妇人妊娠期，称为妊娠斑，分娩后多自行消退，不属于病态。 2．望皮肤形态 皮肤枯槁无华，皱缩无弹性，为津液已伤，营血久亏，肌肤失养所致。 皮肤干枯粗糙，状如鱼鳞、松树皮，触之棘手，称肌肤甲错。由血虚、津枯、或瘀血日久，肌肤失养所致。若兼眼眶暗黑，为内有干血；若兼腹中急痛，多为内生痈脓，消耗津血所致。 皮肤脱若蛇皮，或遍身如癣者，或皮肤溃烂而无脓者，多属疬风皮病。 皮肤肿胀，皮薄光亮，按之凹陷，不能随手而起，为水肿。其中头面先肿，继及全身，身半以上肿甚者为阳水；足跗下肢先肿，继及全身，身半以上肿甚者为阴水。 皮肤肿胀，皮厚色苍，按之随手而起属于气胀。 （二）望痘疮、斑疹、白 1．痘疮 皮肤起疮，形似豆粒，伴有外感证候，此为痘疮，有天花与水痘两种。 天花 天花古称“正痘”，属烈性传染病，死亡率相当高，是为疫毒所染。天花痘形特点是：圆形、根红而深，顶白凹陷如脐，往往大小齐等，一齐出现，灌浆色浊，浆泻如脓，愈时结痂，痂脱留痕，形成麻脸。 水痘 为外感湿热之邪所致，病在脾、肺二经，有外感表证，证候较轻。往往在儿童中传染。水痘痘形特点是：椭圆形，肤浅易破，一般顶部无脐，只偶有脐凹，大小不等，陆续出现，浆薄如水，晶莹透亮，不结厚痂，不留痘痕。 2．斑疹 斑 色红或紫，呈点状或片状，平摊于皮肤下，压之不褪色，摸之不碍手，称为“斑”。由于病机不同，而有阴斑与阳斑之别。 色鲜红、深红、紫红，发病急骤，多成片出现，伴高热、心烦、便秘等实热症状者为阳斑。为温病邪入营分、血分所呈现的一种症状。多由于外感温热邪毒，热迫营血而发。 色多淡红或暗紫，大小不一，隐隐稀少，发无定处，出没无常，但头面背上则不见，神志多清醒，同时兼有面白、肢凉、脉虚等诸虚症状者为阴斑。多由脾不统血或阳虚寒凝气血所致。 疹 色红而高起，疹形如粟粒，压之褪色，摸之碍手，称为“疹”。常见有麻疹、风疹、瘾疹等。 麻疹是儿童常见的传染病，为外感时邪疠毒所致。发作之前，咳嗽喷嚏，鼻流清涕，眼泪汪汪，耳冷，耳后有红丝出现。发热三四日，疹点出现于皮肤，从头面发际开始，延及胸腹四肢，色似桃红，形如麻粒，尖而疏稀，抚之触手，逐渐稠密。 风疹是临床上常见的一种皮肤疾患，为风热时邪所致。疹形细小稀疏，稍稍隆起，其色淡红，瘙痒不已，时发时止，身有微热或无热，一般不妨碍饮食和工作。 瘾疹又称风疹块，皮疹时现时隐，故名瘾疹。症见皮肤上突然出现大小不等、形状不一的高起于皮肤的丘疹，色淡红或淡白色，瘙痒，搔之则起连片大丘疹，或如云片。多因外感风邪或过敏而发于皮肤。 面及手等暴露部位皮肤出现的红色斑疹，可见鳞屑、萎缩，面部呈蝶形红疹，或为盘状红斑，可伴有关节疼痛等主要表现，称为红蝴蝶疮，又称蝶斑疮。多因阴阳不调，气血失和，风热蕴肤，气滞血瘀所致。 3．白与水泡 白是皮肤上一种晶莹如粟的白色小颗粒，根部皮色不变而无红晕，高出皮肤，擦破流水，多发于颈胸部，四肢偶见，面部不发。多由湿郁、汗出不彻所致，常见于暑湿、湿温患者。出现，则湿有外泄之机。 白有晶、枯之分，色白，点细，形如粟，明亮滋润象水晶的，称晶，是顺证；若色干枯则称为枯，是津液枯竭，为逆证。湿温病，湿蕴热伏，一时难以透泄，故可反复多次出现。 湿疹又称浸淫疮，表现多样。初起多为红斑，迅速形成肿胀、丘疹或水泡，继之水泡破裂，渗液，出现红色湿润之糜烂，以后干燥结痂，脱后留有痕迹，日久可自行消退。此症多因风、湿、热留于肌肤，或病久耗血，以致血虚生风化燥，致使肌肤失养而受损。 热气疮为针头至绿豆大小的水疮，常为一群或二、三群，有瘙痒和烧灼感，好发于口角唇边鼻旁等处。常见于高热病人，正常人亦可发生，多由风热之邪，阻于肺、胃二经，湿热熏蒸皮肤而发。 缠腰火丹多发于腰腹与胸胁部，初起皮肤灼热刺痛，继之出现绿豆至黄豆大小水泡，围以红晕，如带状簇生，多由肝经湿热熏蒸而发。 （三）望痈、疽、疔、疖 1．痈 红肿高大，根盘紧束，伴有焮热疼痛者为痈，属阳证。多由温热火毒内蕴，气血瘀滞，热盛肉腐而成痈。其特点是未脓易消，已脓易溃，脓液稠粘，疮口易敛。 2．疽 漫肿无头，肤色不变或晦黯，局部麻木，不热少疼者为疽，属阴证。多由气血虚而寒痰凝滞，或五脏风毒积热，深窜入里，流滞于筋骨及肌肉深处所致。其特点是未脓难消，已脓难溃，脓液稀薄，疮口难敛。 3．疔 初起如粟如米，根脚坚硬而深，犹如钉丁之状为疔。初起局部顶白，麻痒相兼，继而红肿热痛。多生于头面手足。疔毒多由火热毒邪，阻于皮肤，留于经络而成。 疔毒较一般疮疖为重，若患处起红线一条，由远端向近端蔓延，称红丝疔，或曰“疔毒走黄”，是火热毒邪流窜经脉，有内攻内陷之势。 4．疖 发于皮表，形小而圆，红肿热痛不甚，容易化脓，脓溃即愈为疖。多由外感热毒或脏腑湿热蕴结，发于肌肤而成。 