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经脉辨证论治之我见

经脉是人体气血运行的通道,可深入体腔内,连属于五脏六腑,,也可浅出体表、肌肉,联络于筋骨、皮毛,以濡养于周身。如《灵枢?本脏》云:“经脉者,所以行血气而营阴阳,濡筋骨,利关节者也。”《灵枢?海论》也说:“夫十二经脉者,内属于脏腑,外络于肢节。”在正常情况下经脉起到沟通内外、转输气血的作用。经脉气血运行失常,也是疾病发生的重要原因之一。《灵枢?经别》云:“夫十二经脉者,人之所以生,病之所以成,人之所以治,病之所以起。”在治疗疾病时调节脏腑功能、疏通经脉、运行气血,又是重要的手段。《灵枢?经脉》云:“经脉者,所以决死生,处百病,调虚实,不可不通。”经络既是人体组织结构的组成部分,又是人体机能联络、调节和反应、调控的机能系统,与脏腑的生理功能具有同等重要意义。

目前对经脉病候的研究,远不如脏腑病候研究得具体和系统,而且在临床实践上缺乏认识,在既往的文献中又缺乏记载,只是在《灵枢?经脉》篇中有“是动则病”、“是主所生病”的记录,《灵枢?经别》有络脉的虚实病候,及散见在《内经》其他篇章中的一些内容。在《难经?二十四难》也有一部分经气乏竭的病候记载,后世只见《脉经》有十一脉病候的论述,尚缺乏完整性、系统性。对经脉理论的系统应用也缺乏广泛性,只是针灸取穴时应用,尤其在经脉病候及病证辨证和针灸治疗方面更是空白。正如原世界针联主席、中国中医研究院副院长王雪苔教授所说:“今日于中医诊断学、针灸学论述经脉辨证时,除引录《内经》、《难经》等篇条文外,几乎再无余论,与其他辨证相比,内容显得贫乏殊甚,缺乏经脉病证的系统辨证,今后需要解决这个2000多年遗留下来的重大问题。”这正符合我们研究经脉病证辨证的初衷。

经脉病候辨证纲要在《内经》中已形成,但缺乏梳理和深入研究。如《灵枢?经脉》在论述经脉病候时,即提出虚实寒热的简要辨证思想,在手太阴肺经病候中提出:“主肺所生病者,气盛有余则肩背痛,风寒汗出,中风,小便数而欠;气虚则肩背痛,寒,少气不足以息,尿色变。”气盛有余为实证;气虚,少气不足以息为虚证,即肺经虚实辨证。主要表现在经脉所过(循行)之处的病候,背为胸中(肺)之府,肺经有病则肩背痛。也有表现在体表循行上,如手太阴经之别的病候:“其病,实则手锐掌热,虚则欠去欠,小便遗数。”即是络脉病候辨证已出现寒热性质的病症,治疗时取络穴(列缺)。另外,又如手阳明大肠经的虚实病候,“气盛有余则当所过热肿;虚则寒栗不复。”即由于虚实而引起寒热症状。在十二经中都有虚实的辨证,但以手太阴、足太阴、足阳明最为明确,如胃足阳明病候中说:“气盛则身以前皆热,其有余于胃则消谷善饥”、“气不足则身以前皆寒栗,胃中寒则胀满”等,即分出虚实、寒热四证纲要。《难经?二十四难》,曾提到经气衰竭的证候,如“手少阴气绝,则脉不通,脉不通,则血不流,血不流,则色泽去,故面色黑如黧,此血先死。”但只明确提出五条经脉的气竭证。经气逆是出现经脉病证的主要机制,《内经》也有数篇论述经气厥逆,如“厥证”、“厥病”的论述,但对整体经脉病证来讲,也只是一个侧面。纵观2000余年来,经脉病候及其辨证论治,没有形成理论体系。由于经脉病证论述不系统,辨证论治尚缺乏,未充分发掘出来加以利用,因而运用经脉的调节、治疗各种病证还有很大空间。

经脉辨证的内容及指导临床的意义。辨证是临床治疗非常重要的环节,所谓“辨证是临床治疗的灵魂。”是完好的治疗方法和最佳疗效的基础,因此,辨证思想、辨证内容,都涉及治疗的效果。既往针灸教材上或临床治疗中,多固守病证或症状用穴,而缺乏病证辨证取穴。近些年来,针灸治疗的辨证,又照搬中医脏腑辨证或病因辨证方法,缺乏针灸经脉理论特色的辨证思想。我们认为针灸虽然都在中医理论指导下进行治病,但针灸疗法毕竟与中药疗法不同,应该有其独特辨证内容,即理、法、经、穴、术五个方面。

①理:即以中医基本理论为基础,如以阴阳五行、脏腑、经脉、气血等理论为核心;

