刘瀚阳 张帆 刘笑彤 王帅
学术指导:孙广仁教授
脾胃学说乃中医药学说的重要组成部分，脾胃之论肇自《内经》，发展于仲景，而成于东垣，东垣论述脾胃学说的代表著作首推《脾胃论》。从学术渊源上来看，东垣对于脾胃的认识，源自《黄帝内经》及是无疑的。观东垣对脾胃的见解，简言之大约有两方面：一、脾胃为一身之本；二、脾胃为升降之枢。《脾胃论》之所以形成这样的一种看法，就是因为其秉承了《黄帝内经》中广泛采用的河图五行模式，所以说要真正的读懂《脾胃论》、掌握东垣脾胃学说的精髓，其要当在“河图五行”。
1《内经》里的“河图五行”
通过之前多篇文章的梳理与论证，我们可以很明确的看出，《内经》中存在两种五行模式的混用情况，在《内经》中两种五行模式虽不能说是泾渭分明，但还是可以很轻松的梳理清楚的。一种是我们目前所熟悉的生克五行，其较为偏重时位，特点是五行地位均等平行依次流转，另一种就是我们所说“河图五行”。
1.1《内经》中有太多无法用五行生克解释的内容
我们之所以这样说是有非常充足的依据的，《内经》之中其实有太多与五行相关的内容，其实无法用五行生克来解释，现试举几例子加以印证以上说法：
如：我们都知道《黄帝内经》中的东、南、西、北、中分别配属了木、火、金、水、土，而五行与四时的配属显然存在两种情况，既有以土配季夏者，又有以土配四季末各十八日者。如果说”土王季夏“的四时五行配法，可以与五行生克说联系在一起，那“土王四季说”却几乎与五行生克说毫无关系。
再如：《黄帝内经》提到的太少阴阳四象体质的问题以及《内经》中关于五脏的太少阴阳属性的论述、脾胃至阴、为孤脏的论述，其所用到的五行关系模式用五行生克也无法解释。
再如：《素问·刺禁论》提到的一个五脏关系模式：“如肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。”这也很难以五行生克来解释。
当然《内经》还有很多无法以五行生克说来解释的问题，就不一一列举了。
之所以出现以上这些问题，其原因就在于，《内经》在成书之时，其构建中医理论体系尤其是藏象理论时，其是主要就是采用了“河图五行”作为基本框架。
1.2“河图五行”基本内涵
通过诸多文献的梳理，我们已基本搞明白《内经》的河图五行的大致面貌，概括来说河图五行有以下这些特点：一，五行与方位的配属关系：中央配属土，木与东配、火与南配、金与西配、水与北配；二，五行与四时的配属关系：中央土为尊，王四季，也就是说其无专门的季节配属，木与春配、火与夏配、金与秋配、水与冬配；三，五行与四象的配属：这里四象可以是太少阴阳，也可以形象的说是青龙、朱雀、白虎、玄武，具体来说，木居东为少阳配青龙，火居南为太阳配朱雀，金居西为少阴配白虎，水居北为太阴配玄武，中央土在《内经》被认为是“至阴”；四，在河图五行模式下，五行莫贵于土，可以认为土为其他四行生气之本源，也同时是其他四行运行之枢纽，后人总结为“四象五行皆籍土”，这样就形成了土居中斡旋为生气之本源、气机运行之枢纽的态势。
这样外四行围绕中土，金木交互回环，水火上下交济，具体来说，木自左而升发，金自右而收降，二者龙虎出入、升降相因，水自下而上，火自上而下，二者上下交感水火交济。将五行与人体五脏相配属以后，自然形成了脾胃居中斡旋为后天人体生气之本源、气机运行之枢纽，而肝升于左而肺降于右，肾水上济而心火下温的上下交济态势。
2“脾胃学说”与“河图五行”
通过研究李东垣相关著作，我们可以很明白的看出，东垣将两种五行模式运用于一炉，这一情况与《内经》混用两种五行模式的情况是一脉相承的。如其中《脾胃论·脏气法时升降浮沉补泻之图》中曰：“五行相生，木、火、土、金、水，循环无端，惟土无正行，于四季之末各旺一十八日，以生四脏，四季者，辰、戌、丑、未是也。”
东垣虽有较多论述言及“五行生克说”，但在《脾胃论》中主要被用于解释一些病理生理变化，而东垣对于脾胃的根本见解及组方用药的主要思路，更多的是来源于其对《内经》河图五行的的取则与继承。我们之所以如此说，是因为东垣脾胃学说的两大基本观点的主要学术来源，就是《内经》河图五行。
下面我们分而论之：
2.1“脾胃为一身之本”与“河图五行”
东垣认为百病皆由脾胃衰而生、脾胃为一身之本，其认为无论内伤或外感发病，皆是由于人体元不足所致。关于“元气”之说，《内经》称为真气、《难经》称为“原气”，即疾病的形成，是由于元气不足所致，而元气之所以不足，是因脾胃损伤所致，这就把疾病的产生直接归咎于脾胃的损伤。如：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生。”这一观点就是东垣对河图五行模式的一种继承与发展，因为只有在在河图五行模式下，五行之中土才为其他四行生气之本源，正如《脾胃论·脏气法时升降浮沉补泻之图》中曰：“惟土无正行，于四季之末各旺一十八日，以生四脏。”这种说法显然就是河图五行模式的典型论述。