六、望下窍 (一）前阴 前阴肿胀，称为“阴肿”。阴肿而无焮红痒痛者，多为水肿病。 阴囊肿大而透明者，称“水疝”，肿大而不透明，不坚硬者，往往是小肠坠入囊中，称为“狐疝”。睾丸肿痛，亦属疝证。多由肝郁、受寒、湿热、气虚或久立远行所致。 阴茎、阴囊或阴户收缩入腹者，称为“阴缩”。多因寒凝经络所致，但也有外感热病，热入厥阴，阴液大伤以致宗筋失养所致者。临床上常见于阴阳虚极之危证。 妇女阴户中有物突出如梨状，是名阴挺或阴茄，多由中气不足，脾虚下陷所致，或因产后用力过早，努伤所致。 前阴生疮，或有硬结溃破腐烂，血水淋漓，或流脓水，称为“阴疮”，多因肝经湿热下注或房事不洁，感受梅毒所致。若硬结溃破，有腐臭气，表面呈菜花样，多为癌肿。 阴囊湿烂发红，黄水浸淫，痒痛焮热，称为“肾囊风”，为湿热蕴结所发。日久阴囊皮肤粗糙变厚，或有鳞屑，为湿热伤阴化燥。 （二）后阴 肛门裂口疼痛，便时流血，为“肛裂”。多因大肠热结，燥屎撑裂所致。 肛门内外生有小肉突出如峙，统称“痔疮”。生于肛门齿线之外的叫“外痔”，生于肛门齿线之内的叫“内痔”，内外皆有，叫“混合痔”。痔疮溃烂，日久不愈，形成瘘管，管道或长或短，或有分支，或通入直肠，叫做“肛瘘”。“痔瘘”乃由肠内湿热风燥四气相合而成。 肛周皮肉红肿高突，状如桃李，灼热疼痛明显，或破溃流脓，称为“肛痈”，多由湿热下注或感受邪毒所致。 肛门上段直肠脱垂叫“脱肛”。轻者大便时脱出，便后可以缩回；重者脱出后不易缩回，须用手慢慢推入肛门内。多因中气不足、气虚下陷所致，常见于老人、小儿及妇女产后，或见于泄痢日久的病人。习惯性便秘，长期咳嗽等，亦常为本病诱因。 第三节 望舌 望舌是通过观察舌象，以了解机体生理功能和病理变化的一种诊察方法。 望舌的主要内容包括舌质和舌苔两方面，具体表现为舌质的神、色、形、态、舌下络脉和苔质、苔色等多方面。 一、舌的组织结构 舌体的上面称舌背，下面称舌底。舌背后部有人字形沟界称为人字沟，舌背的正中有一条纵行沟纹，称为舌正中沟。舌体的前端称为舌尖，舌体的中部称为舌中，舌体的后部、人字形界沟之前称为舌根，舌两边称为舌边。舌底正中为舌系带，两侧有浅紫色的舌静脉称为舌下络脉，简称舌脉。 舌象包括舌质和舌苔两方面，舌质指舌的肌肉脉络组织，舌苔指附着在舌面上的一层苔状物。舌质与舌苔的形成除了与舌的肌肉、血管、神经等有关，还与舌面乳头的关系密切。舌面覆盖一层半透明的粘膜，粘膜皱折成许多细小突起，称为舌乳头。根据乳头的形态不同，可分为丝状乳头、蕈状乳头、轮廓乳头和叶状乳头四种，其中丝状乳头与蕈状乳头对舌象形成有着密切联系，轮廓乳头、叶状乳头主要与味觉有关。 脱落细胞、食物残渣、细菌、粘液等填充于丝状乳头角化树的间隙内，形成白色苔状物，即为舌苔。病理性厚苔则是由丝状乳头未脱落的角化层及丝状乳头之间充填的食物碎屑、唾液、细菌、白细胞等形成。
二、望舌的原理
（一）舌与脏腑经络的关系
舌与脏腑经络有着密切的联系。
舌为心之苗，手少阴心经之别系舌本。通过望舌色，可以了解人体气血运行情况，从而反映“心主血脉”的功能。此外，舌体运动是否灵活自如，语言是否清晰，在一定程度上又能反映“心藏神”的功能。《灵枢·脉度》还指出：“心气通于舌，心和则舌能知五味矣。”说明舌的味觉与心神的功能亦有关。
舌为脾之外候，足太阴脾经连舌本、散舌下。中医认为，舌苔是胃气、胃阴上蒸于舌面而成，舌苔是由胃气蒸化谷气上承于舌面，与脾胃运化功能相应。《辨舌指南》中说：“苔乃胃气之所熏蒸，五脏皆禀气于胃”。脾胃为后天之本，舌体有赖气血充养，所以舌象是全身营养和代谢功能的反映，亦与脾主运化，化生气血的功能直接有关。
肾藏精，足少阴肾经挟舌本；肝藏血、主筋，其经脉络于舌本，肺系上达咽喉，与舌根相连。其他脏腑组织，通过经络直接或间接同舌产生联系，从而使舌成为反映机体功能状况的镜子，所以观察舌象的各种变化，可以测知体内脏腑的病变。
根据历代医籍记载，脏腑病变反映于舌面，具有一定的分布规律：舌尖多反映上焦心肺病变；舌中部多反映中焦脾胃病变；舌根部多反映下焦肾的病变；舌两侧多反映肝胆的病变 (图1-1)。
图1-1舌诊脏腑部位分属图
（二）舌与气血津液的关系
舌为血脉丰富的肌性组织，有赖气血的濡养和津液的滋润。舌体的形质和舌色与气血的盈亏和运行状态有关；舌苔和舌体的润燥与津液的多少有关。舌下肉阜有唾液腺腺体的开口，左为金津，右为玉液，是津液上潮的孔穴。中医认为唾为肾液、涎为脾液，为津液的一部分，其生成、输布离不开脏腑功能，尤其与肾、脾胃等脏腑密切相关，所以通过观察舌体的润燥，可以判断体内津液的盈亏及邪热的轻重。
