胡希恕伤寒论讲课实录（七天版）：阳明篇 胡希恕讲述 阳明病按八纲分析，就是阳证在里，就病位上来说是在里。什么叫做阳明病呢？阳明病不是什么特殊个别的病，不像肝炎、肾炎等为个别的病，它与太阳病一样，在这个书，古人的病名，都是一般的“证”，什么病都可以得阳明病。阳明病不是单独的那么一种病，它有特征，什么特征呢？ 在这个书里分成二段说的。 “阳明之为病，胃家实是也”，这就是腹证，日本人常讲腹诊嘛，就是病实于胃肠之里，拿手按真能有抵抗，就是按心下的部位，甚至于压痛，这是就腹证上来说的。 有的阳明病只热而不实，这个腹诊就没用了，它光热，所以在“阳明篇”里头又提出阳明病的外证。没有胃家实怎么辨阳明病呢？外证是身热汗出、不恶寒但恶热，这是外证。 换言之，无论什么病，有胃家实或者有身热汗出不恶寒但恶热的外证，都叫做阳明病，无论什么病。所以这两个，一个是腹证胃家实，一个是外证身热汗出不恶寒反恶热，这都是阳明病的特征，可以这样理解它，凡是阳明病就得具备这个条件，临床上把这作为判断阳明病的标准。 阳明病怎么来的，这个书开始就说了，由太阳病不解而转属阳明者，叫太阳阳明，前面有，还举例子，如脾约是也。在太阳病，由于我们治疗不当，本应发汗而吃泻药，使热陷于里，也能转为阳明病。即便依法发汗，如果病相当的重，虽然依法治疗得正确，但是它在这个段阶好不了，它也是要传里或传半表半里的。这在临床上也是不可忽视的，尤其是真正的伤寒。伤寒为大病，病好的时候全在少阳的末期、阳明病初期，就是在大柴胡汤、白虎汤的阶段甚至调胃承气汤的阶段就可以好的，但在太阳病的阶段常常不好，即使治疗得当，不过是杀一杀病势的来势而已，使病势减轻，使传里或半表半里不那么猛暴，要治之得当，能达到这个目的。一般轻病，表证的时候就可以好，比如咱们一般的感冒，轻微的感冒，喝点姜汤也可好，弄点姜水你喝一喝，出点汗，吃点茶叶出点汗都可以好的。但那都是轻病，真正的重病不是随便吃药就可以好的，就得按规矩，该用麻黄汤非用麻黄汤不可，用桂枝汤就不行，该用桂枝汤用麻黄汤更不行。所以他这个书规律非常严，辨证严得很，不但要辨六经、八纲，而最后要辨到方证，方证就是咱们讲的这套，就是一个方剂有一个适应症。不这样则在临床上常常达不到疗效。 所以阳明病，由太阳病传来的，就有我说的这几种原因，也有些误治：有些在太阳病的阶段发汗太过，丧失水分太多，里头燥结；也有重病，在太阳病阶段虽然依法治疗，但是在此段阶好不了，也是要传里或半表半里的。（前面）咱们讲到传里。 那么如果传里之后了，阳明病已发生，太阳病还存在，这叫做太阳阳明并病了，就是这个书所说的“太阳阳明是也”。 那么少阳阳明呢？也是一样的。少阳病已经不是表证了，传入少阳而发生少阳病。少阳病也有由于误治的，使之邪更陷于里，而发生阳明病，你像利小便就是的，丧失津液太多了也使着大便干。少阳病，不可吐下或发汗，只能用和解的法子。如果我们用发汗或者吐下， 咱们讲到少阳病就有了，“吐下则悸而惊”，（少阳病治以吐下则）虚其里，中医讲“邪之所凑，其气必虚”，本来胃肠不虚，由于吃吐药、泻药虚其胃肠，外边邪热趁胃虚就往里头去，那也发生阳明病。那么还像我方才说的那个表证的那个样子：也有病重的，在少阳病没治错，但也有传为阳明的。