由于东垣脾胃学说认为脾胃是元气之源，而元气又是人身之本，脾胃伤则元气衰，元气衰则疾病便可以发生，因此在临床处方上首重脾胃，这是东垣脾胃学说的最基本论点。虽然在《脾胃论》中东垣也用用五行生克解说人体生理及辨证处方，这是因为自《内经》始，两次各有所重的五行说，就是混用的。但东垣脾胃为一身之本、重脾胃的基本学术思想，主要来源就是“河图五行”，这是无疑的。也就是说，如果我们不能从“河图五行”的角度去阅读《脾胃论》，要想真正理解东垣学说几乎是不可能的。
2.2“脾胃为升降之枢”与“河图五行”
东垣《脾胃论》另一项重要见解就是，脾胃为升降之枢，而这一认识更是直接导源于河图五行模式下的四时五藏系统，此处的四时五藏系统有一个重要特点就是，土无正行而居中，具体来说就是脾胃居中，升降相合而为枢纽，此正如《素问·刺禁论》所言：“如肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。”
2.2.1东垣“脾胃为升降枢纽”思想来源于《内经》河图五行
很显然《脾胃论》继承了《内经》的脾胃相合而为枢纽这一认识。如：《天地阴阳生杀之理在升降沉浮之间论》曰；“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”可见只有脾胃健运，升则上输心肺，降则下归肝肾，才能维持“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”的正常升降运动。脾胃受损将出现两种不同的病变，“或下泄而久不能升，是有秋冬而无春夏，乃生长之用，陷于殒杀之气，而百病皆起；或久升而不降，亦病焉”。
东垣认为：一年四季，以春为首，春夏地气升浮而万物生长，并由萌芽而繁茂；秋冬天气沉降而杀藏，万物逐渐凋亡。这一年之气的升降，惟土气居于中央，为之枢纽。而人体精气的升降运动，亦赖脾胃居于其中而主宰，亦为之枢纽。如在这一体系下，春夏地气升浮而生长，万物由萌芽而繁茂，时至秋冬，则天气沉降而杀藏，万物斯凋落而收藏。这一年之气的升降，惟土气居于中央，为浮沉变化的枢纽。而天人相应，人体内的阴阳升降和自然界的阴阳升降，自然具有同理。脾胃属土，居五脏之中，因而在脏腑精气的升降运动中起着重要的作用。人身的升降运动，赖脾胃居于其中以为枢纽。可以说是脾胃居中主持着其他四脏的气机升降，甚或者说脾胃居中主持着一身的气机升降。而脾胃学说这一重要思想，同样是导源于《内经》河图五行。
2.2.2东垣“以土为枢”与黄元御“土枢四象”的比较
不过需要说明一下的是，东垣在升降问题上，特别强调生长和升发的一面。他认为只有谷气上升，脾气升发，元气才能充沛，生机才能活跃，阴火才能潜藏。与此相反，若谷气不升，脾气下流，元气即将匮乏和消沉，生机也会受到影响，不能活跃起来，阴火即可因之上冲而为各种病症。因此，东垣在理论上非常重视升发脾之阳气，在治疗时喜用升麻、柴胡之类的药，以遂其生升之性。并由此而提出：“胃虚则脏腑经络皆无所受气而俱病”、“脾胃虚则九窍不通”等论点。东垣的这种看法，与后世清朝同样用秉持以脾胃为枢纽的黄元御是有很大不同的，相较而言李东垣偏重脾升，对胃降的方面没有过多关注与论述，黄元御则升脾降胃并重，也可以说黄氏在东垣的基础上进一步平衡了二者、兼顾了二者，形成了真正意义上的“脾胃阴阳相合为枢”的局面，才能真正的明确“己土左旋，戊土右降”。东垣脾胃为枢思想与黄元御“土枢四象”思想，就学术来源来说，都是源自《内经》河图五行，但却有其各自的鲜明特点，我们在学习时，可为互参以加深理解。
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3小结
以脾胃为本、为枢的观点，在《内经》中虽有具体的体现，但直到东垣《脾胃论》，才得以将其明确出来。而考察其学术渊源，也确如东垣自言，来自于《黄帝内经》，更确切的说，其学说主要的学术来源就《内经》中的河图五行，可以说河图五行对脾胃学说的形成与发展的影响是根本性，也是是一以贯之的。由于河图五行在脾胃学说继承和发展中有如此深远的影响，因此我们我们要想真正的理解《脾胃论》以及脾胃学说，其关键要害就是河图五行。
主要参考文献：
《脾胃论》导读，作者文魁。
《四圣心源》，清黄元御。
读懂黄元御的关键要害在“河图五行”
