明医公开课第18期 打造中医个人品牌的助推器
作者：樊正阳 编辑／邓爽 校对／刘长安
导读：中医不传的秘密是什么？药之灵应，不在贵贱；方之灵应，不在多寡。请看樊正阳老师今日分享。 都说中医不传之秘在于量，确实如此，这个量一般人就以为药量越大越好。到底咋样去度这个量，是个费脑筋的问题。近些年来，中医界有用药量愈来愈大之苗头，分析此局势，不排除以药养医之嫌，如美其名曰为增加疗效，我看就不是那回事了。现在中医诊疗的病多是疑、难、病及慢性病，这些病治疗多需要个过程，若为急于求效而不加以分析的任意加大药量，不见得会“一剂知，再剂愈”。急、危、重症者，多因病情所需，或因急病急治，或危重证为救命，药量适当大些是合乎情理的，但是我看一般的医生很难遇到这些急危重症。常见小剂量用药者被讥讽为“时方医”、“温病派”，敢问用大剂者就是“经方家”？！长此以往，祸难言尽。剂量大小是根据实情所需，信手大方重剂，并不会提高临床疗效。 1 药量与药效 大家都知道，剂量与药效并不成正比例关系。某些药物的作用以药量的大小而变化，如升麻、小量升阳举陷，大量可败毒；柴胡可疏肝解郁，也可解表，决定效果的在于量；荆芥大量可发汗解表，常可用至二十克甚至三十克，小量十克以内就可疏风止痒；薄荷小量可有疏肝解郁之功，量大就是辛凉透表之剂；连翘常规剂量可败毒散结，为疮家圣药，大剂使用辛凉透表发汗，为温热要药；桑叶常量使用可散风清热，量大投剂就凉血止汗；白术常量可补土止泻，大量可润肠通便；苍术常量可燥湿，大量可发汗；红花小量养血，中量行血，大剂破血；大黄、黄连、龙胆草小量可苦味健胃，量大作用就不同了；枳壳、枳实量小可宽中理气，大量就破气破积；厚朴量小走上宽胸，量大走下宽肠；甘草量小调和诸药，益气补中，大量败毒······，凡此种种，不可不明。 2 药量与病证 病有轻重，证有虚实。轻病用轻药，重症用大剂，这是一般常识。病轻药重，药力太过，徒伤正气，如发表太过汗漏不止而亡阳，泻下过急洞下不禁而丧液；温阳太过而化热，补中太过而壅气；清热过度就寒滑或化燥，消伐过施必伤气血津液。重病用轻药，效力不及，多延误病情，然常有用轻剂而愈疾者，也不可不知。慢性病多有虚证，或病情复杂，治疗就有个调理的过程，药重急于求成反而鞭长莫及；实证为祛邪计，多用大剂重方，然常有轻可去实者，也不可不讲。故药量根据具体病况而定，以为不量大不治病而大量用药者，实不可取也！ 3 药量与体质 生活中，见有酒量大小、饭量不同者，则人之禀赋不同可见；饮有浓茶终日不离口而不影响睡眠，有清茶一杯而夜不安寐者，则人之耐受程度不同可知。药也如是，体质强弱、个体差异不同，则对药物的耐受程度也不同。仲景曰：“强人可大附子一枚，干姜三两”，虽言之于四逆汤方下，然他方也如是。《素问·五常政大论》云：“能（耐）毒者以厚药，不胜毒者以薄药”，虽以毒药为例言，但也说明了用药剂量与体质有密切关系。儿童与老年用药剂量常小于壮年，女子用药剂量常轻于男子，个小体轻者用药常小于个大体重者，这都是常识，虽现代医学少讲究个体差异，也有用药的公斤体重算法，业中医者不究于此，焉可乎？药之轻重，虽少有相关性命者，也实有毫厘之差，遂致千里之谬！