认知障碍领域最近迎来的大消息或许正带来曙光——礼来宣布旗下在研药物donanemab在三期临床试验中可使早期阿尔茨海默症患者的临床衰退减缓35%，日常生活能力下降的速度减缓40%，显著减缓了早期阿尔茨海默症患者认知和功能的下降。
这不过是近来热闹非凡的神经退行性疾病领域迎来的又一进展——在国内，认知障碍的防控已经开始。认知障碍筛查已经开始在试点地区大规模落地，并在短时间内取得了令人瞩目的进展。动脉网通过了解发现，不仅是筛查，整个认知障碍的防控治体系建设正蓄势待发。
人类大脑这个由上千亿神经细胞组成的器官与人体的关联至今还未被完全参透，其复杂性由此可见一斑。这也导致了多数神经退行性大脑疾病直到今日都几乎没有什么有效的治疗手段。
阿尔茨海默症无疑是最为典型的例子之一。这种中枢神经退行性疾病仍未完全明确致病机理，从1998年开始，全世界先后有约100种阿尔茨海默症的药物投入测试，但只有屈指可数几种药物获批使用，且这些药品适应人群和症状高度受限，基本仅能对症处理，并不能逆转认知损害，缓解疾病，实际效果很不理想。
包括阿尔茨海默症在内，神经退行性疾病与年龄密切相关。众所周知，我国社会老龄化正在不断加速——从2012年到2021年，全国60周岁及以上老年人口已占总人口的比例快速从14.3%增加到18.9%。
这导致神经退行性疾病导致的潜在危害正在越来越明显。目前，我国65岁以上的阿尔茨海默症患病率为5.56%，约有1000万名阿尔茨海默症患者，位居世界首位，占全球阿尔茨海默症患者接近三分之一的比例！
由此导致的社会经济成本非常高昂。早在2015年，我国每位阿尔茨海默症患者的平均年度社会经济成本就已高达119269.36元。到2030年，我国阿尔茨海默症的社会年度总成本预计将超过3万亿元，到2050年则将达到11.77万亿元。
国内痴呆经济负担现状（图片来源：第四届华山认知与脑疾病国际论坛 贾建平专题分享）
冰冻三尺非一日之寒，阿尔茨海默症的发作是一个漫长的阶段。其患者通常会先经历主观认知下降（SCD）-轻度认知障碍（MCI）-阿尔茨海默（AD）三个阶段。从主观认知下降进展到阿尔茨海默症确诊，通常需要十多年时间。如果在早期采用有效的介入手段，则可以有效延缓病程进展。
然而，认知障碍之前在国内几乎没有任何防控。这导致85%以上的阿尔茨海默症患者初次就诊时就直接被确诊为中重度阿尔茨海默症，跳过了认知障碍阶段，无力回天。因此，早期筛查、诊断和干预对患者的预后尤为重要。
2019年发布的“健康中国2030”规划刚要要求“加强老年痴呆症等的有效干预”，这成为了我国认知障碍疾病的分水岭。2020年，国家卫健委据此发布了《探索老年痴呆防治特色服务工作方案》，着手采取有效措施预防和减缓老年痴呆的发生。其中，最为重要的是“两个80”的指标——即到2022年将公众对老年痴呆防治知识的知晓率提高到80%，并将社区（村）老年人认知功能筛查率提升到80%。
不过，由于新冠疫情的影响，这一工作进程有所延后。一直到2022年，国家卫健委等15部门联合印发《“十四五”健康老龄化规划》，计划制定《国家应对老年痴呆行动计划》，并建立老年痴呆早筛查、早诊断、早干预的综合防控机制。
至此，认知障碍筛查的试点工作迅速步入正轨。上海是其中较为突出的地区，2022年。上海市精神卫生中心已在上海16家社区卫生机构、松江区若干街道开展总人数近万人的老年人认知筛查，同时在浦东新区设立老年友好型社区示范点，总覆盖人群规模近两万人。
特霍芬科技参与了上海认知障碍筛查的试点工作，其创始人兼CEO杜毅杰向动脉网表示筛查工作正在明显加速：“今年我们明显感觉到认知障碍筛查和防治工作在很多地区都开始非常快速地推进。不仅是卫健委系统，民政系统也在积极推进认知障碍友好化社区的建设。认知障碍的筛查和干预在一些社区都开始快速落地。”
除了明面上的理由，认知障碍筛查还将是国家更大计划的前奏曲。通过筛查，我国认知障碍高风险人群的人群画像及规模将借此显现，并为后续包括医疗系统、医养结合在认知障碍上的投入制定后续政策提供依据，其重要性可想而知。
这其中，认知中心或将会成为未来发力的依托。大规模的认知中心建设正在浮出水面。
由于我国认知障碍的医疗资源极度缺乏，未来需要进行大规模的“补课式”的投入。这方面，胸痛中心和卒中中心的建设经验可供参考——在早先几年，胸痛中心和卒中中心在全国的普及极大地提高了基层对这两类疾病的诊疗能力。