三、望舌的方法与内容 望舌的方法： 望舌时患者可采取坐位或仰卧位，面向光源。伸舌时应尽量张口使舌体充分暴露，将舌自然伸出舌外，舌体放松，舌面平展，舌尖略向下。如伸舌过分用力，舌体紧张、卷曲或伸舌时间过长，都会影响舌的气血流行而引起舌色的改变，或干湿变化。 观察舌象，一般先看舌质，再看舌苔，观察部位一般先看舌尖，再舌中、舌侧，最后看舌根部。望舌时间不宜过长，可重复望舌。 望舌的内容： 望舌主要观察舌质和舌苔两个方面的变化。望舌质可以候脏腑虚实，气血盛衰，主要包括舌质的神、色、形、态、舌下络脉。望舌苔可以分析病邪的深浅，邪正的消长，主要包括诊察苔质和苔色情况。 （一）望舌质 望舌质主要包括观察舌质的神、色、形质、动态以及舌下络脉等方面内容。 1．舌神 【舌象特征】 舌神主要表现为舌质的荣枯。舌神是全身神气表现的一部分。舌色红活鲜明，舌质滋润，舌体活动自如者称荣舌；舌色晦暗枯涩，活动不灵便，称枯舌。 【临床意义】 荣舌为舌有神气，疾病状态见荣舌往往病情轻浅，预后良好；枯舌为舌无神气。 2．舌色 舌色，即舌质的颜色。一般可分淡红、淡白、红绛、青紫四大类。 （1）淡红舌 【舌象特征】 舌体颜色淡红润泽。 【临床意义】 淡红舌为正常人气血调和的征象。疾病情况下见舌色淡红，为疾病初起，病情轻浅，尚末伤及气血及脏腑。 （2）淡白舌 【舌象特征】 舌色比正常舌色浅淡，白色偏多红色偏少，称为淡白舌。甚者舌色淡白，全无血色，称为枯白舌。 【临床意义】 主虚证、寒证。可见于气虚、血虚或气血两虚、阳虚等。 （3）红、绛舌 【舌象特征】舌色较正常舌色红，呈鲜红色者，称为红舌；较红舌更深的或略带暗红色者，谓之绛舌。绛舌一般为红舌进一步发展所致。舌红有时只局限于舌尖、舌两边或舌边尖部。 【临床意义】 主热证。舌色红或绛有表热、里热，实热、虚热之分，舌色愈红，热势愈甚。 （4）青紫舌 【舌象特征】 全舌呈均匀青色或紫色，或在舌色中泛现青紫色，均称为青紫舌。青紫舌还有多种表现，舌淡而泛现青紫色，则为淡青紫舌；红绛舌泛现青紫色，则为紫红舌或绛紫舌；舌上局部出现青紫色斑点，大小不一，不高于舌面，称为“瘀斑舌”或“瘀点舌”。 【临床意义】 主气血运行不畅，瘀血内停。 3．舌的形质 舌的形质包括舌质的老嫩、胖瘦、齿痕、点刺、裂纹、舌衄等方面特征。 （1）老、嫩 【舌象特征】 舌体坚敛苍老，纹理粗糙或皱缩，舌色较暗者为老舌；舌体浮胖娇嫩，纹理细腻，舌色浅淡者为嫩舌。舌质老嫩是舌色和形质的综合表现。 [临床意义] 老和嫩是疾病虚实的标志之一。舌质坚敛苍老，多见于实证，舌质浮胖娇嫩，多见于虚证。 （2）胖、瘦 【舌象特征】 舌体比正常的人大而厚，伸舌满口，称为胖大舌。此外，尚有舌体肿大，舌色鲜红或青紫，甚则肿胀疼痛不能收缩回口中，称为肿胀舌。舌体比正常舌瘦小而薄，称为瘦薄舌。 【临床意义】 胖大舌多因津液输布失常，是体内水湿停滞的表现，多为气虚、阳虚。瘦薄舌多属气血两虚或阴虚火旺。 （3）齿痕舌 【舌象特征】舌体两侧有齿痕，称为齿痕舌。胖大舌常伴有舌边齿痕，但亦有舌体不胖大而出现齿痕，均为齿痕舌。 【临床意义】舌体胖大舌色淡白伴有齿痕，多为气虚、阳虚；舌体不胖而有齿痕，舌质嫩者多属脾虚、气虚或气血两虚。 （4）点、刺舌 【舌象特征】点刺是指蕈状乳头肿胀或高突的病理特征。 点，是蕈状乳头体积增大，数目增多，乳头内充血水肿，大者称星，小者称点。色红者称红星舌或红点舌；色白者称白星舌。 刺，是指蕈状乳头增大、高突，并形成尖锋，形如芒刺，抚之棘手，称为芒刺舌。 【临床意义】舌生点刺提示脏腑阳热亢盛，或为血分热盛。 （5）裂纹舌 【舌象特征】 舌面上出现各种形状的裂纹、裂沟，深浅不一，多少不等，统称为裂纹舌。裂纹或裂沟中无舌苔覆盖者，多属病理性变化；如沟裂中有舌苔覆盖，则多见于先天性裂纹。 【临床意义】裂纹舌是由精血亏虚，或阴津耗损，舌体失养，舌面乳头萎缩或组织皲裂所致。舌色浅淡而裂者，是血虚之候；舌色红绛而裂，则由热盛伤津，阴津耗损所致。 （6）舌衄 【舌象特征】 舌上有出血，称为舌衄。 【临床意义】外感热病时多为邪热迫血妄行，行将吐衄、发斑；内伤杂病则往往是内脏出血的征兆，亦有脾虚不能统摄所致。 此外，舌的形质还有重舌、舌痈、舌疔、舌疖、舌菌等异常，多属于舌的局部组织病变。舌下血络肿起，好象又生一层小舌，称为重舌。舌上生痈，色红高起肿大，往往延及下颌颏亦红肿硬痛，为舌痈。舌疔为舌上生出豆粒大的紫色血疱，根脚坚硬，伴有剧痛。舌菌为舌生恶肉，初如豆大，渐渐头大蒂小，好象“泛莲”、“菜花”、“鸡冠”，表皮红烂，流涎极臭，剧痛而妨碍饮食。 4． 舌的动态 舌体活动灵便，伸缩自如，为正常舌态，提示气血充盛，经脉通调、脏腑健旺。常见的病理舌态有舌体痿软、强硬、震颤、歪斜、吐弄和短缩等异常变化。 （1）痿软 【舌象特征】舌体软弱屈伸无力，不能随意伸缩回旋。 