目录 |
管理型医疗保险是一种预付费的医疗保障模式，与传统的费用报销、直接支付补贴或指定专人服务的医疗保障模式相区别。管理型医疗保险向人们提供更为开放和灵活的医疗保障服务，同时致力于通过健康敦育、健康监测、健康管理来预防疾病，减少疾病的发生，进而减少医药费用支出。所以，它包含了两重理念：首先，它要通过事先筹资以维持组织的存在，在医生、患者和第三方支付之间形成相对稳定的合作关系；其次，合作不是一成不变的，而是在定期的重新选择中延续下去，从而激励整个组织采用多样化的手段来控制服务成本、提高服务质量。[1]
管理型医疗保险在运作中的特点，也成为它的优势所在。
(1)管理型医疗保险充分地介入了保健和医疗服务的过程。传统的报销审核，是一种事后监督，保方不掌握全面信息容易被蒙蔽，而且就已经发生的费用也容易引起与医、患方的矛盾。与报销型的医疗保险相比，管理型医疗保险是在事前、事中就确定支付范围和支付水平，整个服务过程都处于保方的管理和控制中。保方激励医患双方采取合理的行为，能够从源头控制医疗成本，取得显著降低医疗费用的效果。与支付型的医疗保险相比，管理型医疗保险更能在病种上承担广泛的医疗保障作崩。
(2)管理型医疗保险提供的是开放而灵活的服务。传统的提供服务的保障方式下，被保障的医患双方是固定不变的服务关系，不利于市场经济条件下被保障人群的自由流动。而且供需关系一旦封闭，就容易造成供方的激励不足和效率低下，进一步引起医疗资源的争夺和不公平分配。管理型医疗保险在筹资环节或服务环节赋予被保障方选择的权利，对保方或供方形成优化服务的压力。
因此，管理型医疗保险与传统的保障模式相比，需要更为专业的人员在医疗服务的供需之间承担往来资金和信息沟通的桥梁。管理型医疗保险的优势，要通过理解这一理念并具备相关知识和技能的专业人员来实现。
1.政府医疗保障的职责缺位
政府委托社会保障部门作为管理式医疗组织者全面介入到社会医疗保险各个方面，其政府未明晰政府和市场的功能和界限，基本医疗以外属于市场范畴医疗保障需求，没有发挥市场机制该起的作用。
2.医疗保障立法不完善
《保险公司管理规定》第2章第5条规定，设立保险公司及保险公司分支机构必须经保监会批准；非经中国保监会批准，任何单位、个人不得在中华人民共和国境内经营或变相经营商业保险业务。同时，我国《保险法》第4章第105条明确规定：“保险公司的资金不得用于设立证券经营机构，不得用于设立保险业以外的企业。”因此保险公司投资建立医院还缺乏相应的立法保障。医疗保障立法滞后，没有相关的法律作为基础，立法层次较低，缺乏有效的法律责任制度，没有严格的惩罚措旌，强制性和权威性较低。
3.国内保险公司和医院尚未实现信息联网
目前，保险公司与医院的数据无法实时对接，不能及时掌控医院的治疗过程，也不能全面掌握在同样疾病的诊治中因为不同的治疗方法所产生的不同的费用情况。同时，现行的健康险业务大多以寿险业务系统进行管理，没有建立起独立的业务处理平台，不能有效实施专业化的风险管理和数据交换。意外险及短期健康险，在理赔环节还存在大量的手工操作，管理手段落后，风险隐患明显。
1.转变政府职能
政府可以委托地方各级社会保障部门组建非营利性的社会医疗保险公司作为管理式医疗组织者。这样政府可以介入但不等于政府包办代替，与此同时我国的公共医疗保险部分应该引入竞争机制。做到管规划、管准入、管标准、管监督，不再负责医院运行的管理。才能在平衡医、患、保三方利益上建立一种公平、合理的优胜劣汰良性竞争机制。
2.修改相关法律条文，清除管理型医疗保险发展的制度性障碍
建议卫生部、劳动保障部、财政部、中国保监会等相关部委共同协作，制定配套的政策措施，加快推进医疗保险法制建设，营造医疗保险法制环境。坚持不懈搞好普法，广泛普及医疗保险知识，深入宣传医保法制理念，提高全社会医疗保险法律意识；积极引导医保法律关系各方有序参与医疗保险法制建设，同时通过社会组织和新闻媒体等渠道组织群众、启发群众、群策群力，在法律法规、会计制度、医政管理等方面、统筹规划、协调解决。
3.建立数据信息平台
将诊疗信息类别化，保险公司与医院之间建立数据信息共享，是医保深化合作的重要一步。加强数据共享，集合各行业的医疗数据资源，构建我国疾病发生数据库和医疗费用数据库，为管理式医疗的细化提供数据支持。同时，保险公司和医院之间寻求更加深入的合作，为被保险人提供更加完善的个性化服务创造条件。
管理型医疗保险的产生与发展加速了由政府统一负责的包干医疗向政府指导、监督和保障，加入市场介入和患者自主选择的三方协同医疗体系转换的过程，这样不仅减轻了政府负担，还在一定程度的保证患者权益基础上让医疗市场具有竞争力。管理型医疗保险不仅是探寻三者互赢互利的制度路径，而且改善了公共卫生体系的运作模式，推动公共卫生事业向可持续的方向发。但在政府职能转变、扫清相关法律条文的阻碍、建立多层次的数据信息平台等方面还有待改进。