2021年，在北京举办的“国家卫生健康委能力建设和继续教育中心认知障碍疾病专科能力建设项目启动会”提到，我国将力争在5年时间内建设超过2000家不同层级的认知中心，培养2500-5000位认知中心专业人才，以医院的神经内科为核心，连同精神科、康复科、老年科、心内科、内分泌科乃至儿科、妇产科等相关科室以及相应的专科医院，从而建立健全医院-社区-家庭-患者有效联动的多层级认知障碍预防干预体系。
“我们多年来一直跟县域医院打交道，胸痛中心和卒中中心的模式的确极大地提高了基层在这些专科上的应对能力。在建设卒中中心之前，基层医院完全没有办法处理卒中患者，顶多只能输液。经过多年来的建设，溶栓、取栓已经成为很多基层卒中中心的常规操作。” 妞诺科技创始人兼CEO戴珅懿表示。
“认知中心也应该主要在基层医院铺开，以和上级三级医院形成认知障碍的分级诊疗体系。这类患者的数量其实相当庞大，不可能所有患者都跑去区域中心城市的三甲医院，一定是一个分级诊疗的体系。由于可以从胸痛中心和卒中中心的建设中吸取经验，相信认知中心的建设进度会明显更快。”她补充道。
这无疑是一个庞大的系统性的认知障碍防控工程，一旦完成整个分级诊疗体系，将形成一个漏斗形的体系。通过这个体系，不同阶段的认知障碍风险人群将被筛出，并按照各自阶段的方法进行防控或治疗。
“筛查是把风险的人群筛出来，随后必须要让风险人群来到具备诊断诊疗能力的医院进行诊断，诊断之后才可以进行相应的药物和非药物的干预。但是预防是可以和筛查同步进行的。如果筛查只是给一个结果，没有后续，就变成制造焦虑了。这就是整个的路径，还是很清楚的。”杜毅杰向动脉网介绍。
比如，尚没有任何征兆的风险人群可以通过生活习惯改变明显降低发病的可能性。业界认为，通过改变生活方式，将每天睡眠时间控制到至少7小时，久坐时间控制到4小时以内，且增加运动量和强度至中高水平，可以降低41%的痴呆风险。
阿尔茨海默症的12种危险因素（图片来源：第四届华山认知与脑疾病国际论坛 郁金泰专题分享）
除了年龄，还有很多因素被认为都是认知障碍的高风险因素，包括缺乏体力活动、吸烟、过度饮酒、空气污染、头部损伤、社会交往过少、教育程度低、肥胖、高血压、糖尿病、抑郁症、听力损伤等。
在一项量化认知障碍风险因素的研究中，生活方式可以占到16.6%的风险因素，是最多的。其次则分别是既往病史（14%）、社会经济地位（13.5%）、身体指标（12.8%）、精神因素（9%）和居住环境（6.7%）。通过绘制危险因素，加以积极干预则可以预防47%以上的认知障碍。
戴珅懿向动脉网介绍，认知障碍筛查意义重大，越早筛查风险就会越低：“认知障碍筛查最大的意义就是帮助我们更早地发现风险，仅仅提早5年筛查出来，并通过认知行为改善，认知障碍最终转化为老年痴呆的可能性就会降低50%之多！”
基于此，这一领域或将具有广泛的市场空间。杜毅杰表示，基于不断增加的老年人数量和筛查费用进行简单估算，就可以发现每年认知筛查的市场规模至少在数十亿的市场规模，还不包括筛查撬动的后续市场。更为重要的是，由于政策的推动，政府、药企及保险都是非常明确的支付方，具有较高的确定性。
准确的筛查是解决认知障碍治疗的前提条件。认知障碍发展到神经退行性疾病后亚型众多。部分亚型也有药可用，但其适应症较窄，若用到非适应症亚型的认知障碍反而可能加重病情。
“比如，患者可能是一个亨特症，但被误用了帕金森症的药物，病情反而会快速进展。因此，用药是非常慎重的。”戴珅懿向动脉网介绍。
然而，目前的筛查技术还很难准确识别早期认知障碍，再加上临床症状往往混杂在一起，甚至症状也非典型，很容易导致误诊。这也是认知障碍筛查面临的一些难点所在。
大体上，认知障碍筛查目前主要有几种手段，首先是神经心理量表。其次是脑电技术，再次是核磁共振等影像技术，最后则是外周血、脑脊液等生物标志物。这些技术各有优劣，很难各自取代。
神经心理量表是临床普遍使用的认知障碍筛查的手段。但其存在几个难点。首先，量表包含了几百个问题，正常完成需要半个多小时，在筛查阶段几乎没有患者愿意填写。这也对流调人员提出了较高的要求，导致培训周期拉长。其次，量表对于受试者个人文化水平有所要求，若文化水平不足，难以理解问题则会使得量表的客观性受到挑战。
脑电技术应用多年，较为成熟，是一个较为客观的定量指标。同时，它的成本相对不高，所需测试时间仅几分钟，且操作简单，患者和临床的接受度都颇为不错。不过，脑电需要多次数据收集才能建构比较准确的识别模型，很难在第一次收集时就得到有效的风险判断。