②法:即治法、治则,应体现针灸治疗的特色,如除虚则补之、实则泻之的原则为针灸中药共用外,还应体现“虚者补其母,实者泻其子”、“热者寒之,寒者热之”的治则,还应体现“热者疾之,寒者留之”。另外,还有“宛陈则除之”、“泻南方火,补北方水”、“追而济之,迎而夺之”、“刺井泻荥”等针灸特色的治法治则;

③经:即经脉。经脉与脏腑同等重要,因为经脉都内属脏腑,不应重脏腑、轻经络,而应是强调经脉,因为针灸要取其经和腧穴,如手太阴肺病的咳喘气逆取中府、云门,即取肺经穴。因此,各经病候,取本经穴为首选;④穴:取穴应首选本经穴,或表里经穴或相关脉经穴。在取穴配穴方法上,针灸治疗已积累了丰富经验,有母子配穴、俞募配穴、原络配穴等各种特定穴配穴法;

⑤术:针术,即掌握各种针刺补泻方法,不管用何种补泻方法,针感得气和感传是针刺有效的标志。针感即针下有酸麻胀痛的感觉,感传即针感“染于巷”沿经脉传导、而达到“气至病所”。这些内涵充分体现针灸辨证论治的内容。

为了使经脉病证辨证论治系统化,提出以下四个方面的理论病证概述。

①本经内属本脏(腑)的病候辨证(即内循行于脏腑,属络关系);

②本经外循行于形体肌表的病候(即外循行线,经脉所过的病候反应);

③相关脏腑组织器官病候辨证;

④本经的经筋、络脉的病候辨证。

辨证思想和内容即以阴阳、虚实、寒热为主要内容,揭示经脉病候的内涵。经脉病候辨证论治研究具有重要的理论与临床意义,对此我们做了大量工作,在国家教委博士点基金的资助下,进行了系统研究,编写了《经脉辨证论治》一书,针灸辨证论治的研究已初步完成了以下3个方面的工作。

(1)针灸经脉病候辨证论治成为完整的理论体系。四个方面的证候根据中医经典著作、后世100余种针灸著作及散藏在中医著作,经过梳理、总结归纳、系统分类,结合作者的实践经验而编著,将过去分散在100余部著作中的经脉病候形成系统而完整的论述,体现出经脉病候的广泛性、具体性。其次是体现在“理”上的从中医理论观点出发,用虚实、寒热为辨证纲要进行辨证。因经脉本身即分阴经与阳经,一般循行于脏腑为里证,循行于体表的可体现为表证。这在病候分析中已很清楚,因此只用虚实寒热四纲辨证,即可反映八纲的内容。

在辨证论治内容上强调“经”的意义,是病证分类的依据,分十二经病候、奇经八脉病候。在取穴上首先取本经之腧穴,正如《针灸大成》中说:“宁失其经勿失其穴”,说明“经”是针灸学中很重要的组成内容。穴位是气血从体内通于体表的穴道,是病邪入侵的门户,也是治病用针调节的要道,如《灵枢?九针十二原》中说“粗守形,上守神,神乎,神客在门”,门即指腧穴,神指正气,客指邪气。即腧穴是正气循行的路径,如出入有门,外邪也可以从此出入。因此,针刺主要部位是穴位,以此调节正气和排出邪气之门户。用穴可以组方,但是针灸经典名方很少,不如《伤寒论》的名方组成比较固定合理,且千百年来应用有效。针灸处方很多很杂,但称名方者,后世应用者甚少,因而只能用穴位组成而代之。最后,针刺疗效的一个重要方面,就是手法,或称针法。古今针法涵盖面很广,上自《内经》下至明清及今日,针法不断创新再发展,而且又与现代科学技术相结合,其进步较快,但其关键在疗效,因而也是论治中的重要方面。

(2)增补了大量经脉病证、症状。今以《帛书经脉》、《灵枢》、《经脉辨证论治》三部著作,做一简单比较,说明经脉病候的增补情况:

①马王堆出土文物《帛书经脉》中记载的经脉病候,以手太阴肺经为例: 一本《足臂十一脉灸经》指出:“臂手太阴脉……其病,心痛,心烦而噫,皆灸臂太阴脉”(3症)。二本《阴阳十一脉灸经》指出:“是动则病:心滂滂如痛,缺盆痛,甚(则)交两手而战,此为臂厥”(3症)。“是臂太阴脉主治其所产病:胸痛,脘痛,心痛,四末痛,瘕为五病”(5病)。即《足臂十一脉灸经》有3症,而《阴阳十一脉灸经》有8个病症。

