中医学苑
xyzych1988
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今天又到了“入门·经典·临床”栏目。陈修园说：入门正则始终皆正，可见中医不可入错门。千百年来，中医的发展模式均离不开“读经典、做临床”的范式。欲想通往中医殿堂之门，欢迎来到“入门·经典·临床”栏目，精诚大医漫漫长路，有我们陪您一路同行。
今天给大家介绍的是武大夫《医聊斋》医话一则。希望对您的学习有所帮助。
关节疼痛：一千年前的方子还能用么？
导读：
诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。
桂枝芍药知母汤方
桂枝四两 芍药三两 甘草二两 麻黄二两 生姜五两 白术五两 知母四两防风四两 附子二枚（炮）
右九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。
《金匮要略·卷上·中风历节病脉证并治第五》
医聊斋 医道 278
冉孃，75岁，诸关节疼痛，屈伸不利，膝踝趾节尤甚，面浮目肿，身体滞重，腿脚肿胀。历数腔梗、高血压、糖尿病、失眠诸般病史。询之，怕冷、不易出汗，时作头眩，气短，偶有呕噁感，余予桂枝芍药知母汤合活络效灵丹。
服三剂，肿痛悉减，再三剂，谓身体关节轻松许多，肿胀消除，疼痛轻微。连日睡眠转好，血压平稳，血糖反复检测均在正常，其间吃过红糖粑粑，也没有测出血糖增高。
《金匮》论及本方主证，主证为“诸肢节疼痛,身体尪赢,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐者”。彭子益以荣卫闭涩，下焦阳少，肺胃热逆概括病机，尤其强调知母清降上逆气机，附子以补下焦之阳，白术补中土以资旋转而培荣卫升降之力，俨然圆运动之方论。焦树德自《金匮》引出“尪痹”病名，从桂枝芍药知母汤衍生补肾祛寒治尪汤，论治类风湿一类，在医学界影响颇著。
冉孃案并非类风湿，然证情合方用之取效，血糖祛正常，反问余，是不是放了降糖药？联想刘渡舟老用此方愈十年下颌关节痛，冯世纶用治下肢肿的脉管炎，黄煌用治股骨头缺血性坏死等，值得从理论及临证揣摩探讨。窃以为气机升降出入，圆运动之大格局，乃是经方立法的玄妙之门。
小中医与老先生
胡希恕讲桂枝芍药知母汤
桂枝芍药知母汤：桂枝四两，芍药三两，甘草二两，生姜五两，麻黄二两，白术五两，知母四两，防风四两，附子二枚（炮）
上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。
主治：关节疼痛；下肢关节肿痛。
《金匮要略》之“中风历节病脉证并治第五：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”。
[胡希恕讲解]
“诸肢节疼痛”，就是四肢的关节全都疼痛。
“身体尪(wāng)羸”就是畸形和瘦，身体不是那么匀称，它是有些地方畸形。 “脚肿如脱”，脚肿得很厉害，“如脱”，它疼得厉害，不光有水肿，也疼啊，“如脱”就是行动不方便。
“头眩短气”，这都是里有湿，有饮，有水肿。
胃有停水，人就头晕，所以我们在临床上常遇到了，这个人头晕，咱们有苓桂术甘汤，还得利尿。头晕，这个水往上去，常常有气上冲的毛病，由于气往上冲，水携气一起往上冲，所以寒水在上，也即在胃，再有冲气，影响头脑，就头晕、头眩或者头沉，这都是水在心上，这就在胃。那么同时有水，它也短气，它压迫横膈膜，呼吸困难，尤其往上冲的时候，最厉害，我们讲苓桂术甘汤，在《伤寒论》裡头，“气上冲心”。
“温温欲吐”，胃有水啊，它要吐的。 “温温欲吐”并未吐出来了，古人“温温”与“愠愠”通用。 “人不知面不愠”这是《论语》上的一句话，就是恼怒、烦恼，我们现在说这个噁心，令人烦恼，就是这个噁心，老要吐，可是不吐，所以它就叫“温温欲吐”。
那么我们根据上边讲的，这个方子治关节痛湿邪特别重，脚肿如脱，所以他有桂枝芍药汤主之。那麽这个方子治关节痛，尤其这个脚特别肿，挺好使，这个我常用。这里头饮也盛，水也盛，外边的水气也有，所以这个方子，脚气上冲这种情形，它有用的机会，主要是桂枝，它是治气上冲的。
我们看看这个方子，“桂枝四两，芍药三两，甘草二两，麻黄二两，生薑五两，白术五两，知母四两，附子二枚（炮）”。我们临床上遇到噁心得厉害，多加生姜，后世称其散寒，其实不是，它是祛水气、降逆，所以生姜有这个作用。这个方子仍然是桂枝汤化裁而来，去大枣，大枣有些壅满，这个地方它往上冲，甘药不要太多，所以把大枣去了。另外，合用麻黄、防风散外邪了，用桂枝这个方子，主要目的加上麻、防祛外邪。一方面祛外邪，一方面治气往上冲，不是光用麻黄剂，桂枝用量特别重，由于噁心得厉害，所加生姜加量。知母不但能够解烦，同时它能祛水，尤其是去下边的水，由于“独足肿大”，所以它搁上知母、附子、术，我们讲过了，它是祛湿解痺的，它能除皮肤外水气，那么这个方子最常用啊，一方面能够解所谓风邪，同时偏于祛水气。我们要是浮肿，祛水剂没有不用麻黄的。不用麻黄，无表证则已，有的话，更得搁麻黄。但是呢，一方面，搁知母，更能加强祛水的力量，这个方子常用，不一定得是关节都疼痛，如果下肢关节肿痛，这个也好使。
编辑 | 宋铮 校对 | 刘晓蕾 审稿 | 黄小龙
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