近来备受关注的眼动检测也是一种新兴的筛查手段。不过，眼动作为一种中后期的检测技术，在早期认知障碍筛查上仍有待发展。
核磁共振等影像技术能够精确地反映脑结构的变化，但到目前为止，依靠影像仍然无法提前识别脑结构没有变化时的状况，但此时可能疾病已经有所进展。如何通过细微的结构变化来判断风险对于影像技术来说依然是一个正在探索的命题。此外，核磁共振的可及性较差，无论设备成本还是检查费用对于基层筛查来说都无法承受。
如脑脊液这样的生物标志物检测因为可以较早检测出脑功能的变化，近年来快速崛起。在临床实践中则对实施场所有所要求，且存在标本采集困难、价格昂贵等现实问题。此外，我国目前只有少数三甲医院和科研机构可以完成所有致病基因检查。
不难看出，想要单独靠某种手段来完成认知障碍筛查都是不现实的。它们无法取代，反而应该相互配合，取长补短，在不同的应用场景中来针对性地应用。
特霍芬科技创始人兼CEO杜毅杰认为，大规模的基层认知障碍筛查必须要解决几个主要的问题：准确度、效率及便捷性。数字疗法在其中已经体现出相应的赋能作用。
首先是准确度。如前所述，量表在筛查中容易受到各种因素的影响，筛查敏感度可能只有60%左右。通过数字技术与脑科学结合的游戏化筛查技术在真实世界的敏感度已经达到85%以上，配合度可以达到90%。
在效率方面，原本需要40分钟的筛查时间被大幅降低到几分钟以内，且简单的操作方式将对人工干预的要求降到最低，从而使效率获得极大的提升。只有在这种前提下，大规模筛查才是有可能的。
数字技术同样提升了筛查的便捷性。“按照国家卫健委的要求，筛查率需要达到80%。这意味着筛查人员不可能坐在医院里边等患者来医院进行筛查，他需要主动到城市社区乃至农村的田间地头进行筛查，筛查工具的便携性就变得非常重要了。如果基层工作人员还需要携带设备下去进行筛查，相比智能手机显然就要不方便得多。”杜毅杰表示。
“数字技术和脑科学技术的结合可以有效解决这三个问题，从而大大降低筛查的成本，不光是设备成本，也包括人力成本。通过技术赋能可以把以前一例筛查至少数百元的成本降低到几十元以内。这才能实现认知障碍筛查工作的大面积推行。”
“此外，数字化筛查可以在认知功能的筛查过程中对认知功能的各个维度进行评测，比如注意力、记忆力及执行能力。这样出来的评测结果就不是单纯的阴性或者阳性，而是有相应的维度评测，才可以对这个受损的维度进行针对性的干预。”杜毅杰补充道。
当然，数字技术在“漏斗形”的筛查体系中应该是在最开始发挥作用。通过数字疗法筛查出的风险人群则可以到医疗机构进行进一步的筛查。戴珅懿表示，在进入到医院阶段后，脑电可以发挥其简单便宜的优势在基层医院和体检中心作为进一步的筛查手段。
“脑电的优点是其敏感性很高，对于脑部变化趋势非常敏感，尤其在认知障碍这种疾病上有一点点变化都可以看到，但它最难的点还是在于要找到专病的特异性指标。通俗点说，脑电可以比较容易地发现认知障碍，但这种认知障碍到底是阿尔茨海默症还是帕金森症，仍然需要通过大量的数据去寻找特异性。”
“我们正在福建配合专家进行目前国内规模最大的认知障碍的脑电队列研究。我们在当地社区进行风险人群脑电检测，为时三年，每半年收集一次。我们相信，利用这个数据搭建模型的风险识别会比以前有大幅提升。”戴珅懿向动脉网介绍了脑电筛查的一些进展。
高质量大型衰老队列研究是认知障碍防诊治的关键（图片来源：第四届华山认知与脑疾病国际论坛 郁金泰专题分享）
“我们其实不能单单说某个项目可以解决所有的问题，而是可能需要变成一个分级的筛查体系。最前面有个大漏斗，一到两个手段就筛，然后到二级漏斗，再到三级漏斗，准确率和判断越来越精准。重要的是，你的成本一开始不能太高，出现哪一种高危因素后再做进一步的贵一点的检查。这种分级筛查体系才是有用的。”她补充道。
写在最后
认知障碍疾病进展缓慢，一直被视为难以攻克的堡垒。但所谓不积跬步无以至千里，伴随着大量数据的积累，近十年来，相关的研究层出不穷，不少研究已经有了突破性的进展。
随着我国开始推动认知障碍筛查，建立相应的防控治体系，这种政策性的推动将进一步推动这一领域的进展。动脉网认为，基于筛查的前置性，未来两三年，认知障碍筛查可能会呈现一个爆发态势，并将引领整个认知障碍防控体系的建设。我们也将对该领域保持密切关注。
