摘自2021-12-29中国中医药报 刘荔 山东省临沂市中医医院 全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、山东省名中医刘启廷从医70年，善用经方，现将其临床运用《伤寒论》少阴病助阳抑阴四方经验分享如下。 四逆汤 《伤寒论》323条：少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。 辨证要点：脉沉细，但欲寐，精神萎靡，四肢厥冷，下利清谷，呕吐，无热恶寒，或大汗出，或身有微热，热不剧，小便清长，舌苔白。证属亡阳欲脱，阴寒弥漫。 药用：炙甘草6g，干姜4.5g，附子9g。上三味，以水600ml，煮取240ml，去渣，温服。 方解：方中附子温肾回阳，干姜温中散寒，甘草调中补虚，合为回阳救逆之要方，因其主治少阴阳虚阴盛而致的四肢厥逆，故方名四逆。 四逆汤是治疗阴阳衰竭的救命方，刘启廷曾在20世纪80年代遇到一例年轻患者，因慢性肝病、肝硬化腹水在当地医院住院治疗半年余，病情逐渐加重，多次下病危通知，家人不愿放弃治疗，特邀刘启廷前往会诊。刻诊见患者呈嗜睡状，呼吸微弱，面色晦暗，全身浮肿，手脚发凉，腹部膨隆，左足踝部溃疡流水，尿少，大便失禁，舌质淡，苔白，脉沉细欲绝。依据舌脉症候辨证为亡阳欲脱、阴寒弥漫，治以回阳救逆，方用四逆汤加人参。药用生附子15g，干姜30g，炙甘草15g，大力参30g。先煎附子、大力参1小时，再纳入干姜、炙甘草继续煎煮1小时，滤取药汁约400ml，每次服用100ml，间隔2小时服药一次，连服4次，每日一剂。次日患者家属前来告知，患者呼之能醒，语音低弱，仍呈嗜睡状，服药效显，原方依上法继服，西医又给予白蛋白、输血等治疗。4天后，患者病情大有好转，转危为安，手脚渐温，浮肿、腹胀渐消，尿量增加，排便自控。治疗仍以原方化裁，生附子改为熟附子，加黄芪30g、当归30g，水煎服，日一剂。又服10剂后，家属代述，患者精神好转，已能坐起进食，下肢溃疡面收敛，二便基本正常。前方加白术、桂枝、砂仁健脾通阳、化气调胃，熟附子减至10g。10剂，水煎服，日一剂。该患者出院回家调养期间多次来诊，仍以上方随症化裁，连续服药3月余，病情基本稳定，偶尔外出游玩、垂钓，现有时来诊，未再现危症。 干姜附子汤 《伤寒论》61条：下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。 辨证要点：昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴无表证，脉沉微，舌质淡，苔白。证属阳虚阴盛，虚阳浮越。 药用：干姜3g，附子9g。上二味，加水600ml，煮取200ml，去渣，顿服。 方解：方中干姜辛温，补中土之阳，附子辛热，急复少阴之阳，是火与土俱暖，以复阳气之根基，二药相伍，急救回阳之力最著，凡阳气骤虚，阴寒气盛者宜用之。服法尤有妙义，此汤“顿服”，即一次服尽，是取药力集中，以复阳气于顷刻，驱阴寒为乌有。 干姜附子汤可用于治疗大病愈后，阳虚阴盛、虚阳浮越者。在20世纪60年代，刘启廷曾治某中年男性患者，因四肢厥逆、烦躁不安而来诊。自述一周前腹部胀痛明显，心烦难以忍受，频繁呕吐，以肠梗阻住院治疗，其间曾邀中医会诊，诊为热结食积，气机不畅，给予大承气汤治疗，导致大便泻泄不止，大汗淋漓，随即又出现手脚发凉、烦躁不宁，恶寒畏风，便溏。刻诊见患者形寒肢冷，精神萎靡，舌质淡，苔薄白，脉沉缓无力。辨证为阳虚阴盛，虚阳浮越。急用干姜附子汤温里回阳。药用干姜10g，附子15g。水煎，一次顿服。服药1剂后即感手脚增温，烦躁减轻，次日再服1剂，症状改善，3天后患者精神好转，给予流质饮食，7天后出院回家休养。此例是过下、大汗之后引起阳虚阴盛、虚阳浮越之候，故用干姜、附子辛热急复其阳，以迅速增强阳气的升温性，使阳气复、阴寒消，阴阳平衡，虚阳收敛，则肢厥、烦躁、脉微自然减轻。 附子汤 《伤寒论》304条：少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。 