山羊老师课程常见心电图诊断知识讲座第十七讲——交界性心律失常
本帖最后由 htchb 于 2011-8-26 16:22 编辑
（五）交界性心律失常
交界性心律失常系指起源于交界区的异位激动（心律）及其在传导过程中所引起的心律失常。包括交界性早搏、交界性逸搏及逸搏心律、阵发性交界性心动过速、并行心律及游走心律等等。
交界性早搏（junctional rhythm）,亦称“交界性期前收缩”或“结性期前收缩”，在窦性激动来之前，由交界区提早发生一次激动，称为交界性早搏。
交界性早搏的心电图表现为：（1）提早出现的QRS-T波群，QRS波群形态和时间与窦性者基本相同，或兼有时相性室内差异传导而变形。（2）如有逆行P`波，可以出现在QRS之前，P`-R<0.12秒，或出现在QRS波群之后，R-P`<0.20秒，或与QRS波群重叠，无法分辨。（3）交界性早搏不常逆传心房，逆传到窦房结更少，所以交界性早搏一般代偿完全。
交界性早博可以是间位性的，也可以形成联律或短阵交界性心动过速。
图2-115
交界性早搏（逸搏）逆行性P波出现示意图：
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2011-8-23 19:18
当交界早激动源离心房较近或逆传速度较快，逆P就出现在QRS之前。为何P-R小于0.12秒？
下面用一个通俗的例子说明！
一个人从头到尾跑100米，而另二个人从100米中段某处分别向两头终端跑，后二个人所用时间肯定明显短于从头到尾跑完全程的人。可能只用一半时间。而后二个人最先与最后到达终点的时间差别就更短。
后二个人最先与最后到达终点的时间差就相当是P-R间期了！
鉴于正常房室传导时间小于0.20秒，这个时间差一般应该小于0.12秒。如离心房很近的部位，如冠状窦附近，它的P`-R就会大于0.12秒。
反过来当交界早激动源离心室较近或前传速度较快，逆P就出现在QRS之后。这样离100米某一端（心室端）近，或往心室端跑的人速度很快（前传速度快），这样逆P就会出现在QRS之后。
如交界早激动源离心房与心室距离一样或传导速度一样，就相当两个人均从100米中点向两头跑，两人的速度相差无几，就可能两者同时到达，这样一来，逆P就与QRS重叠了，看不差别出来。当然稍有差别，逆P还会落在QRS中难分辨。
注意这里讲的P波看不出来，这不是P波消失，而是有P波看不到！逆P落在QRS中难分辨。
下面用具体例子说明这几种情况！
图2-116
逆行P在QRS之前的交界性早搏
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2011-8-23 19:19
本图主导心律是窦性，心律平均76次/分。逆行的P¯波出现在QRS波前面，P¯ -R= 0.10s，QRS为室上性，代偿完全（670+940=1610)。
图2-117
逆行P在QRS之后的交界性早搏
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2011-8-23 19:19
本图提前出现的QRS-T波群, QRS稍畸形（伴差传），时限与窦性下传的QRS无明显差别，可见QRS后有逆行性P¯波， R- P¯ =0.14s ，按R-R算代偿间歇不完全（440+1100<2*830）。
图2-118
QRS后均无逆行性P¯ 波的交界性早搏
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2011-8-23 19:20
注意别把这里倒置U波（胸导联）当成逆行P波
本图提前出现的QRS-T波群前后均无逆性P波，QRS为落在前一个窦性P波上，QRS为室上性，代偿间歇完全。（510+710=1220）
交界性早搏、逸搏不一定都会在其前或后出现逆行性P波。
交界性早搏QRS前后无逆行P波时，一逆传功能不好，二就是逆传到心房时，心房处于绝对不应期，三交界性早搏发生时窦性激动已经使心房除极，就像这份图，已经出现半边窦性P波了。这种情况就属于发生时间较迟的交界性早搏，相当于出现在舒张晚期的交界性早搏。这种交界性早搏在交界性早搏之前有正常窦性P波。当然其P-R一定会比正常窦性P-R短。