【临床意义】主阴虚或气血两虚。 （2）强硬 【舌象特征】 舌体失其柔和，卷伸不利，或板硬强直，不能转动，亦称“舌强”。 【临床意义】 多见于热入心包；或为高热伤津；或为风痰阻络。 （3）歪斜 【舌象特征】 伸舌时舌体偏向一侧，称为歪斜舌。 【临床意义】 多由肝风夹痰，或痰瘀阻滞经络而致。临床多见于中风或中风先兆。 （4）颤动 【舌象特征】 舌体不自主地颤动，动摇不宁者，称为舌颤动，亦称“舌战”。其轻者仅伸舌时颤动；重者不伸舌时亦抖颤难宁。 【临床意义】 舌颤动是动风的表现之一。舌淡白而颤动者，多见于气血两虚。舌绛紫而颤动，多见于热盛。舌红少苔而颤动，多见于阴虚。 （5）吐弄 【舌象特征】舌伸于口外，不即回缩者，称为吐舌；伸舌即回缩如蛇舐，或反复舐口唇四周，掉动不宁者，均称弄舌。 【临床意义】 吐舌和弄舌一般都属心脾有热。病情危急时见吐舌，多为心气已绝。弄舌多为热甚动风的先兆。弄舌也可见于先天愚型患儿。 （6）短缩 【舌象特征】 舌体卷缩、紧缩，不能伸长，严重者舌不抵齿。舌短缩常与舌萎软并见。 【临床意义】 多为病情危重的征象。 舌短缩，色淡或青紫而湿润，多属气血虚衰，或寒凝筋脉。 舌短缩，色红绛而干，多属热病伤津。舌短而胖大苔腻，多属风痰阻络。 5．舌下络脉 望舌下络脉主要观察其长度、形态、颜色、粗细、舌下小血络等变化。 舌下络脉细而短，色淡红，周围小络脉不明显，舌色和舌下粘膜色偏淡者，多属气血不足。 舌下络脉粗胀，或舌下络脉呈青紫、紫红、绛紫、紫黑色，或舌下细小络脉呈暗红色或紫色网状，或舌下络脉曲张如紫色珠子状大小不等的瘀血结节等改变，都是血瘀的征象。 （二）望舌苔 望舌苔要注意苔质和苔色两方面的变化。 1．苔质 苔质即舌苔的质地、形态。主要观察舌苔的厚薄、润燥、腻腐、剥落等方面的改变。 （1）薄、厚苔 【舌象特征】透过舌苔能隐隐见到舌体的苔称为薄苔，又称见底苔；不能透过舌苔见到舌体之苔则称厚苔，又称不见底苔。 【临床意义】薄苔提示胃有生发之气，或病邪轻浅；厚苔是由胃气挟湿浊邪气熏蒸所致，主邪盛入里，或内有痰湿、食积。 （2）润、燥苔 【舌象特征】 舌苔干湿适中，不滑不燥，称为润苔；舌面水分过多，伸舌欲滴，扪之湿而滑，称为滑苔。舌苔干燥，扪之无津，甚则舌苔干裂，称为燥苔；苔质颗粒粗糙，扪之糙手，称为糙苔。 【临床意义】舌苔润燥主要反映体内津液盈亏和输布情况。 （3）腻、腐苔 【舌象特征】 苔质颗粒细腻致密，融合成片，中间厚边周薄，紧贴于舌面，揩之不去，刮之不易脱落者，称为腻苔。 苔质颗粒较粗大而根底松浮，如豆腐渣堆铺舌面，边中皆厚，揩之可去，或成片脱落，舌底光滑者，称为腐苔。如苔上粘厚一层有如疮脓，则称脓腐苔。 舌上生糜点如饭粒，或满舌白糜形似凝乳，甚则蔓延至舌下或口腔其他部位，揩之可去，旋即复生，揩去之处舌面多光剥无苔，称之为霉苔，亦称为霉腐苔。 【临床意义】腻苔主湿浊、痰饮、食积。多由湿浊内蕴、阳气被遏所致。腐苔多为浊邪上泛，胃气渐衰之征，为湿浊壅盛，胃气匮乏所致。 （4）剥苔 【舌象特征】 舌苔全部退去，以致舌面光洁如镜，称为光剥苔；舌苔全部或部分剥落，剥落处舌面光滑无苔者，称为剥苔。 如舌苔大片剥落，边缘突起，界限清楚，剥落部位时时转移，称为地图舌。 【临床意义】剥苔一般主胃气匮乏，胃阴枯涸或气血两虚，亦是全身虚弱的一种征象。 2．苔色 苔色的变化主要有白苔、黄苔、灰黑苔三类，临床上可单独出现，也可相兼出现。 （1）白苔 【舌象特征】白苔有薄厚之分。舌上薄薄分布一层白色舌苔，透过舌苔可以看到舌体者，是薄白苔；苔色呈乳白色或粉白色，舌边尖稍薄，中根部较厚，舌体被舌苔遮盖而不被透出者，是白厚苔。如舌上布满白苔，有如白粉堆积，扪之不燥，称为“积粉苔”。 【临床意义】 主寒证。薄白苔亦为正常舌苔的表现之一。 （2）黄苔 【舌象特征】 黄苔有淡黄、深黄和焦黄苔之别。淡黄苔又称微黄苔，是在薄白苔上出现均匀的浅黄色，多由薄白苔转化而来；深黄苔又称正黄苔，苔色黄而略深厚；焦黄苔又称老黄苔，是正黄色中夹有灰褐色苔。 【临床意义】主热证。淡黄苔为热轻，深黄苔为热重，焦黄苔为热极。 （3）灰黑苔 【舌象特征】 灰苔与黑苔同类，灰苔即浅黑苔。灰黑苔多由白苔或黄苔转化而成，其中苔质润燥是鉴别灰黑苔寒热属性的重要指征。 【临床意义】 多见于热极伤阴；阳虚阴盛或肾阴亏损，痰湿久郁等证。 （三）研究进展 1．舌象形成的机理 舌是由横纹肌组成的肌性器官，呈扁平而长形，附着于口腔底部、下颌骨、舌骨部位的组织。舌的游离部分称为舌体，是中医望舌的主要部分。 丝状乳头形如圆锥状乳白色的软刺，高约0.5～2.5mm，细长如丝，呈角化树状，是形成舌苔的基础。脱落细胞、食物残渣、细菌、粘液等填充其间隙，形成白色苔状物，既为舌苔。