跟师冯世纶教授学习感悟---胡希恕经方医学系列学习之体会篇H001
作者：高建忠
编辑：不忘初心
每位临床医生在其成长过程中，在不同的阶段可能会遇到各种发展中的“瓶颈”。这种“瓶颈”会让我们在较长的一段时间里临床水平徘徊不前，原地踏步。力争在较短的时间段内突破这一“瓶颈”，会为我们赢得更多的临床生命。那么，如何突破这一发展中的“瓶颈”呢？在临证中反复实践、进一步思考，这是方法之一；在临证中进一步读书、学习，这也是方法之一；当然，最快捷的方法也许是老师的点拨，跟师学习更是重要的方法之一。
对于经方和时方，笔者经过多年的临床实践，逐步体会到两点：
第一点是经方与时方的组方境界不同。举例来说，我在临床上治疗“热淋”，早期从湿热下注入手，使用时方八正散方加减，效果不错。后来从少阳病入手，使用经方柴胡剂加减，效果更好。在这样的临床实践中反复思考，逐步体会到很多经方的组方更侧重于“治病求本”，而部分时方的组方更多着眼于“治病”。
第二点是不论使用经方、时方，甚至是单味药，疗效的取得是建立在方证对应基础上的。方书中可以洋洋洒洒记录很多证和相应的很多方剂，但我们经常感觉到在临床上不好使。对于临床医生的方证对应，并不是教材中的某证用某方，而是临床医生开出来的处方和面前病人的病证相对应。这张处方包括所用方剂、药物加减、每味药物的剂量，以及剂数和煎服法。病人的病证包括就诊时的证情、就诊前的治疗、就诊后可能的证情演变等等。某病分几个证型，每一证型用哪一方，即使掌握再多，甚至说起来口若悬河，并不意味着肯定能成为一名有疗效的医生。反而部分成名的医生中，有终生善用某一方（或某几方）、某一味药（或几味药）而疗效颇佳。为什么？能不能做到临证时的方证对应是取得疗效的关键。正如冯世纶老师所说：“无论是经方派，还是时方派，最终都要把辨证论治落实到‘方证相对’。‘证候→方药’乃是中医所有辨证方法的最终目的。换言之，方证对应是中医所有辨证的尖端。”
当明白这两点的时候，我意识到，要想进一步提高自己的临床水平，学习经方的方证对应是当务之急。于是在2010年3月，拜当代经方大家冯世纶老师为师，侍诊抄方3个月，结合反复阅读老师的著作，对经方的认识、使用有了一个大的飞跃。之后近1年的临床，在同行眼里，处方有了较大的变化。自己的体会：处方越开越小，用药越来越准，处方的感觉越来越好。
“医者，意也。”学习中医，知识的积累固然重要，但当知识累积到一定程度时，智慧就显得更为重要了，这也就是古人说的“悟”。跟师学习也同样如此。“象其形者死，学其神者活。”老师更主要的作用在于点拨、启悟，弟子所学最为重要的是治病处方境界的提升。
跟冯老学习，收获是多方面的。往大里说，学到了冯老对中医、对经方的坚守、艰守。往小里说，学到了经方方证的具体应用。兹举方证应用方面的收获数例如下。
1、治疗发热可以“心狠手辣”
当年上海中医界祝味菊用药被称为“心狠手辣”。跟冯老临证抄方，最为震撼的一点是冯老屡用大青龙汤治疗小儿发热，生麻黄常用18g，生石膏常用45g，甚至100g，且疗效奇佳。
如治疗徐姓患儿，4岁。发热，有痰，盗汗，苔白，脉浮紧。
处方：麻黄18g，桂枝10g，杏仁10g，炙甘草6g，桔梗10g，苍术15g，生薏仁18g，败酱草18g，清半夏15g，生石膏45g，生姜15g，大枣20g。水煎服。服半剂，当晚即汗出热退，止后服。
笔者在惊叹之余，想到了四个字：“心狠手辣”。退而静思，小儿外感发热，病为太阳阳明外邪里热，邪实、邪闭，去邪宜速。否则因循姑息，易生変证。
笔者于2011年2月11日治疗一患儿，男，6岁。发热2天，不食不饮，精神欠佳，时时沉睡，不咳无痰，也无四逆。服用“肥儿丸”1次（6粒），大便2次，发热稍减，继又转甚。服西药退热药，也只有短时之效。舌苔黄白薄腻，脉数。患儿单热不寒，无汗出。不渴不饮，腹软无明显拒按。