图2-119
QRS前后无P波的交界性早搏伴室内差异传导
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2011-8-23 19:21
交界性早搏合并室内差异传导，与室性早搏较难鉴别。
如有出现在QRD之后的逆行P波的话，在宽QRS难鉴别时，有学者主张R-P小于0.20秒的是交界早。大于0.20秒的是室早。但明确的室性波动的逆P也有0.15秒的，所以用R-P间期鉴别也不可靠。
这份图为什么讲胸导联的是交界早，而不是室早呢？
图上有3个早搏，早搏前后均无逆行P波，早搏配对各不一致，分别为0.51s、0.43s、0.44s，其次，早搏前心动周期长短也不一致，分别为075s、0.90s、0.90s。交界性早搏伴差传必须符合阿斯曼规律，如发生差传必然受其前的心动周期长短影响。第一个交界早的前心动周期0.75s，配对时间有较长，达到0.51s，没有发生差传，而第2、3个交界早的前心动周期为0.9s，其配对时间又比较短，交界早的前心动周期长，其产生的不应期就长，其配对时间又比前一个短，所以就会落在其相对长的相对不应期上而产生差传。
这里第一个早搏的QRS形态与时限与窦性基本一致，符合交界性早搏特征。我想大家不会有疑问！
后两个配对时间短一些，特别最后一个，提前程度较大，落在U波顶峰稍前位置，所以形态变异较大，呈典型的右束支阻滞图形。
像这种情况，根据一元化解释，全部诊断为交界早比较合理，后两个伴较明显的室内差异传导。这里3个早搏的配对不一致，考虑交界性并行心律可能。
图2-220
室性搏动逆P的R-P间距0.15秒图例：以前讲逆行P时讲过的！
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2011-8-23 19:22
这份图前两个QRS毫无疑问是窦性下传的，第3个QRS-T波距离前一个窦性QRS的距离还短过正常窦性下传的R-R间距，所以不属于早搏。其次，QRS形态宽大畸形，就可以肯定不属于室上性的搏动。其频率达到82次/分，有不属于室性逸搏心律。
这就是所谓的加速性室性逸搏心律，是心室的异位节律点兴奋性相对高的缘故。当窦性P波不能按时发放激动支配心室，又达到心室异位节律点的频率是，心室异位节律点就发放激动支配心室。这个所有室性搏动都逆传到心房形成典型的室房传导。其R-P间期仅0.15秒。这应该不是室性搏动最短的R-P间期，还会有比它更短的。所以用R-P间期长短作为鉴别点好像不大好。
图2-221
交界性早搏三联律
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2011-8-23 19:23
本图每两个正常下传的QRS后出现一个提前的P`-QRS-T波群，构成三联律。P- -R小于0.12s，QRS时限形态与窦性下传的基本相同。
图2-222
交界性逸搏心律1
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2011-8-23 19:33
交界性逸搏心律：系指连续出现3次以上的交界性逸搏。属于生理性保护机制的代表心律、心电图表现交界性频率在40-60次/分，即逸搏周期为1.5s-1.0s。，多见于洋地黄等药物中毒，及显著窦性心动过缓和或伴不齐。
本图肢导联与胸导联是非连续记录（如何看出？）的心电图。心律51次/分，QRS时限0.10秒。每个QRS后面都有逆行P波，R-P间期0.127s。符合交界性逸搏心律的心电图特征。由于无病史与节律导联，出现逸搏心律的原因无法知道。（040882-段-男48岁-交界性逸搏心律）
图2-223
交界性逸搏心律P-QRS-T划分的叠加图
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2011-8-23 19:28
这是用心电工作站做心电图时划分P-QRS-T波群时的12导联心电图的叠加图。从这份图看基线有点干扰T1、T2两条线划得不够准确。给这份图的目的是让大家懂得在工作站做心电图时如何算R-P间期更准确。就是把P1、P2两条线分别准确地放置在逆行P的起点与终点，P2划分点错了，应该后一些（见重新划的红色粗线），电脑就自动算出R-P间期。各种折返性心律失常都可以这样划分R-P间期。