②《灵枢?经脉》“肺手太阴脉,是动则病:肺胀满,膨膨而喘咳,缺盆中痛,甚则交两手而瞀”(5症)。“主肺所生病:咳,上气,喘喝,烦心,胸满,臂内前廉痛厥,掌中热(7症);气盛有余,则肩背痛,风寒汗出中风,小便数而欠;气虚则肩背痛,寒、少气不足以息,尿色变”(6症)有11症。共有16症。

③《经脉辨证论治》症状:内循行肺的症候:呼吸不利,喘、咳胸闷;水道不利,水湿泛溢,浮肿,小便不利;肺魄不安,恐惧多梦(9症)。外循行于形体肌表病证、症状:胸痛、缺盆中痛、肩背痛、上肢内侧疼痛、掌中热;经气厥逆,经气绝(7症)。手太阴相关脏腑病候:胸胁满痛,胃肠失和,呕逆便泄;肾经失和,阴股、髀、踹、骨行、足痛(10症)。经筋病候:手大指不能握固,举腕困难,手拇指转筋,拘紧疼痛,胁下积块;络脉病:手锐掌郁热,胀痛(7症)。共有33种病证或症状,较《灵枢》有较多增补。如果再加上虚实寒热四个证型辨证,其症状更多。说明深入挖掘经脉病候的重要性,但经脉实质病候尚不限于此。

(3)扩展了经脉腧穴的主治范围及实用价值。针灸学从其历史发展来看,是比较古老的一门学术,经典著作《灵枢经》又称《针经》,是一本内容比较完备的针灸奠基之作,无论从经脉学说、刺灸法、临床应用,都有较为丰富的内容。《内经》中有180多种病证,但用中药治疗的只有13方,而且药味不多,其大量病证都是用针灸治疗,或取其穴或取其经。但这种内容一直沿用至今,未有显著发展,其经脉病候与腧穴主治作用,又缺乏系统的梳理,与客观病症的临床应用很不相应。有的经脉功能又与脏腑功能不相一致,因而给深入挖掘经脉与腧穴的应用,留有很大空间,有待积极发掘与研究。医学在突飞猛进地发展,新的疾病不断出现,只有深入挖掘理论深处的奥秘,开展实践医疗的应用研究,才能适应现代医学发展的需要。

腧穴的主治作用,过去存在严重的缺欠。如手太阳小肠经的腧穴主治功能严重脱离治疗小肠本经腑的病证,《腧穴学》高等医药院校试用教材(针灸专业用,上海科学技术出版社,1984年出版)对小肠经诸穴的主治病证的小结中说:

①治疗神志病;

②主液病;

③疮痔痈肿;

④头面病;

⑤发热。

而无治疗小肠腑病的腧穴,存在本经腧穴主治与本脏腑病证脱节的严重倾向。主治神志病的腧穴有:前谷、后溪治癫狂痫,腕骨治惊风,阳谷治癫疾发狂、妄言奔走,支正治癫狂易惕、惊恐悲愁、好笑善忘,小海治痫发羊鸣。有六穴治多种神志病,但小肠经并没有主神志的作用。而且小肠(腑)的分清别浊、消化吸收功能也没有表现出来,这不能不说是一大欠缺。在大肠经也存在这样问题,如手阳明大肠经有20个穴,涉及调理肠腑功能的只有3个穴,即合谷、上廉、下廉。这也不能使经与腑的功能相适应。在我们编著的《经脉辨证论治》中,小肠经的19个穴中,有15穴治疗本经腑病,发挥了本经穴治本经腑病的优势。其中最多应用的是后溪(6次)、肩贞穴(5次)、阳谷穴(4次)、支正穴(6次)、小海穴(7次)、听宫穴(7次)、翳风穴(4次)、前谷穴(4次)、少泽穴(4次),共应用过15穴72穴次之多,说明本经穴的主治范围有较多扩大,提高了腧穴的临床实用价值。如治疗小肠功能障碍而出现的腹胀、腹痛、腹泄等病候,就应用5穴,即后溪、腕骨、养老及下廉、小肠俞。如后溪配合谷有理肠胃之气机、止泻止痛的作用;后溪配天枢和上、下廉,四穴相配,有调肠胃气机,升清降浊,消胀止泄,治腹泻的作用;腕骨治腹泻属于热证者,可清热增液理肠导滞,和下廉配合,清热利湿,治湿热下利;养老和足三里配合,健脾和胃,益气生血。这就突出本经穴治本脏(腑)病的特点,这是此前针灸文献缺少记载的。

综上所述,经脉病候辨证论治的研究工作相当重要,经脉辨证与脏腑辨证二者有着同等的地位,二者都不可偏废。经脉病候辨证论治也同样强调理、法、经、穴、术。理即以中医基本理论为基础;法即针灸学的治法、治则;经即经脉,经脉即包括体表循行也包括内脏联属;穴即强调经穴应用应与经脉功能相一致;术即强调针刺方法。

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