医疗保险监督(Supervision Of Medical Insurance)
目录 |
医疗保险监督是医疗保险管理的重要组成部分，也是医疗保险管理过程中不可缺少的环节。医疗保险监督是指享有监督权的监督主体，通过法定的方式，依据法定的程序对医疗保险系统中各方的行为进行监督和控制的综合管理过程。具体说，是国家政府有关部门及医疗保险监管机构依法对国家、单位和个人缴纳的医疗保险费及医疗保险基金，医疗服务供方和需方行为、参保人及参保单位、医疗保险行政管理机构和经办机构及医疗保险工作人员等进行监督管理，以确保医疗保险市场的规范运行和保险人的正常经营，保护被保险人利益，促使医疗保险事业健康、有序发展的整个过程。
医疗保险监督的对象主要是：定点医院、定点药店、参保职工。其中，对定点医院医疗服务的监督最为关键。
医疗保险制度是一项全新的制度，在我国尚处于运行的起步阶段，本身存在许多问题，有待于进一步完善。在实施医疗保险的过程中，一些个人和单位从自身利益出发，采用不正确的态度和行为，如参保单位不按规定参保，参保人不按规定就医，定点医疗机构不按规定提供医疗服务，医疗保险机构不按规定运营等。为了保证医疗保险制度的顺利实施，有必要对医疗保险系统中各要素进行强有力的监督。具体而言，建立健全医疗保险监督的必要性，主要表现在以下四个方面：
(1)医疗保险运行机制的自我完善需要医疗保险监督机制。医疗保险制度是由法制系统、管理系统、实施系统和监督系统构成的一个整体。在这个整体中，监督机制独立于管理系统与实施系统之外，并根据法律的规定行使着自己的监督职能。医疗保险的具体规定是否能够得到有效的，规范化的实施，医疗保险机构的行为是否符合法律制度的规范，医疗保险实施系统是否处于正常运行状态，均需要通过监督机制来进行监督和督促。因此，对医疗保险运行机制而言，监督机制既是不可缺少的环节，同时也是对运行机制乃至整个医疗保险制度的自我完善。
(2)医疗保险运行中的非正常状态需要医疗保险监督机制纠察。一方面，医疗保险在运行中可能出现非正常状态，尤其是在传统公费医疗保障制度并未消失、新的制度又未完全确立的转型时期，更容易出现非正常状态。例如，一些地方不断出现随便调用医疗保险基金并导致部分基金流失的事件，就是医疗保险运行非正常的显著表现；一些企业不按规定缴纳医疗保险费，出现优亲厚友现象；政府部门擅自越权干预法定的医疗保险行为等。这种情况与医疗保险的基本原则是相背离的，也是与医疗保险追求公平而不是平均主义、是机会均等而不是待遇差别、是个人权利而不是少数人的施惠行动的目标相背离的；另一方面，上述非正常状态仅仅依靠医疗保险管理系统或实施系统又是很难纠正的，因为自我纠正既要受到当事者权威不足的局限，又特别需要有高度自觉的负责精神，而这两点却是管理系统与实施系统很难做到的。因此，只有在管理系统与实施系统之外，再建立起健全、权威的监督机制，才能真正纠正医疗保险运行中的非正常状态，并确保整个医疗保险制度的运行正常化、良性化。
(3)医疗保险运行中的潜伏危机需要监督机制预警。一般而言，医疗保险的发展和完善受到多种因素的制约，现阶段的正常并不能预示未来发展阶段就一定正常，这一点不难从许多工业化国家医疗保险制度的历史与现实对照中得出结论，因此，从宏观或长远的角度出发，医疗保险的运行需要有专业化的预警监督机制，这既是一些发达国家以往不重视这种机制的深刻教训，也是中国新型医疗保险制度发展的内在要求，它应当成为有中国特色社会保障制度发展进程中的一个重要的标志。
(4)社会成员的医疗保障权益需要医疗保险监督机制维护。医疗保险是法定保险，是社会成员享有的法定权益，但在各项医疗保险制度的具体实施中，却因各种因素的影响可能导致社会成员的权益受到损害，如一些用人单位虚报职工工资报表，少缴医疗保险费；再如医疗保险机构中可能存在官僚主义或不负责任，导致需要社会帮助的社会成员得不到医疗保险制度的帮助等。这些无疑都会使社会成员的合法权益受到损害。对此，就需要有权威的、健全的医疗保险监督机制，并通过其监督、纠察，使社会成员的合法权益得到维护。
由此可见，健全的医疗保险监督机制是保证我国医疗保险业正常运行的重要手段，也是中国特色医疗保险体系的重要构成部分。
