答肺癌患者问：厄洛替尼（特洛凯）可以和抑酸药可以一起吃吗？
最近收到一例肺癌患者的用药咨询：厄洛替尼（特洛凯）和抑酸药奥美拉唑可以一起吃吗？
答案是：不能。不建议口服厄洛替尼的同时，给与奥美拉唑护胃。
首先来了解下患者基本情况。
患者，中年男性，身高172CM，体重68kg。右肺非小细胞肺癌IV期（脑、肾上腺、肺、骨转移），长期口服厄洛替尼（特洛凯）维持治疗。曾行NP方案化疗1周、PP方案（培美曲塞+顺铂）化疗4周期，疗效评价：PR。后行肺部、脑部局部病灶放疗。因脑转移继发癫痫，患者精神、食欲差，现口服奥美拉唑肠溶胶囊 20mg bid 护胃。既往史：2011年2月，因外伤致使右下肢截肢。否认肝炎、结核、高血压、冠心病等病史，否认药物过敏史。
其次，我们来了解下厄洛替尼（特洛凯）和奥美拉唑。
厄洛替尼适应于既往接受过至少一个化疗方案失败后的局部晚期或转移的非小细胞肺癌（NSCLC）。可用于经4个周期以铂类为基础的一线化疗后处于疾病稳定的局部晚期或转移的非小细胞肺癌患者的维持治疗[1]。厄洛替尼口服后大约60%吸收，用药后4小时达到血浆峰浓度，主要由CYP3A4、CYP3A5参与代谢[2]。故而，与食物同服时，其生物利用度明显提高到几乎100%。但是，因不能确定食物的酸碱性质，亦不能保证食物对厄洛替尼的影响，故而临床一般不推荐厄洛替尼与食物同服，推荐饭前1h或饭后2h口服。另外，厄洛替尼药物相互作用明显，其药代动力学性质如下[3]：
奥美拉唑为质子泵抑制剂，主要用于[4]：消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血；应激状态时并发的急性胃黏膜损害、非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤；预防重症疾病(如脑出血、严重创伤等)应激状态及胃手术后引起的上消化道出血等；全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者预防胃酸反流所致的吸入性肺炎等。奥美拉唑通过细胞色素P450(CYP)酶系代谢，主要代谢途径为CYP2C19(R87%,S40%)，次要代谢途径 CYP3A4(R12.5%,S57%)。在CYP2C19 抑制剂中，PPI 效果由强至弱排序依次为:奥美拉唑 兰索拉唑 埃索拉唑 潘托拉唑 雷贝拉唑( 最弱)。
根据Lancet Oncol 2014年发表Drug-drug interactions with tyrosine-kinase inhibitors:a clinical perspective报道[5]，随着胃内pH值升高，TKI的生物利用度降低，结果如图所示。
该文章也详细列出了厄洛替尼与不同抑酸制剂的相互作用特点，笔者做了注释如下图：
根据上图所示，厄洛替尼与奥美拉唑（质子泵抑制剂 40mg 每天一次）同时使用，厄洛替尼血药浓度下降至原来的61%，药时曲线下面积下降至原来的46%；厄洛替尼与雷尼替丁（H2-拮抗剂 300mg 每天一次）同时使用，厄洛替尼血药浓度下降至原来的54%，药时曲线下面积下降至原来的33%；当给与雷尼替丁（H2-拮抗剂 150mg 每天两次），并厄洛替尼在雷尼替丁2h前及10h后给药，厄洛替尼血药浓度下降至原来的17%，药时曲线下面积下降至原来的15%。
故而：一方面，奥美拉唑的抑酸功能，使患者胃酸降低，胃内pH升高，厄洛替尼的生物利用度随之降低。另一方面，厄洛替尼因主要由CYP3A4、CYP3A5参与代谢，质子泵抑制剂奥美拉唑亦通过细胞色素CYP3A4酶系代谢，可形成竞争性拮抗，从而降低厄洛替尼的暴露量。
药师具体建议：不建议厄洛替尼与奥美拉唑一起使用，一起使用将显著降低厄洛替尼的药效，既达不到治疗预期治疗效果，也造成患者经济损失。
药师提醒：并不是所有的TKI靶向制剂均不能与抑酸药物一起使用。需要医师、药师充分考虑靶向制剂、抑酸药物类型及给药时间。具体药物具体分析。
文献来源：
[1] NCCN Non-Small Cell Lung Cancer.The NCCN clinical practice guidelines in oncology (version 2.2016)[EB/OL].FortWashington:NCCN,2016[2017-11-12].
[2]上海洛氏制药.厄洛替尼药品说明书[EB/OL].MCDEX合理用药信息支持系统.
[3]丁珏芳，钟大放.小分子酪氨酸激酶抑制剂的临床药代动力学研究进展[J].药学学报，2013，48(7)：1080—1090.
[4]阿斯利康制药.奥美拉唑药品说明书[EB/OL].MCDEX合理用药信息支持系统.
[5]Roelof W F van Leeuwen, Teun van Gelder, Ron H J Mathijssen, Frank G A Jansman. Drug-drug interactions with tyrosine-kinase inhibitors:a clinical perspective[J].Lancet Oncol 2014; 15: e315–26.
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