近期，脑中植入DBS（脑深部电极）作为“情绪开关”干预难治性抑郁症引起大众关注。
DBS干预难治性抑郁症调节了患者情绪，也振奋着神经调控产业。这意味着神经调控有望打开难治性精神类疾病这一蓝海市场的大门。
2018年后，神经调控领域实现井喷，涌现出多家美股上市公司。例如，2018年，Axonics凭借革新的骶神经刺激产品治疗尿失禁在纳斯达克IPO，2022年营收近20亿元。2021年，开创了难治性癫痫闭环刺激产品的Neuropace IPO；同年，采用神经调节治疗心衰的CVRx在纳斯达克上市。
这一领域创新活力还在迸发，全球范围内围绕神经调控发生了多起融资。其中全球神经调节领域的先锋Saluda Medical在今年5月获得超10亿元人民币的C+轮融资。国内神经电刺激企业诺尔康也完成IPO上市辅导验收。
神经调控领域全球融资事件
巨头也将目光也聚焦在神经调控。2023年9月，波士顿科学以8.5亿美元（约合人民币62亿元）收购了Relievant Medsystems，扩充神经调控治疗慢性疼痛产品组合。雅培正探索以DBS干预难治性抑郁症。美敦力则是推出闭环DBS和SCS产品。
密集变化之下，不难发现神经调控正处于产业变革之中。
四大巨头主导神经调控市场，疼痛市场增速最快
神经调控市场主要由SCS（脊髓电刺激）、DBS（脑深部电刺激）、VNS（迷走神经刺激）三大细分领域组成。全球市场份额中脊髓刺激器（SCS）占比最多，2018年占总市场将近55%；深部脑刺激器占16%，迷走神经刺激器占14%，其他类占比约15%。
神经调控产业图谱
神经调控赛道绕不开美敦力、雅培、波士顿科学、LivaNova四大巨头。在SCS（脊髓神经刺激）细分市场，美敦力、雅培、波士顿科学三分天下，各自占据了约三分之一的市场份额。在DBS（脑深部电刺激）市场，美敦力主导市场，拥有超过80%的市场份额，雅培和波士顿科学平分剩下的市场。VNS市场则由LivaNova占据超过80%的市场。
从美敦力、雅培、波士顿科学财报数据来看，神经调控市场呈现高速增长。根据美敦力2023年年报中披露的数据，2023财年神经调控营收16.93亿美元，同比增长2.4%，增长主要来自疼痛调控产品的驱动。雅培2023年Q2神经调控营收为4.23亿美元，同比增长13.2%，神经调控是除了糖尿病护理外，增长最快的医疗器械业务。波士顿科学2023Q2财报显示，神经调节业务2023上半年收入为2.44亿美元。
三大巨头如何布局神经调控市场
在产业变革之际，三大巨头如何布局神经调控产品？
波士顿科学通过收购扩充SCS产品组合。2023年波士顿科学以8.5亿美元收购了神经消融治疗椎间盘源性疼痛的企业Relievant Medsystems。
Relievant Medsystems的核心产品Intracept系统正是通过椎体神经消融治疗慢性椎体源性下腰痛，是目前FDA唯一批准的治疗慢性椎体源性下腰痛的方法。收购Relievant Medsystems帮助波科扩充了慢性疼痛解决方案，可以满足不同患者需求。
神络医疗创始人王守东表示：“对于慢性疼痛市场，神经调控、减压和射频消融通过不同方式缓解慢性疼痛。压迫造成的疼痛首先需要减压。例如有的患者患有腰椎间盘突出，手术后可以很大程度上减轻疼痛。射频消融治疗则是通过损毁神经治疗疼痛。SCS脉冲电流刺激脊髓神经，阻断疼痛信号经脊髓向大脑传递，缓解顽固性疼痛。三大方式都有一定的临床需求， SCS作为一种安全性高的“绿色疗法”越来越受到临床的重视。”