舌粘膜的丝状乳头是构成舌苔的主体。由于丝状乳头表面有一层乳白色角化膜，所以肉眼所见正常的舌苔呈薄白苔。病理性厚苔则是由丝状乳头未脱落的角化层及丝状乳头之间充填的食物碎屑、唾液、细菌、白细胞等形成。 蕈状乳头上部圆钝如球，根部细小形成蕈状。蕈状乳头主要分布于舌尖和舌边，其余散布于丝状乳头之间，乳头表面的上皮细胞透明，透过上皮隐约可见乳头内的毛细血管，肉眼所见如一个小红点。蕈状乳头的形态、色泽改变，是影响舌质变化的主要因素之一。 （1） 各种舌色形成的主要机理 ① 淡红舌形成的主要因素 · 蕈状乳头血管呈树枝状，乳头内微血管开放数目正常，粗细均匀，张力良好。 ·乳头的毛细血管血液充盈，舌微循环正常。 ·血循环中的红血球数量与血红蛋白的含量以及血氧饱和度正常。 ·蕈状乳头粘膜上皮透明度高。 ·蕈状乳头与丝状乳头分布面积之比为3：7。 ② 淡白舌形成的主要因素 · 贫血与血浆蛋白低下，血液粘度与血浆渗透压下降，血液稀释，舌色变淡。 · 舌微血管收缩，如蕈状乳头内的微血管襻，动、静脉臂口径纤细，部份毛细血管襻收缩或关闭，微血管丛中的管襻数目减少或固有层毛细血管数目减少，管径变细都导致微血管充盈不足，舌血流量减少。 · 舌体营养不良，舌肌萎弱，即舌瘦薄、色淡。（气血虚） · 粘膜组织水肿，微血管周围渗出明显，棘细胞空化肿大，粘膜上皮增厚，影响了乳头粘膜的透明度，使舌色变淡，舌体胖大。（阳虚水湿） ③ 红绛舌（包括点刺舌、瘦红舌）形成的主要因素 · 舌的炎症使固有层的血管充血扩张，舌血流量增加；微循环观察发现，微血管丛中的管襻数目增多，管襻动、静脉臂口径粗大，异形微血管丛较多，流速增快，血色鲜红，舌体红肿，如舌色深红又称绛舌。 · 形成点刺舌的因素：血浆比粘度和纤维蛋白含量增高，血浆粘度上升，丝状乳头萎缩，蕈状乳头增大，形成红点，高出舌面的为芒刺。 · 瘦红舌形成因素：舌粘膜及小唾液腺萎缩变性，或舌微血管炎症，直接影响乳头粘膜的营养供给，使组织细胞发生变性、萎缩、坏死等病理变化而致舌粘膜变薄变干，粘膜下血管易于显露，故舌红而干瘦。 ④ 青紫舌（包括瘀斑舌）形成主要因素 · 舌静脉郁血，血流减慢，血中氧合血红蛋白减少，还原血红蛋白增多，使血色紫暗而见舌色青紫。 · 蕈状乳头微循环表现为异型微血管丛、瘀血微血管丛、扩张微血管丛增多，毛细血管变性，少量红血球渗漏，沉积于组织中形成瘀斑。 · 血细胞聚集，血球压积高，流速缓慢，全血粘度增高，血液呈浓、粘、聚状态，微循环呈严重的瘀滞现象。 ·血小板聚集性增高。（瘀血证） （2） 各种舌苔形成的机理 ① 薄白苔的形成主要与下列因素有关： · 舌粘膜上皮生长与分化周期正常。 · 桥粒结构对舌上皮细胞脱落的影响正常。 · 膜被颗粒内含物对上皮细胞的粘合作用正常。 · 口腔内的PH值在中性范围。 ② 厚腻苔形成主要原因： · 舌面丝状乳头增加，各乳头的角化树呈柱状镶嵌，不易脱落，代谢产物、粘液、食物颗粒、细菌、霉菌、渗出的细胞等使舌苔呈油腻状紧贴于舌面为腻苔。 ③ 黄腻苔形成主要原因： ·舌面大量微生物繁殖，某些产色微生物形成着色作用，使舌苔变黄。 · 舌的局灶性炎性渗出，大量中性多核白细胞沉着于舌苔表面，胃液、胆汁等返流，亦可使舌苔变黄。 ④ 灰黑苔形成主要原因： · 舌苔增厚，霉菌大量生长。 ⑤ 剥苔形成的主要原因： · 剥苔是由部分丝状乳头萎缩变性，使舌质显露，大多为营养不良，缺乏Ｂ族维生素，铁剂等，亦与过敏体质、精神因素、肠胃功能失调而引起粘膜新陈代谢紊乱等因素有关。 · 镜面舌主要由血浆蛋白低下，各种维生素严重缺乏，钾、钠、氯等电解质紊乱而引起的舌粘膜上皮细胞氧化代谢障碍，细胞大量坏死脱落所致。舌印片检查脱落细胞量显著增多，有不同程度的坏死现象，并可见到深层的棘细胞，最后导致舌粘膜上皮除基底细胞外全部剥光，蕈状乳头和丝状乳头完全萎缩消失，粘膜变干，舌面光滑如镜面。 2．舌象的相关因素研究 (1) 舌质与营养缺乏 国外学者研究较多，有文献相继报道了缺乏B族维生素，如烟草酸、核黄素等可引起舌粘膜萎缩，到晚期可形成光滑镜面舌。 (2) 舌质与激素 激素是维持人体内外平衡的重要物质，它对舌质的影响较大。临床上见到内分泌系统障碍患者常伴有舌象的变化，如患甲状腺功能亢进的患者，常出现红舌或绛舌，苔少甚至光滑无苔如镜面。晚近关于舌苔与女性激素的关系受到多数学者重视。有报道女性月经来潮前1-2天舌粘膜可见色泽增加，这可能与女性激素反应有关。 (3)舌质与微循环 舌质色泽与舌血管的解剖生理状态有极为密切的关系。舌血管特别是舌毛细血管之解剖学分部具有特殊性。在微循环中，血液流变性的异常，血液粘稠度降低亦是影响舌质染色的因素。