图2-224
交界性逸搏心律2
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2011-8-23 19:29
这是一名脑外伤患者的心电图。窦性心律不齐，平均心率55次/分。第1、5、6、7四个P波与QRS有传导关系，其中第5个QRS是地前出现的，属于窦性夺获。第2、3、4与8、9、10个QRS均与P波无关，均为窄的QRS，QRS时限0.09秒。第2、3、4与8、9、10个QRS间及2、8个QRS与前一个窦性下传的QRS之间的R-R间距均为1.0秒。频率60次/分，所以符合交界性逸搏心律伴双重心律（窦性与交界性）的心电图特征。（1-02390-无名氏-男-约30岁）
这是颅脑外伤导致神经性窦房结功能稍低下伴不齐的心电图。个别可以频率更慢，更不整齐，甚至出现窦性停搏。所以常可见到交界性逸搏心律。
双重心律（double rhythm）是指由两个起搏点在同一时间内分别发出激动控制心脏不同不位时所形成的心律。双重心律的形成主要受“双重心律规律”和“频率优势控制规律”支配。前者是指当低频率起搏点具有保护性机制时，可以和没有保护性机制的高频率心律并存，后者是指无保护性机制的快频率的起搏点占据优势地位，成为控制心室的有效起搏点。
图2-225
加速性交界性逸搏心律或非阵发性交界性心动过速
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2011-8-23 19:30
本图也属于窄QRS心律，P-P稍不整，第4个P波提前出现，形态与其它不同，稍高尖，考虑房性早搏。该房早下传后，再有连续3个P波出现在QRS之前，其它P波均落在QRS终末处，像终末r`波。4个落在QRS前的P波，前3个P-R间期相等，为0.14秒，符合下传心室的特征。第4个P-R仅0.12秒。QRS时限0.08秒，R-R间期除4个与P波相关的外均整齐，时限0.7秒。符合加速性交界性逸搏心律伴干扰性房室脱节心电图特征。也是双重性心律。
第7个P-QRS-T波群有传导关系吗？符合融合波条件吗？
没有传导关系，也不是室性融合波。
图2-226
非阵发性交界性心动过速伴干扰性房室脱节
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2011-8-23 19:30
本图P-P整,R-R整,P波与QRS无关，即心房有窦性节律控制，心室有交界性节律控制（双重心律），形成所谓的干扰性房室分离。
箭头所指的是P波，与QRS关系是不固定的！R-R基本是规则的！心房率（窦性节律）比心室率（交界性节律）稍慢，平均心室率144次/分。
这个图难分辨是否有夺获，不大好分辨。但记录再长一些肯定有。
如有夺获就是不完全性干扰脱节，该QRS应该稍提前,P-R应大于0.12秒，。
图2-227
非阵发性交界性心动过速明确逆行P波图；
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2011-8-23 19:31
本图的P波在aVR导联正向，II、III、aVF导联倒置。为典型的逆行P波，且逆P在QRS前，P`-R恒定，P`-R0.08秒（<0.12秒）。心室率120次/分，QRS也是室上性的窄的QRS波。符合非阵发性交界性心动过速。
象这样的逆行P波出现在QRS之前、频率更快的阵发性交界速极少见。
对这样的图，部分新人不理解，为何窦性P波不出现？是不是窦停了，要考虑病窦？
你们听了课，以后不要这样问别人了！
不是窦停！窦P之所以不能下传到心房，主要是交界律的频率比正常窦性频率大，交界律的激动不断使心房除极，并逆传到窦房结使窦房结除极，或逆传到窦房交界区，不断形成新的不应期，窦P无法通过，所以就不能下传。
这就是“频率优势控制规律”。
如果交界性心律或房律很慢或慢而不规则时，没有窦性夺获，就得考虑窦房结有病变。
所以室上速，不管是折返性，还是自律性，心律大于60分以上的，持续存在，都不表示有窦停！只有异位心律很慢或慢而不规则是，无窦性夺获，才考虑窦房结可能有病变！
今晚就讲到这里。大家看看还有什么问题？