建立医疗保险监督的目的是为了保障人们的基本医疗要求，同时控制医疗费用的不合理增长以及减少卫生资源的浪费，从保险监督的总目标来看，应该是促进保险事业健康持续快速发展，根本目标应该是追求社会福利的最大化。现阶段而言，构建完善的保险市场体系是保险监督重要的子目标，保护被保险人的合法权益是保险监督的首要目标。
原则上说，医疗保险监督主要是要达到监督参保人、参保单位，医疗机构、保险机构履行偿付承诺、实现公平和效率等目标、人们参加医疗保险的最主要的目的就在于，在发生疾病的时候能够得到经济上的保障，得到良好的治疗。如果参保人，参保单位没有按照国家规定及时或全部交纳医疗保险费，医疗保险机构也就无法提供很好的保障，这无疑就失去了医疗保险的本意。公平目标的要求是，保证医疗保险的需求方(被保险人或患者)、医疗服务的供给方(医院或其他医疗机构)和第三方(医疗保险机构)都能平等地参与医疗保险活动；效率目标的要求是，医疗服务的供给方和第三方能够对医疗保险需求方的要求给予快速、准确，及时的答复与满足。
医疗保险监督的主要对象有：
(1)对参保单位的监督。对参保单位监督的主要内容有：①防止选择性参保。防止参保单位只让年老、体弱、多病的职工参保，不让年轻、健康的职工参保。②防止少报工资总额。社会统筹医疗保险基金是以职工工资总额为基数进行收缴的，职工工资总额的多少直接决定医疗保险基金的稳定与安全，为此，必须对参保单位的工资总额进行审核和监督。③防止突击参保。防止有些单位在职工出现严重疾病时，突击参加医疗保险。
(2)对定点医疗机构的监督。对定点医疗机构监督的主要内容有：①不合理用药；②违规用药；③滥检查；④违规记账；⑤乱收费；⑥不坚持出入院标准；⑦医疗机构职工利用工作之便多开药；⑧虚报医疗保险费金额。
(3)参保人的监督。对参保人的监督主要内容有：①过度医疗消费和超前医疗消费。医疗保险机构要建立特殊检查审批制度，目的在于通过审批、监督，控制参保人不合理的医疗消费。②为他人开药和借证给他人就医。参保人为他人开药和借证给他人就医，让非医疗保险对象享受医疗保险待遇，这是一种不正当的行为，对其他参保人是一种侵权行为，应通过监督加以控制。
(4)对医疗保险机构的监督。对医疗保险机构监督的主要内容有：①执行医疗保险政策有无偏差；②医疗保险工作是否有计划、有步骤地进行；③单位参保率、职工参保率和资金到位率是否达到了预定目标；④对定点医疗机构医疗费用的偿付是否合理、准确、及时；⑤是否做到专款专用；⑥医疗保险基金的投资是否符合国家有关规定，是否具有安全性、流动性和收益性；⑦管理费用的提取和使用是否适当；⑧医疗保险基金的支出是否符合国家财经纪律和财务制度；⑨对用人单位、定点医疗机构、参保人的处罚是否公正、合理；⑩是否切实保障了参保人的基本医疗需求，是否将医疗资源浪费降到了最低限度，是否达到了基金“收支平衡，略有节余”的目的等。
医疗保险监督主要有四个功能：制约、参与、预防和反馈，其中，制约功能确定了监督的范围，参与功能提出了监督的过程，预防功能突出了监督的重点，反馈功能则为监督提供了依据：它们之间相互联系，相互配合，形成监督活动的功能体系：
(1)制约功能。医疗保险监督的制约功能，是指为了保证医疗保险的顺利实施，对医疗保险运行过程中的各要素、各环节、各阶段进行的检查活动。医疗保险系统的内外环境每时每刻都在发生变化，为了保证这种变化不会影响医疗保险的实施，就必须对医疗保险运行的全过程进行检查，以便随时随地纠正每项具体活动的偏差。
(2)参与功能。医疗保险监督的参与功能，是指为了保证医疗保险监督活动的有效性，使监督者能够参与每项具体的管理活动，并在参与中实施监督-监督活动要渗透到管理活动的每一个环节之中。对管理目标的实现，不仅要根据客观实际情况，检查、核实目标的先进性、科学性，而且还要审查计划的严密性、可行性；不仅要及时监视和发现实施过程中出现的偏差及其缺陷，还要督促有关部门和人员纠正偏差，克服缺陷，而这些都需要监督职能的积极参与。
(3)预防功能。医疗保险监督的预防功能，是指医疗保险监督活动除了要检查、发现并纠正医疗保险运行过程中出现的各种偏差之外，还要善于发现和寻找可能对医疗保险产生不利影响的现实因素和潜在因素，以预防、阻止各种错误和偏差的产生和出现，保证医疗保险的顺利实施+监督既要发现偏差，纠正偏差，还要防止出现偏差。由此可见，监督活动还能起到防患于未然的作用。