单热不寒，又无汗出，舌苔腻，服肥儿丸有效，考虑为里实热之阳明“胃家实”证。但患儿不渴不饮，腹软无明显拒按，处方时又犯犹豫。思之再三，处一调胃承气汤，总觉不妥。思及冯老用大青龙汤治疗小儿发热，去邪宜速，缓则正气不支，遂处以大承气汤。
处方：生大黄（后下）6g，芒硝（分冲）6g，枳实6g，厚朴6g，1剂水煎服。患儿服药1次，泻下3次，热退，精神好转，知饥索食，次日痊愈。
按：单从辨证分析，本案很难辨出大承气汤证。除单热不寒、舌苔黄白腻、脉数外，似没有其他证据支持承气汤证。
进一步分析，尽管时时沉睡，但没有“四逆”表现，结合病起2天，不考虑“三阴证”。
在“三阳证”中，无寒热往来，不考虑少阳证；
但热不寒，且无咳、喘，不考虑太阳证。
唯一可能就是阳明证。
无汗，除外白虎汤证；
服肥儿丸有效，考虑承气汤证。
在选用承气汤类方时，本应选用以泻热为专长的调胃承气汤方。但考虑到患儿年幼，不食不饥，去邪缓则易生他变，故径直投用大承气汤，半剂即邪去正复而愈。
需要说明的是，本案中的腹诊为临床如实记录。如果有误，可能和笔者的腹诊水平及患儿配合有限有关。
2、小青龙汤可以这样加减
久咳、夜咳、冬季咳，以及寒哮，多见小青龙汤证。小青龙汤方是笔者治疗咳、喘、哮最常用方之一。但临证每见部分患者，根据脉、舌、症，可辨出小青龙汤证，唯有汗出一症不支持。遇到这种情况，笔者以前处理方式是麻黄用炙麻黄，或加收敛药，或弃用小青龙汤而改用他方。
跟冯老师后，发现冯老每例患者几乎都要问“出汗吗？”“汗多吗？”太阳病，如果有汗，冯老用桂枝剂；无汗，用麻黄剂。退而静思，小青龙汤证有汗出是不可以用麻黄的。重读《伤寒论》第40条，见方后加减中有“若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。”小青龙汤去麻黄加杏仁，不就由麻黄剂变为桂枝剂了吗？这不正符合有汗用桂枝剂吗？于是，在我的临证中，就变成了：“若汗，去麻黄，加杏仁”。
笔者于2011年1月4日治一患者，男，65岁。近5年来间歇性咳嗽，冬季较甚，“立春”后缓解。食冷及受凉易诱发或加重。近1周夜咳较甚，不得安睡。伴见咽干、咽痒，胸闷，痰不多，纳食欠佳，不喜饮，连续性咳嗽后有汗出。舌质淡暗，舌苔薄白，脉细弦缓。
辨为寒饮咳嗽，选用小青龙汤去麻黄加杏仁散寒通阳化饮。
处方：桂枝9g，生白芍12g，炒杏仁12g，干姜3g，细辛3g，五味子9g，姜半夏9g，生甘草3g。5剂水煎服。
患者当日服1剂，晚上即能安睡，5剂服完，咳嗽明显减轻，胸部畅快，纳食有增。原方稍作调整，继服14剂，无不适，停药。
按：“有汗用桂枝，无汗用麻黄”，这是中医后学者耳熟能详的一句话，但要真正明白这句话的含意，需要我们在临床中体会，需要真正活用到临证中。
本案夜咳、冬季咳、食冷咳，结合舌象、脉象，辨为小青龙汤证无疑。但小青龙汤证理当无汗，而本案患者易汗出，如服小青龙汤原方，尽管咳嗽一症会暂时减轻，但汗出一症会加重，致使接方困难。
而去麻黄加杏仁，即转为桂枝剂，不但不会使汗出加重，反而可以治疗汗出。一药之挪移，都需要开一悟境，得之不易。
3、五苓散方如此好用
五苓散方温阳利水，为历代医家常用名方。跟师前，笔者对本方使用甚少，原因是对方证把握不准，成事有限，误事有余。跟随冯老师学习时，见冯老屡用五苓散方治疗饮病，见效可谓立竿见影。冯老用五苓散方多抓住三点，一是口干，二是尿频或者尿不利，三是有汗，除外其他邪实，属外邪里饮证，即可投用五苓散方。如2010年3月22日治疗梁某案：“梁某，女，56岁，头晕3月，目眩，口干，小便频，有汗。苔白，脉弦细。处方：桂枝10g，茯苓12g，泽泻12g，猪苓10g，苍术12g，清半夏15g。7剂水煎服。”