故随手重剂投方者，可思而改之。曾治一慕名远道来诊胃病患者，病经有年，体质瘦弱，证见有虚实寒热夹杂，医患皆急于求功，药量过大又服之过急，犯了慢病缓治的原则，虽初服有效，再服效差，欲改弦易辙，重新下药，无奈已失患者之信任，医者颜面尽失，患者病又贻误，不知何时能愈，嗟叹不已。 4 药量与病位 病有上下，治有轻重。“治上焦如羽，非轻不举”，治上之药，多取花叶之类质轻者，量也不可过大，否则药过病所，疗效反差。薛生白治“湿热证，呕恶不止，昼夜不差欲死者，肺胃不和，胃热移肺，肺不受邪也，宜用川连三四分、苏叶二三分，两味煎汤，呷下即止”，王孟英按曰：“此方药止二味，分不及钱，不但治上焦宜小剂，而轻药竟可以愈重病，所谓轻可去实也”。我曾治一“慢性咽炎”患者，常咽干咽痛，喉中有痰，咯吐不出，咽之不下，病经二年有余，抗菌输液，败毒清热成药百试而不效，反增口舌糜烂，痛苦不堪。诊见舌淡苔薄而干，边布糜点，咽部充血干燥。脉来上部微数，下部按之空虚。此药之过重，用过病所，给予小剂治之：元参10克，甘草6克，桔梗6克，连翘6克，二花3克，牛子6克以清咽，再加肉桂3克以引虚火下行，药之周余，病去而安，后又投此方数剂间断服之以收工。 5 药量与配伍 大、小、缓、急、奇、偶、复，称之七方，君、臣、佐、使为配伍原则。七方中，大、急方药味剂量宜重，小、缓方药味剂量宜轻；君臣药重而分主次，佐使药宜轻而为辅，故组方药味剂量既不是都大，也不是都小，而是孰大孰小的有机组合。如名方逍遥散，虽疏肝养血健脾为治则，方中药之剂量也随病情有变，欲疏肝就以柴胡薄荷为君臣，欲养血就以当归、芍药为君臣，欲健脾就以白术茯苓为君臣，不讲求药量大小，平铺直叙，没有主次，效也不良。厚朴三物与小承气，药味相同，前者重扑枳在于利气，后者重大黄在于攻下，说明药味相同而剂量有别，方剂的治疗方向就会改变，故剂量与配伍的关系也不可不讲。 6 药量与味道 药虽以愈病计，然总要入口下咽，不明药之味道，妄用大量，难于入口，信有旧病不愈而添新疾者。如为止痛，妄用大剂乳香没药，虽药病似相合，下肚多有嘈杂之变；五灵脂等秽味之药用大量，多呕恶不适；苦参内服，虽有败毒燥湿之功，试服可知其味······，凡此种种，心中应明。赵炳南先生一则医话可以为鉴：“我早年曾治一患者，据其肝胆湿热炽盛而投用龙胆草15克（在此之前，最多用9克），谁知药后病人竟昏厥在地，呼之不应，我急往视之，其脉尚存，经采用灌浓糖水等措施，患者很快清醒，并大呼‘苦死我也！’当时我亲尝药液，确实苦涩良久不消，然而药苦何以能产生如此不良反应？以后读《本草经疏》得知，‘龙胆草味既大苦，性复大寒，纯阴之药也，虽能除实热，胃虚血少之人不可轻投’。而我当时对病情观察不细，没有了解病人因病痛而数日进食不多，服药时又系空腹，加之对药性认识不够，所以没有采取相应的预防措施，终致有此意外之事”。 兵法云：将在谋而不在勇，兵在精而不在多，乌合之众，虽多何用？医家治病贵在辨证明，药在少而精，常能事半功倍。三因制宜，给的就是规矩准绳，还有很多方方面面，不可不深究，信手大方重剂，虽看似有理，多致偾事，还多会有“虽兽医用药也莫过如此而已”之笑谈。