这笔收购虽然没有直接收购神经调控企业，但是却能增强波士顿科学在缓解慢性疼痛市场竞争力，形成了神经调控+间接减压系统（IDS）+射频消融（RFA）的产品组合，覆盖更多患者需求，也将带动神经调控渗透。
在DBS领域，波士顿科学则是推出了方向性电极，实现定向刺激，从而解决传统DBS环形电极缺陷。通过方向性电极的刺激方向调整，精准刺激目标神经核团，避免患者出现语言障碍、视觉障碍等不良反应。
美敦力的策略则是在神经调控领域推出闭环产品。2020年，美敦力推出了Percept PC DBS产品，是首个获FDA批准的具备“感知”脑深部神经活动能力的DBS产品。
2023年，美敦力又推出了首个闭环SCS产品Inceptiv。Inceptiv闭环刺激的亮点在于采用ECAP作为刺激的反馈信号，随时感知每个人独特的生物信号，并根据需要随时调整刺激。
雅培在神经调控领域则是探索未知的抑郁症。雅培应用DBS干预难治性抑郁症在2022年获得了FDA突破性设备认证。有证据表明，在调节情绪的大脑部分植入电极可以帮助减轻难治性抑郁症的症状。
DBS应用于干预难治性精神疾病成为主要探索领域。包括抑郁症、阿兹海默病、抽动症、成瘾、神经性厌食症和精神分裂领域都在开展相关实验。
探索者不止雅培，国内企业景昱医疗的DBS干预难治性抑郁症，在上海交通大学医学院附属瑞金医院开展临床研究，目前已经有23位患者完成植入，抑郁状况平均改善60%。
神经调控两大发展趋势：小型化、智能化
从三大巨头的布局方向不难看出，神经调控朝着适应症拓展和产品闭环化两大方向发展。
神经调控技术曾经仅限于中断与慢性疼痛和运动障碍有关的神经信号，现在正在扩展到新的领域。尿失禁、心衰、卒中康复、难治性抑郁症、强迫症都成为神经调控探索之地。
在技术变革上，神经调控领域显著的趋势是走向小型化和闭环刺激。
小型化缩小产品体积，减少耗电量，带来更好的患者植入体验。
闭环刺激是对开环刺激模式的变革。上一代神经刺激器（DBS、SCS、VNS）以开环刺激系统为主。开环刺激系统固定了刺激强度与刺激间隔，采用固定频率的方式发射电脉冲。
以SCS植入手术为例，术中，根据患者的感觉异常、疼痛缓解程度选择有效的刺激参数，确定后固定刺激参数。术后一段时间，需要通过远程控制改变刺激幅度，降低刺激过大或不足的可能性，但存在治疗效果减弱的风险。
而闭环刺激则是闭环刺激通过实时感知神经信号，调整电刺激强度和频率。全球范围内获批的代表性产品是NeuroPace公司开发的用于治疗难治性癫痫的反应性神经刺激器（RNS）和美敦力的可感知脑起搏器Percept™ PC。
NeuroPace的RNS刺激器而RNS System能够通过放置在患者致痫灶附近的电极片收集脑电信号，识别癫痫发作前患者特有的异常电模式，刺激器内设数套刺激参数,当探测到患者脑电出现异常时刺激器自动开启，再通过电极对皮层或目标脑区释放相应的刺激程序进行电刺激,抑制脑细胞形成过度同步化放电，从而达到抑制癫痫发作的目的。
同时，产品设计上将脉冲发生器由VNS和DBS植入的胸口位点移至脑部，减少皮肉创伤与手术并发症风险。RNS系统为不同患者提供个性化治疗，进行反馈式刺激，减少耗电量，也提供更好治疗效果。
美敦力的可感知脑起搏器Percept™ PC，具备16个可独立调节的刺激通道，6个感知通道，在对患者大脑实施电刺激治疗的同时，感知脑内与疾病症状相关的特定脑电信号，并加以智能算法分析，为医生的治疗策略提供客观依据，从而向患者提供个体化精准治疗。