(4)反馈功能。监督也是一种反馈，而且是一种及时的反馈，医疗保险监督的首要工作是检查。通过审核检查，能及时发现管理中存在的各种问题和偏差-医疗保险各方面反馈的信息，可以为管理者和管理部门采取针对性措施。及时纠正偏差和不断改进工作提供迅速、可靠的依据。
在医疗保险监督运行过程中，应当遵循以下一些原则：
1．目的性原则
医疗保险监督，最根本的任务是保证医疗保险的顺利实施i为此，在实施医疗保险监督时，首先要考虑它是否和这一目标相一致，这就是医疗保险监督的目的性原则，也是医疗保险监督的首要原则。
监督的过程，实际上就是发现偏差、纠正偏差的过程。无论是发现偏差，还是纠正偏差，都不外有两类问题：一类是目标和计划正确，执行活动中偏离了计划的轨道，这时需对执行活动纠正偏差；另一类是目标和计划制定不符合客观实际，继续实施下去，会带来不良后果，这时需要对目标和计划作相应的修改、这两类问题的纠偏，就其实质而言，都是为’了最终目的的实现。
2．客观性原则
前面已经提到，监督是一种反馈，而且是一种及时的反馈-有效反馈要求准确、全面、及时、这就决定了医疗保险监督活动必须遵循客观性原则，首先，要求医疗保险监督主体从思想上、认识上注重客观事实；其次，医疗保险监督的标准必须是客观的；再次，在实施医疗保险监督检查的过程中，对所发生的问题要进行细致的调查和科学的分析，弄清楚产生问题的原因，为制定纠正偏差的措施及有效解决问题提供科学的依据；最后，在作出监督结论时，应本着实事求是的态度，作出真实、全面的评价。
3．异体监督原则
异体监督是指对行为主体的监督，是由行为主体之外的其他主体实施的，即监督者与被监督者是两个不同的行为主体。
异体监督原则是现代管理的基本要求-现代管理理论指出：有效的管理活动应陔具有相对的封闭性。即不仅要有科学的决策，而且还要有准确贯彻决策的执行活动，并且还要有对执行活动进行的强有力的监督。没有监督，就有可能出现一些不良后果。因此，现代管理客观上要求对管理运行过程进行异体监督：在医疗保险监督机构的建立和监督人员的配备上，也必须遵循异体监督的原则。
4．超前监督原则
医疗保险的监督具有预防功能、因此，在实施医疗保险监督的过程中，还应遵循超前监督这一原则。遵循超前监督的原则，需做好以下几个方面的工作：首先，在组织内公开监督制度、监督内容及监督标准，使组织内的全体成员及各级管理人员了解监督工作的性质和规定，增强他们参与监督的预防功能并提高监督活动的权威性；其次，对管理运行中所产生的重大失误，问题及有关纠正措施等进行通报，以引起全体管理人员和全体组织成员的高度警惕，并给大家留下深刻的印象，避免以后出现类似的差错；再次，监督主体要努力认识医疗保险运行的客观规律及有效监督的客观要求，提高自己的科学预见能力，在实施监督之前，预先想出有效的监督对策；最后，根据以往的监督活动所揭露出来的失误、问题等，针对医疗保险运行中的薄弱环节，指出可能出现的问题及潜在的危险，提出积极的建议和有效的解决措施，建立严格的管理制度，采取严密的管理防范措施，使其消除隐患，堵塞漏洞，达到防患于未然的目的。
5．经济性原则
医疗保险监督所支出的费用应小于医疗保险监督活动所带来的利益，这就是医疗保险监督的经济性原则、医疗保险监督的经济件原则要求：首先，监督支出的每一项费用必须是合理的、有效的。为此，规划和组织监督活动时，要从组织机构的大小，所要监督问题的重要程度、监督所能带来的利益等诸多方面进行考察，从而决定所投入的人、财、物的数量；其次，在监督过程中，监督人员应将注意力集中到对一些关键性问题的监督上。这样做，既能抓住所应监督的要害性问题，又能防止在枝节问题上花费过多的精力，并减少监督费用支出，从而取得较好的监督效益。
为了保证医疗保险制度的顺利实施，实现医疗保险的目的，必须建立健全一套有效的监督体系和机制，对医疗保险系统中各要素进行强有力的监督。
1．医疗保险监督体系
医疗保险监督体系应该是自我监督、医疗保险机构监督、社会监督和法律监督的统一体。