辨证要点：背恶寒，手足凉，关节痛，口中和，舌淡苔白，脉沉细。证属阳虚外寒，脉络凝滞。 药用：附子18g，茯苓9g，人参6g，白术12g，芍药9g。上五味，加水1600ml，煮取600ml，去渣，日服三次。 方解：方中重用炮附子温经散寒，温肾以扶真阳之本，用人参大补元气以扶后天之虚，共为主药，补益脾肾而固根本；佐以茯苓、白术健脾利水化湿，以助阳气之宣通；芍药和营血，通血痹，以加强温经止痛之功，且能制约术、附之温燥而护阴。 附子汤适用于阳虚体质，患有寒凝气滞痹痛者。如马某某，女，65岁，于1988年10月就诊于刘启廷门诊。主诉全身怕冷逐渐加重半年余，因久处阴寒潮湿之处，近期肩背冷痛尤甚，手脚发凉，关节疼痛，行动困难，查见患者形体虚胖，活动不灵，舌质淡，苔白滑，脉沉细。证属阳虚外寒，经脉凝滞。治以温阳化湿，通络止痛。方用附子汤。药用制附子18g，茯苓15g，人参15g，白术15g，白芍10g。水煎，分三次温服，并嘱患者脱离潮湿环境，多晒阳光。服药10剂后，患者畏寒肢冷、关节疼痛减轻，但背部寒冷未见改善，舌质淡红，脉沉缓乏力，前方又予10剂。三诊述畏寒肢冷、关节疼痛略减，不耐劳，活动后疼痛加重，食欲增加，舌质淡红，苔白，脉沉缓。上方又连服30余剂，患者体质虽有改善，但仍有受凉后肢冷、关节酸痛的症状，舌质红，苔白，脉沉缓，又取上方10剂，告知间隔2天服用1剂，连服1个月。后家人来述，患者自觉症状基本消失，生活自理，行动自如。该患者素体阳气不足，不能达温润四肢百脉，故背部寒冷、四肢发凉；又久居阴寒之处，寒凝经脉，出现恶风畏寒、关节疼痛等。本方以附子、茯苓、人参、白术益气温阳，大温大补，用以增强阳的温散性，使阳气得温，经络之凝滞自解；芍药苦酸和阴，既限制其温燥浮热之弊，又有引阳入阴之妙。本方既可温阳，又可益气，既祛邪，又扶正，阴阳两调。 真武汤 《伤寒论》82条：太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头晕，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。 辨证要点：但欲寐，心下悸，头晕，腹痛，小便不利，四肢沉重，浮肿，下利，不渴，苔白滑，脉沉或微细。证属阳虚阴盛，水气内停。 药用：茯苓9g，芍药9g，生姜9g，白术6g，附子9g。上五味，加水1600ml，煮取600ml，去渣，日服三次。
方解：方中附子辛热以壮肾阳，使水有所主；白术健脾燥湿，使水有所制，二药合用更可温煦经脉以除寒凝；生姜宣散，佐附子助阳，于主水中有散水之意；茯苓淡渗，佐白术健脾，于制水中有利水之用；芍药活血脉，利小便，且有敛阴和营之用，可制姜、附刚燥之性，使之温经散寒不伤阴。诸药相辅相成，互相为用，共奏扶阳散水之剂。
真武汤适用于阳虚体质病后失治误治，阴大于阳，阳气不振者。如姚某某，男，70岁，1990年6月15日因痼疾肾衰收入住院，治疗2个多月病情未见好转，于8月20日邀刘启廷会诊。诊见患者面色晦暗，精神萎靡，形体虚弱，全身浮肿，筋跳肉瞤，四肢厥逆，自述头晕昏沉，难以入眠，腹胀便稀，小便不利，舌质淡，苔白，脉浮大无力。证属阴盛阳衰，水湿内停。治宜温阳化湿，方用真武汤加味治疗。药用茯苓30g，白芍30g，白术30g，附子15g，黄芪30g，人参15g，桂枝15g，生姜3片为引。取药10剂，水煎，分三次温服。10天后再次邀诊，患者服药后精神好转，小便渐多，体力稍增，病情大有好转，上方又给予10剂继服。三诊时患者已能下床活动，浮肿消失，四肢转温，尿蛋白由4+降为2+，嘱患者出院带药30剂回家调养。一月后家人来述，患者身体恢复尚好，生活自理。本案患者年老体弱，素有肾阳虚衰，兼水湿泛溢，则见肢体浮肿；水湿流于肠间，则腹痛下利；水湿中阻，清阳不升，则头眩；阳失温煦，加之水渍筋肉，则身体筋肉瞤动。故治疗当以温阳利水为基本治法，合参、芪、桂枝以增加温补脾阳而祛寒湿之功。实践证明，本方对恢复肾功能、消除尿蛋白有一定疗效。