如果转属阳明了，就是少阳病还没解，阳明病已发生，这个阶段就叫少阳阳明并病，就是这个书上说的“少阳阳明者是也”。 假设说无论是从太阳转属阳明，或者是从少阳转属阳明，而太阳少阳没有了，只是阳明证了，就是胃家实，就叫“正阳阳明”。没有少阳太阳的痕迹了，只是阳明病了，阳明病最终还是胃家实，叫“正阳阳明”。 所以把阳明分成三个，特以设个问答。这是就阳明的发生而分阳明有太阳阳明、少阳阳明、正阳阳明的说法而已，这个（分法）不是重要的。方才说的重要，阳明病得有它的特征（里实或里热）。 另外讲治则，阳明病在原则上怎么治疗呢？这个书上也提出来了，如果里实，当攻、当下；如果里热而不实，就像我们刚才说的只有外证而没有胃家实，这个不能吃泻药，只能清热，用白虎汤，就是清热剂。 这里头，我们要回头想一想，凡是热结于里需攻的都是阳明病，咱们讲太阳病那里头有很多。结胸证实不是阳明病啊？结胸证是阳明病，所以现在把它（结胸证）放在太阳病里是不对的，明明是说热结于里嘛，水结胸胁，热结于里就是阳明病，所以也得攻，而且所用的方剂比大承气都猛烈，不过是攻水，一方面攻里实，一方面攻水。 所以攻下这种方剂，我们可以看出来，配伍什么就起什么作用。你像承气汤这几种，它都想法祛食（湿？实？）水积滞，所以它配伍厚朴、枳实，厚朴、枳实这二味药在健胃中常用的，平胃散不也是有厚朴吗？它里头有东西，有存食（湿？）就觉得有胀满，所以咱们只是说行气消胀，其实由于食积的方面最多，所以配厚朴、枳实就去宿食、燥屎等等；配甘遂、大戟、芫花这类药，就下水，也用大黄嘛；配合血分药，如桃仁、丹皮，就下血、祛瘀。 所以在太阳篇就讲到很多是阳明病，结胸证属阳明，桃仁承气汤证也属阳明，抵当汤证更不用说，这些全是（属阳明）。不过是在阳明病里头有些其他的关系，有兼发瘀血证的，有水湿结于胸胁的结胸证。我们再好好想一想，三黄泻心汤、大黄黄连泻心汤，是不是里证？也是里证，不过它下火。我们刚才说了，里热当清，由于火郁在那个地方不去，《神农本草经》中说是“热气”，也得往下攻。所以大黄要配合苦寒药就能下火，现在用的黄连解毒汤都是这种情况，黄芩、黄连、黄柏、栀子，（此为黄连解毒汤，若再）加上大黄，那下火相当有力量。火郁结在心下的部位就成痞，这个（实证的）痞不是指胃虚衰那个痞，这也是由误治造成的多，在表证的时候，吃泻药，可它没结实，但热可是陷于那个地方，就是心下部位，这也是应该属于阳明，是下火的一种手段。还有前面讲过的瓜蒂散，也是里证。里证我们现在可以这样体会。为什么会发生里证？ 人的身体是妙不可言的，当人有疾病了，就会对疾病抗议，《内经》上有，“夫邪气交争于骨肉”，这就是表证的阶段，表证阶段就是邪与人的精气在皮肉、骨肉之间打仗，所以中医老讲正邪纷争，这是指这个问题。我们讲柴胡证时，说得很好。在这（皮肉、骨肉之间）打仗，人的生理不是万能的，虽有这种反应，限于自然良能，打算从体表解除疾病，事实上它解除不了。怎么办呢？像打仗似的，打不胜了，就想法往里头钻，变更御病的机制，就发生少阳病。前面柴胡剂讲得非常好，“血弱气尽，腠理开”。表证的时候，血气尽量往体表上来（输送），干什么呢？攻邪！打算由汗而解。