(1)自我监督。医疗保险各方，特别是定点医疗单位根据医疗保险的规定制定相应的规章制度自我约束。如规定医务人员不开大处方和“不合理处方”，不滥检查，坚持出入院标准，不损害病人利益等。作为参保人，不要将自己的医疗保险卡转借他人使用，防止“一人参保，全家搭车”的现象等，所以，医疗保险监督体系的首要部分应该是自我监督。
(2)医疗保险机构监督。在医疗保险机构内成立专门的监督职能部门，对医疗保险各方执行保险规定的情况进行定期和不定期的检查监督。为此，应对医疗保险各方制定一些管理方法，对其行为进行规范和制约。
(3)社会监督；医疗保险制度改革政策性强，涉及广大职工的切身利益，关系到国民经济发展和社会稳定，必须使广大职工和社会各方面都积极支持和参与这项改革，因此，利用社会一切可以利用的力量共同参与监督，是医疗保险顺利实施的重要保障。
(4)法律监督。政府作为公众利益的代言人，应当制定适当法律法规约束保险人的行为，以保证保险人具有充足的偿付能力，维护被保险人的利益。
2．医疗保险监督的机制
为了有效实现医疗保险目标，医疗保险监督工作应该提高效率，统筹规划、部门协调、整体推进，建立——套完善的监督机制+完善的医疗保险监督机制应该是以法律监督为基础，以医疗保险机构自我管理，自我监督为主，国家监督为辅的监督机制：为此，各级劳动与社会保障部门、财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理。
(1)劳动和社会保障行政部门负责审核社会医疗保险经办机构编报的基本医疗保险基金预算决算草案，加强对基本医疗保险基金筹集、管理和使用情况的监督检查。
(2)财政部门负责有关的财务会计制度的制定及监督检查，社会保障基金财政专户核算，审核汇总社会医疗保险经办机构编制的决预算和按时拨付社会医疗保险经办机构的事业经费。银行负责按照经财政部门审核同意的社会医疗保险经办机构用款计划及时划款，对存人银行的基本医疗保险基金按照不低于国家规定的利率计息。
(3)审计部门依法对职工基本医疗保险基金收入账户，支出账户和社会保障基金财政专户收支情况进行审计，行使审计监督的职责；市审计机关每年应对医疗保险基金的财务收支进行定期审计，审汁结果应向社会保险监督机构报告。
(4)各市社会保险机构应当建立健全医疗保险基金的财务制度和内部审计制度。市价格管理部门应加强对定点医疗机构和定点零售药店执行国家、省，市医疗服务和药品价格政策的监督。
(5)各省、市地区应设立由政府有关部门代表，用人单位代表，医疗机构代表，工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对参保、医疗服务和基本医疗保险基金的使用情况的社会监督。社会保险监督机构对医疗保险法律、法规、规章的执行情况和基金收支、使用、管理实行监督。任何单位和个人有权检举定点医疗机构、定点零售药店、参保人和市社会保险机构工作人员的违法，违规行为。
医疗保险的监督方式分为一般监督、专门监督、职能监督和社会监督。
一般监督是各级人民政府对所属的医疗保险管理机构的监督；专门监督是指政府设立专门的组织机构对辖区内的医疗保险工作进行具体监督；医疗保险的职能监督是指财政监督、审计监督和物价监督。财政监督是指国家通过财政部门，利用财政手段对医疗保险机构的资金运营活动所实行的一种广泛而深入的监督。主要监督医疗保险机构在征收保险费上有无不按规定随意征收的现象及问题，在医疗保险基金支出上有无违反财务纪律和财务制度的现象及问题等。审计监督是指各级审计机关和审计人员以国家的财经纪律、制度、政策、法令规定为标准，对医疗保险机构的财务收支及经济业务活动所进行的监督检查、约束控制的管理活动。物价监督是指物价部门对医疗价格进行监督；社会监督是指非官方的，非专门的，存在于医疗保险系统之外的监督。主要有：人民政协监督、社会团体监督、群众团体监督和社会舆论监督。
医疗保险方对违规定点医药机构的处理目前主要有追款、行政罚款、警告、通报、责令限期改正、中止医保结算关系、取消医保定点资格等处罚。另外，医疗保险方对医疗机构内严重违规的科室、医务人员可以提出中止医保结算、调岗、下岗等处理建议。
对违规个人的处理目前主要有退款、行政罚款、警告、责令限期改正等处罚。医疗保险监督机构对有诈骗医保基金犯罪嫌疑的，可依法移送司法机关处理。