内毒素、病毒、病毒活疫苗、酵母多糖亦可造成微循环致敏，微血栓形成、出血、水肿等。用体表微循环检查血瘀证患者的微循环异常率达93%。 (4) 舌质与血液流变 通过血液流变学指标进行舌象研究的一些资料显示，舌浅表血流量以淡红舌最大，暗红舌次之，淡暗舌最小。暗红舌的血液循环优于青紫舌者而略于淡红舌者。暗红舌的各项血液循环指标亦异于正常。红绛舌是舌组织的毛细血管极度充血的表现，可能与血液高凝状态有关。淡白舌患者血液中的红细胞等有形成分以及血浆蛋白均降低，使血液稀释，颜色变淡，血液黏度下降，血浆渗透压降低，致使舌质呈现淡白，舌体浮胖而娇嫩。 (5)舌质与微量元素 有人对血瘀证的青紫舌进行了微量元素的检测，发现血清铜、铁、锰含量增高，尤以血清铜升高明显，血清锌含量降低，提示锌降铜升与同舌下脉所示瘀血的病理变化存在内在联系。 (6)舌苔与酶 研究发现，正常人舌上皮细胞有较旺盛的氧化和合成代谢，尤其以戊糖旁路活跃、酶解和溶解活性较强为显著特点。各种病理舌在细胞化学变化上各有其显著的特点：病理白薄苔乳酸脱氢酶(LDH)、苹果酸脱氢酶(MDH)、核糖核酸(RNA)、巯基(-SH)等各项指标低于正常，白厚苔的特点是葡萄糖G-6-磷酸脱氢酶(G-6-PDH)、MDH、醋酸萘酯酶(ANAE)活性增强，RNA和-SH含量增高而酸性磷酸酶(ACP)活性相对下降：薄黄苔以LDH、MDH、G-6-PDH、RNA、-SH及ACP均高于正常为特点，黄厚苔表现为LDH、G-6-PDH、MDH、ANAE、RNA、-SH显著增高而ACP无明显变化；花剥与光剥的共同的特点是MDH、G-6-PDH、ANAE活性减弱、RNA、-SH含量降低而LDH、ACP活性出现病理性亢进，其中光剥苔变化更为明显。细胞化学性质的变化可能是不同病理舌苔形成的主要原因，酶的活性与舌乳头的生长有关。 3．临床观察与研究 运用荧光显微镜对舌苔进行观察发现，阴虚证具有薄黄苔者见红色荧光，阴虚证具有薄白苔者和阳虚证具有白润苔者均可见白色荧光，而阴虚证舌光无苔和阳虚证见薄白苔者，均无荧光发生。虚证病人舌苔(无论白苔或黄苔)的锌值均明显低于正常人和湿热内蕴证，而锰含量则较正常人高。经对诊断血瘀证的400例患者的舌象主要客观指标进行观察，发现舌色紫暗、舌体出现瘀斑、条纹线、隆起物、舌下静脉增宽、B超提示舌内静脉宽度、舌组织透声度、舌间微循环和舌阻抗波形均有改变，各项指标与非瘀证组、健康对照组比较差异有显著性。 有人认为不同的舌象能反映心脏疾病不同的证和心功能不全的程度。该资料红舌组病人除表现为虚热症状外，心功能PEP(射血前期时间)/LVET(左室射血时间)比值稍增大，SV(每次心搏量)、CO(每分搏出量)、CI(心脏指数)也低下，但程度有所不同。紫舌PEP/LVET值增大较明显，SV、CO、CI值也较显著低下，淡白舌PEP/LVET值增大，而SV、C0、CI值呈显著降低，淡白舌气阳虚甚者，则上述情况更为显著。说明淡白舌可以代表心气(阳)虚和心功能低下的程度。 有人研究88例老年慢性房颤病人的舌象，发现其中以偏紫舌最多，淡白舌次之，并多见瘀斑、胖舌；舌苔增厚增腻者，往往并发他症。淡红色的心脏功能较好，患者的病理改变一般尚不严重。紫暗舌，心功能和血管指标的变化均较明显。 有人通过对102例四种常见的胃粘膜病变患者进行舌诊及舌苔印片检查，发现胃溃疡或十二指肠球部溃疡患者多见紫暗舌(75%)和黄苔(87.5%)。萎缩性胃炎则以淡白舌为多见(62.5%)，且舌苔多为白苔。提示前者多有瘀血及里热存在，而后者则以中焦虚寒为主要病机。有人应用尿素酶试验、革兰氏涂色、细菌培养三种方法观察表明，胃病黄苔患者胃粘膜幽门螺旋杆菌阳性率达81.9%，白苔仅为18.1%，两者差异有极显著性(P<0.001)。因此，黄苔可间接提示胃内幽门螺旋杆菌感染情况，有较大的实用价值。有人发现舌下静脉的迂曲扩张、侧支形成、管径增宽、血流速度减慢、微循环瘀滞等变化与门脉系统的血糠、压力增高有明显的相关性因果关系，故而是诊断门脉高压的简单有效方法。恶性肿瘤组以舌质青紫为特点、与正常组比较有高度显著差异。 舌象客观化识别的研究 （1） 早期的舌诊客观化识别方法 早期的舌诊客观化检测和识别方法是以舌色为突破口和主要研究内容的。80年代以来，国内主要的舌色研究方法有以下几种： ① 荧光法：用固定波长的紫外线照射舌面，激发产生荧光，根据被激发荧光波长的不同来辨别舌色。80年代初期,上海第一医学院与上海医疗器械研究所依此原理研制了舌色仪，并作了大量的临床研究，发现荧光峰值的波长按青紫舌、红绛舌、淡红舌和淡白舌依次递增，研究报道显示具有较高的符合率。 ② 光电转换法：通过光电信号的转换，将红、绿、蓝等颜色转换为电压信号，以电压值来反映色调、亮度、饱和度的信息。