笔者于2010年12月8日治疗一患者，女，72岁。近2～3月来四肢疲软无力，心慌心悸，易惊眠差，时有烘热汗出，间歇性头痛。口干，尿频，夜尿4～5次。昨日突发左侧耳垂下方肿胀、触痛（西医诊断为“腮腺炎”）。多年来便秘，常服“泻药”，大便干结，3～4日1行。有“高血压病”史，血压维持欠稳定。体瘦面白，语声无力。舌质淡暗，舌苔薄白，脉细弦缓。
根据乏力、心悸、易惊、有汗等表现辨为太阳病桂枝甘草龙骨牡蛎加人参汤证；
根据口干、尿频、夜尿多、有汗辨为太阳病五苓散证；
结合便秘，加枳实、瓜蒌仁。
“腮腺炎”属新病，常规本当先治疗新病，后治疗宿疾，但考虑到患者高龄体弱久病，舌象、脉象并未见明显邪实，故治疗上暂不考虑，观察药后反应再行更方。
处方：桂枝12g，炙甘草6g，生龙、牡（各）30g，茯苓15g，猪苓15g，泽泻15g，生白术15g，瓜蒌仁18g，红参9g，枳实9g。上方服药7剂后，腮腺区肿痛全消，四肢无力、心慌、心悸明显好转，尿频、便秘俱有好转。上方继服14剂，诸症缓解，生活质量明显改善。
按：本案患者高龄体弱，新病、宿病并见，诸症表现杂乱且较重，辨证较难入手。尤其是按常规很难辨出五苓散证而投用五苓散方。按冯老辨方证法，常可化难为易，屡收奇效。
4、先辨六经、八纲绝非空言
冯老在学术上力倡先辨六经、八纲，继辨方证。“经方治病是先辨六经、八纲，继辨方证，求得方证对应而治愈疾病。”冯老在临床上，对每例患者都是如此辨证论治。遇有疑难病例，总是以八纲为手段，在六经与方证之间反复斟酌、推敲。
更年期综合征，很多患者阴阳失调，气血紊乱，诸症纷出。笔者在跟师前，每以柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗，效者多，不效者亦常有。跟随冯老后，发现冯老治疗本病，有用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗者，但更常用的是柴胡桂枝干姜汤。面对同一患者，冯老辨为柴胡桂枝干姜汤方证，而我却辨为柴胡加龙骨牡蛎汤方证。百思不解，请教冯老。
冯老说：“不要直接辨方证，先辨六经、八纲呀。在表、里、半表半里之中，如果你辨出是半表半里证，继续辨阴、阳属性。如果是半表半里阳证，那就是少阳病，进一步你可以辨出柴胡加龙骨牡蛎汤证；如果是半表半里阴证，那就是厥阴病，进一步你可以辨出柴胡桂枝干姜汤证”。原来如此！原来二方证的区别在于阴、阳二字上，原来自己在使用柴胡加龙骨牡蛎汤时竟然不辨阴、阳！我突然明白，什么叫“胜读十年书”！
笔者于2010年12月28日治疗一患者，女，51岁。近2年心烦心悸，失眠多梦，乏力懒动，时有烘热汗出，纳食欠佳，大便偏干，手足四逆。停经1年。舌质暗红，舌苔白，脉细弦。
证属半表半里阴证，方证属柴胡桂枝干姜汤证。
处方：柴胡9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，黄芩12g，生龙、牡（各）30g，姜半夏9g，茯苓12g，炙甘草6g。7剂水煎服。药后诸症有所改善，随症加减治疗1月余，诸症缓解。
按：类似病例笔者在跟师之前多用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗，倒也多能见效。但跟随冯老学习后，改为柴胡桂枝干姜汤加减治疗，体会到疗效较前明显提高。
冯老治疗胃病常用外台茯苓饮方，治疗失眠常用柴胡桂枝干姜汤方，但这样用方的前提是此胃病属太阴病，此失眠属厥阴病，必须先辨六经。冯老于2010年3月13日曾接诊一女性患者，45岁，自诉“胃有点胀得慌，顶得慌，2年了，吃东西还行，有时有点泛酸。”经四诊，冯老书写医案为：“胃脘不适2年，口干，四逆，少腹痛，大便干2日1行。苔白，脉沉细。”处方为：柴胡12g，黄芩10g，天花粉12g，生龙、牡（各）15g，桂枝10g，干姜6g，当归10g，白芍10g，川芎6g，生白术18g，泽泻18g，茯苓12g，炙甘草6g。
本案不选用外台茯苓饮的原因在于辨六经属厥阴。