但这时达不到（由汗而解）了，人的体力有所不支了，就往里头（传变），撤外边而自卫于内，就在半表半里的部位，就是胸腹腔间了，这时候书上说的“血弱气尽，腠理开”，那不是虚啊，是把外边的气血往里头撤，干什么？防卫里头，所以“邪气因入，与正相搏，结于胁下”。这段解释柴胡剂解释得相当好，还是要御敌，不过是换个方向，那么我们现在要是结合生理来看，就是利用人的很多的脏器功能来解除疾病，就是由呼吸道、泌尿系各个方面（来解除疾病）。半表半里的部位，就是人身上这些脏腑聚集之地，它利用腑脏来解除（疾病），所以就发生少阳病这么一种病理阶段。 如果这个（少阳病）阶段也不行了，最后就想利用消化道来解除疾病。消化道有二个方面，一个是吐出，一个是泻下，所以把病邪尽量包围到胃肠里头去，这是人的妙极，所以有个“里”。 所以疾病万变，反应到人体就三个部位，不是表就是里，再就是半表半里。所以疾病才有一定的规律，要不就没有规律啊。为什么呢？人体解除疾病只这么三个方向：汗腺排出疾病，这在人身上说是外围作战了，这是最良之道，在体表上打，对人的妨碍不大， 所以表证死证很少。再打不了，往里头退，退到半表半里，借诸多脏器的协力而消除疾病。若果这也不行了，就要用消化道，涌吐、泻下，来驱除疾病。 但是都限于人的自然良能，（如果）达不到（解除疾病的目的），怎么办呢？所以中医（治病）讲顺势利导，即顺病势。所以这在临床上需要深入观察。尤其那瓜蒂散写得最好，说心里头愠愠欲吐而不能吐，说明病理机制打算吐出（而祛病），甚至于气上冲咽而不得息，光有这种反应，吐不出来，所以这时候（用药）一吐准好。所以这个书上说“伤寒呕多者，不可下”，病（势）要向上走，你顺其势导之而出就可以了嘛。 那么阳明病就是这样（顺其势导之而出），虽然把病整个集中到胃肠里头，反倒发生不大便了，那你怎么办呢？（攻泻使其）大便不就好了嘛。我认为涌吐的方剂或泻下的方剂都是祛里实的手段，（病）在上面，你根据病的趋势，欲哕者哕之。如果不愿意往上哕，你但使其往上吐是不行的。这是我们总结阳明病。 虽然疾病万变，但由于人身上有这么一种御病机制，所以病不出于表、里、半表半里。人的生理是万人皆通的，不是一人一样。所以反映出的病，就有一定的范围。六经之所以有用就在这，不是说（只有）伤寒病有六经，万病都有六经。六经就是表、里、半表半里三个病位，它反映出二类病情，一个太过的阳，一个不及的阴。所以表有阴阳，里有阴阳，半表半里也有阴阳，就这么六个基本类型，这是不会变的。古人发现这个也是经过千难万困的，咱们先在看书（得知六经）是比较容易，古人在那时候发现六经是很不容易啊。现在在临床上是不是这样（万病都有六经）？的确一点不错。不过在三阴篇的病发生得比较少，那都是病比较严重才有这种（三阴）情况，三阳篇是大家常看到的。也就因为这个，对于三阴篇的解释，大家就（容易）随便说了，因为找不到一个很好的现实的说明嘛。三阳篇在临床上天天看见的。 阳明病的治则方面，我们整个地把它扩展看一看，可能是这样子。治则是个原则的东西，那么他这个书怎么治病呢？还得往前分析，就是辨到具体的方证上，所以他这个书讲辨脉辨证并治，不是让你（只）辨到六经就完了，你看看就泻下而言，三个承气汤和麻子仁丸，用错了就不行，非常的细。