中科院生物物理研究所的物理舌诊仪、北京中医学院的舌色客观测定仪等均采用了此法。研究显示，淡白舌、淡红舌、红舌等不同舌色之间红、橙黄、绿、蓝、紫等各种光分量值均有显著差异。 ③ 光谱光度法：应用色度学原理，并按照国际照明委员会(CIE)规定标准，采用CIE推荐的颜色三刺激值X、Y、Z和L*、a*、b*色度坐标系，通过仪器对舌面的反射光谱特性进行直接测量，模拟人眼的标准观察条件来检测人体的舌体舌苔的颜色,这一表色方法和人眼的观察结果基本相一致。 ④ 舌诊比色板：80年代初，有单位按照国际色谱的色位，由专业人员制成“舌诊简易色谱”，用于舌色的观察。肿瘤专业委员会中医诊断协作组制定了统一的舌诊比色板，该板颜色分为淡白、淡红、红、绛、红紫、淡青紫、青紫和紫黑。 ⑤ 图象摄象识别法：天津中医学院中医工程研究所研制的舌象摄影仪，用于临床舌象的拍摄记录。该仪器采用近距离摄影方法，拍摄舌象照片颜色真实，立体感强，有利于舌象的识别比较和保存。 在早期的舌色检测方法中，主要可以概括归纳为两类：测定法和比较法。测定法是以直接或间接测定（计算）某种或几种光谱光度，以此来判断舌色的客观定性和定量的方法，荧光法、光电转换法、光谱光度法等均属于此法。此法的优点在于是从颜色的物理特性来判断舌色，所以具有精确的色度学量化指标。相对而言，比较法就不如测定法精确，比较法是以统一的颜色标准或舌色标准进行识别或将舌象摄录下来再进行比较和识别，舌诊比色板、图象摄象识别法等均属于此法。比较两种方法可以发现：测定法具有定量指标精确的优点，但仪器、操作等较为复杂；比较法具有操作简捷、实用性强的优点，但有量化指标不精确，主观性强的不足。比较法虽然不是从严格的物理学意义上识别舌象的色彩图谱，但由于舌色表现是在一定范围内的色谱变化，所以在使用统一比色标准的情况下，比较法仍然不失为一种比较客观、实用的检测方法。应该指出的是，早期的舌色检测方法由于识别技术原因，不能将舌体和舌苔两方面颜色严格区分，多数检测方法则以舌尖、舌边代表舌体，舌中代表舌苔来表示。另一方面，由于每一种舌色的色谱实际上是一个色谱范围，没有严格的界限，所以必须依赖人的主观识别，这在以后的计算机舌色识别中也存在着同样的问题。在各种早期舌色识别方法中，由于方法、仪器、条件、标准等的不同，也造成了舌色识别的差异，此时医生个人的主观视觉因素和经验因素发挥了很大的作用。所以，早期的舌色检测方法实际上还是一种具有相当主观依赖性的客观化识别方法。 （2） 其他方法 除了舌色以外，舌诊的其他方面的客观化检测识别方法近年来也有所报道。主要有以下几方面： ① 舌体（形）测算仪：河北医学科学院等单位研制了智能化舌体测算仪，测量舌体前中1/3处宽度和厚度，并且用舌体指数S来判断舌体的大小，即S=(K+H)/Mt，其中K为舌宽度，H为舌厚度，Mt为体表面积，总结出舌体指数≥正常值上界10%为胖大舌，≤正常值下界10%为瘦小舌。 ② 舌津液测定仪：天津中医学院中医工程研究所研制的舌津液测定仪，根据不平衡电桥原理设计而成，用插楔式镀金梳形电极板做传感器，用于临床舌面津液的测定，为临床舌象的干湿润燥提供了客观检测指标。 ③ 舌表浅血流量测定仪：中日友好医院临床医学研究所运用温差电动势原理研制了舌表浅血流量测定仪，并利用该仪器对儿童肾炎舌表浅血流量及动物内脏表浅血流量观察。据报道此仪器性能灵敏稳定，可以从宏观上定量反映舌的微循环状态。 （3） 计算机舌象识别技术的发展 在舌色比色仪的研究应用过程中，有人就提出比色过程中仍掺有人的主观因素，所以“期待一部电脑眼辨颜色色觉系统的出现”，真正使舌色研究步入科学化、客观化。而且，在早期的舌象识别方法研究过程中，计算机作为一种先进的计算工具已经开始被应用于数据和信号的处理工作。以计算机技术为主要手段对舌象诊断进行客观化研究，是近年来随着计算机技术发展起来的一种新兴的舌诊客观化研究方法。 ① 计算机和图象分析技术在舌诊研究中的探讨性应用 80年代后期，已有人开始探讨利用计算机图象识别技术进行舌诊客观化研究，并对舌象的彩色图片进行探讨性试验，结果发现图形、基色灰度级数据等的差异。真正意义上的舌诊计算机识别方法研究出现在近10年。 ② 以颜色识别为主的舌诊自动识别方法的研究与应用 目前国内外从事舌诊计算机自动识别的研究工作已经展开。在国内外的各项研究中,研究的主要内容以颜色为主,主要原因在于：颜色是舌诊中最为重要信息,而且舌色苔色在相对于舌象的其他信息如质地、纹理、动态等在技术上和方法上可操作性更强，更容易进行客观化和量化识别。所以，舌色和苔色的研究必然的成为舌诊计算机客观化识别的主要内容和突破口，在实际研究与应用中也确实得到了良好的效果。 ③ 计算机舌诊识别方法的现状与展望 计算机技术的发展是舌诊客观化自动识别的主要依托，早期的计算机舌诊系统以IBM286机型为主，而且无论是在硬件上还是在技术方法上都无法满足研究要求。近10年来，中医和计算机专业的人员对舌诊的客观化识别研究投入了大量的精力，也取得了一些研究成果，尤其是近年来计算机专业人员的参与，使舌诊客观化识别技术在方法上有了很大的进展。近年来，计算机技术取得了突飞猛进的发展，相应学科的产生和发展也为舌诊客观化识别提供了更加完善的技术支持。计算机技术的应用与普及，使得以计算机为媒介的舌诊识别方法具有良好的应用前景，相信将其应用于临床检测的时日不会久远。随着计算机网络技术的发展，目前在互联网上已经有舌诊信息的应用，远程诊断必将成为舌诊计算机识别的另一个重要应用领域。在中医理论指导下和临床实践的参与下，利用计算机视觉计算技术为舌象作进一步的定性、定量分析，建立舌诊的客观统一识别标准，从而提高舌诊的检测技术水平和临床应用价值。这不仅为临床舌象诊断提供客观标准，也为中医诊疗技术与互联网技术、远程诊疗技术结合提供方法上和技术上的支持，为舌诊客观化研究和建立中医远程诊疗系统发挥重要作用。中医学、计算机等多学科人员与技术结合，应用于舌诊客观化研究，必定为中医客观化、现代化研究提供新的思路与方法，成为中医现代化研究的趋势之一。 第四节 望排出物 望排出物是指观察病人的排泄物和分泌物和某些排出体外的病理产物的色质量的变化来诊察病情的方法。 （一）望唾涎涕 唾是从口腔吐出的稠滞泡沫状的粘液，涎是从口腔流出的清稀粘液，涕是鼻腔分泌的粘液。 1．望唾 唾为胃之液。胃寒、肾虚者多唾。胃有实邪停滞者亦多唾。 2．望涎 涎为脾之液。口流清涎者，属脾冷。口中涎多，见于脾胃虚寒。口中涎粘，多为脾胃湿热。 3．望涕 涕为肺液。鼻塞流清涕是外感风寒；鼻流浊涕是外感风热；鼻流稠涕似脓，腥臭难闻，或流黄水，长湿不干，称“鼻渊”，是湿热蕴阻所致 （二）望痰饮 痰是由肺和气道排出的粘液，其浊而稠的为痰，清而稀的为饮，都属有形之痰。 痰黄粘稠，坚而成块者，多属热痰。 痰白而清稀，或有灰黑点者，属寒痰。 痰清稀而多泡沫者，属风痰。 痰白滑而量多，易咯出者，属湿痰。 痰少而粘，难于咯出者，属燥痰。 痰中带血，色鲜红者，为热伤肺络。 咯吐脓血腥臭痰，或脓痰如米粥者，属肺痈。 （三）望呕吐物 呕吐是胃气上逆所致。 呕吐物清稀无酸臭，多属寒呕。 呕吐物秽浊有酸臭味，多属热呕。 呕吐物酸腐夹杂不消化食物，多属伤食。 呕吐清水痰涎，胃有振水声，口干不饮者，为痰饮。 呕吐黄绿苦水，多属肝胆湿热或郁热。 呕吐鲜血或紫暗有块，挟有食物残渣者，多属胃有积热，或肝火犯胃，或胃腑血瘀。 （四）望二便 1．望大便 大便干结，面红身热者，多属实热伤津 。 大便干结如羊屎，排出困难，为肠道津亏。 大便清稀，完谷不化，或如鸭溏者，属寒湿困脾，或脾胃气虚，大肠传导失职。 大便色黄如糜，有恶臭者，属湿热泄泻。 便下稀粪如水，或兼恶风，发热者，是风泻。 便红如桃酱，排便不畅，舌苔黄腻者，是胃肠蕴热，迫血下行。 大便如脓涕，色白或红，兼见腹痛肛灼，里急后重者，为湿热痢疾。大便白多赤少者，偏湿，病在气分；血多色赤者，偏热，病在血分；若红白夹杂，是气血两伤。 大便色黑如柏油样，兼面色不华，或脘腹隐痛者，为胃络出血。 2．望小便 小便清长量多，伴形寒肢泠，多属寒证。 小便短黄量少，尿时灼热疼痛，多属热证。 尿血，血色鲜红，尿道热涩疼痛，是热蓄膀胱，损伤血络之血淋。 尿有砂石，尿赤涩痛，时时中断，为砂淋，多属湿热内蕴，煎熬尿中杂质结为砂石所致。 尿浑浊如米泔水或滑腻如脂膏，为尿浊、膏淋。多因脾肾亏虚，清浊不分，或湿热下注，气化不利，不能制约脂液所致。 （五）望经带 1.望月经 （1）经量异常 月经量多，多因血热、冲任受损；或气虚不能摄血或瘀血、异物内阻等所致。 若不在行经期间，忽然阴道大量出血，或持续淋漓不断出血者，称为崩漏。因热伤冲任，迫血妄行；或脾肾气虚，冲任不固，不能约制经血，或瘀阻冲任，血不归经所致。 月经量少，多因血虚，血海亏虚，或寒凝、血瘀、痰湿阻滞所致。 若在行经年龄，停经超过三个月，而又未受孕，不在哺乳期，称为闭经。多因气虚血少，血海空虚，或血瘀不通，或血寒凝滞等所致。 （2）经色、经质异常 红色淡红质稀，多为血少不荣，属虚证。 经色淡红质稠，属血热内炽，为实证。 经色紫暗有块，乃寒凝血滞；暗红有块，则为血瘀。 2．望带下 白带：带下色白量多，淋漓不绝，清稀如涕。多属脾肾阳虚，寒湿下注所致。 黄带：带下色黄，粘稠臭秽。多属湿热下注，常伴外阴瘙痒等症。 赤白带：白带中混有血液，赤白混杂。多属肝经郁热，或因湿热下注而成。