神经调控实现真正的闭环难点在于对信号的判读。感知技术的实现难度曾被科学界誉为“在飞机轰鸣下听到耳语”。难点首先在于识别听到神经信号，进一步的难点是读懂神经信号。如果做不到准确的精准的信号判断，就会给予很多无效的刺激，达不到精准刺激。
神经调控如何实现更精准的信号判读和准确的刺激，脑机接口技术或许是答案。
从广义范围上看，NeuroPace的RNS系统已经形成了一个脑机接口，但是RNS系统采集的是粗略的场电位信号（LFPs）或皮层脑电信号（EcoG），也没有对信号进行解析。而新型高通量神经电极，旨在采集spikes信号（锋电位），即单个神经元层面释放出的高频脉冲电信号，这种信号可以被解析、编码，有望在解释疾病机理方面带来突破。
国内企业如何突破
虽然神经调控在全球范围内呈现高增长，但是在国内市场渗透率却一直较低。
以神经调控缓解顽固性疼痛为例。全球范围内超过15亿人口患有各种类型慢性疼痛，已经超越了心血管疾病，糖尿病以及癌症患者的总和，其中超过四分之一是最顽固的神经病理性疼痛，亟需更好治疗方案。
在中国，疼痛患者远超3亿人，且正以每年1000万至2000万的速度增长，慢性顽固性疼痛患者大约有5000万患者。SCS主要用于治疗顽固性疼痛，如治疗外周神经损伤性疼痛、糖尿病足神经痛、带状疱疹后遗神经痛、截肢后疼痛等疼痛性疾病。
患者基数虽大，但由于SCS高昂的费用，国内每年植入量相比全球每年10万例SCS植入量来看并不高。
费用是导致国内患者“忍痛”的主要原因。
神络医疗创始人王守东告诉动脉网：“国内植入SCS总花费大约在28万左右，国产产品费用在15-20万。在医保报销上，国内只有三四个省份支持SCS植入报销。对于大部分人来说，火柴盒大小的刺激器植入体内价格和一辆中型轿车相当。高昂的费用超过很多患者可负担范围。”
国内外市场的差距和传统植入式神经调控产品临床应用的诸多痛点，给国内企业切入的契机，多家企业获得融资。
在慢性疼痛领域，神络医疗希望推出可及性更高的SCS产品，自主研发SCS系统和外周神经电刺激（PNS）两大系统。SCS用于长期植入，治疗顽固性疼痛；PNS用于短期植入，是可缓解急慢性疼痛的临时性、短期外周神经神经调控系统，该物理治疗形式无药物副作用，填补了阿片类药物与昂贵手术神经调控之间的空白。
在闭环神经调控领域，佳量医疗旗下诺为医疗与浙江大学联合研发生产用于难治性癫痫反应性神经电刺激器Epilcure已在国内开展前瞻性、多中心、对照的中国注册临床试验正式启动，本次临床试验项目在全国8家顶级神经外科中心实施。
在新领域探索并不容易，即使是海外神经调控标杆初创企业Axonics和Neuropace在上市多年后仍处于亏损状态中。
Axonics研发了骶神经刺激器为患有膀胱过度活动症或大便失禁的患者提供长效且安全的临床治疗。
2019年，Axonics可采取无线调控、可充电的微型r-SNM系统获批，预计可使用寿命达到15年。2022年，Axonics的总净收入约为2.736亿美元，同比增长52%。
虽然增速和规模都比较亮眼，但Axonics仍处于持续亏损中，2022年净亏损为4710万美元，而2021年净亏损为3610万美元。多名分析师预计，Axonics预计2024年实现盈亏平衡。
全球闭环神经调控先锋Neuropace也同样处于亏损状态，Neuropace2023年上半年营收为3098万美元，同比增长43%，净亏损1949万美元。
即使具备突破性创新性的产品，也需要数年的时间实现盈亏平衡。在期待神经调控能够带来颠覆性创新的同时，也需要对产品商业化的长周期有足够的准备。