白虎汤里头有白虎汤与白虎加人参汤，也要细辩。阳明病类方剂若误来用它，那也属于误人的。这都是大夫的责任了。 所以这个书拿大承气汤反复来论。既要有潮热，还要有燥屎，才可用大承气汤。对于大承气汤，不要误会（只要）是燥屎就可以用大承气汤，这是不对的，是以燥屎即大便硬作为用大承气汤的火候或标准（之一而已），不为大便硬而设。这一点我们必须要搞清楚。所以这个书特意对“大便硬”提出很多了（限定条件）： 由于汗出多而大便硬，没有发热的情形，这个泻不得，所以有蜜煎导一类的问题。就是（此病症）厉害了，人平素津液亏，尤其是老人，老人得习惯性便秘最多了，津液虚，这个便秘你也攻不得，阳绝于里嘛，顶多用麻仁滋脾，就是麻子仁丸，这也是大便硬，这不是用大承气汤的目的（证型与指征）。 大承气汤既要大热又要大实，实到什么程度呢？大便硬就行了，不到大便硬的程度不能用大承气汤。另外用大承气汤不要老守常规，所以有三个急下症，一个是“目中不了了，睛不和”（252条）；第二个是“发热汗出多”（253条），这也了不得，马上津液脱尽，也得急下，此时别管他大便硬不硬；第三个是发汗后当时就“腹满痛”（254条），又满又痛，病势来得凶猛。这得记住，不然的话，你在临床上掌握不好。所以为医之道，既要谨慎，又要当机放胆，才能治病，不然的话不行的。那得怎么办呢？古人的东西，也是靠实践，这些（细微的）东西得掌握，不是在原则上立法就会治病的，（现在）咱们研究完了阳明篇，必须要知道（仅掌握原则上的治病大法）那是不行的！ 三个承气汤是有些不同的：调胃承气汤，搁个“调胃”，就是胃不和有热，芒硝是寒性泻下剂，此方以大便干、以“热”为主；小承气汤，也是大便干，但以“满”为主，有厚朴、枳实，还有大黄。调胃承气没有枳实、厚朴。小承气祛热的作用差得多，没有调胃承气汤祛热的作用大；大承气汤既能以芒硝治发潮热，又有厚朴、枳实祛满，大承气汤名字有“大”字就是这个原因，能祛大热又能祛大满，量也重，厚朴、枳实的量也重，同时大泻下，所以此方药特别猛峻。 阳明篇这里头有茵陈蒿汤，不是说只要是发黄就属于阳明病。可攻的如茵陈蒿汤就属于阳明病。不可攻的，书中说“寒湿以为不可下也”，那不属阳明病。在《金匮要略》内栀子大黄汤也属于阳明病，皆为现出阳明证候的发黄，根据阳明病的法则治疗就可以了。 不是说这个书在阳明篇的方剂都是治阳明病的。桂枝汤、麻黄汤在阳明篇都有出现，说他们是治疗阳明的吗？不是！阳明病在治疗上有一定的方法，有表证在的话，“虽有阳明病，不可攻之”，必须先解表。所以桂枝汤、麻黄汤搁在（阳明篇）里头，全是表不解，都是属于（太阳阳明）并病之类的，先解表。其他的方剂也有，像猪苓汤是利小便的，这是比较：比如阳明病里热他渴，猪苓汤也渴，这两种渴在这里作个比较的。阳明病的渴与猪苓汤的渴是不一样的。
这本书，太阳篇里的方剂，不全是属于太阳病。阳明篇的很多方剂，也不属于阳明病，尤其是四逆汤。四逆汤，是表热里寒，（放入阳明病）是错的。王叔和那时候编辑这本书，因为看法不同，把应该属于太阴病的四逆汤搁到阳明篇，这是错的。影响诸多注家做文章，说是“胃寒也属于阳明”，这是错误的。到时候我们讲太阴篇你们就知道了。
