文/王雷，等 ‖ 来源：中医药导报
导 读：通过分析仲景辨治百合病症、证、理、法、方、药、煎服方法等各个方面，探讨医圣张仲景辨治内伤杂病的思路，为临床辨治提供参考。
百合病出自张仲景《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》，书中仲景论述百合病之条文仅有9条，但涉及辨治的各个方面，症、证、理、法、方、药、煎服方法等齐全，思维缜密，环环紧扣，示人以规矩，给人以启迪。本文通过探讨仲景百合病之辨治特点，以管窥仲景辨治内伤杂病之思路，为临床辨治内伤杂病提供参考。
1 谨察症证机理，求真去粗取精
“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食，复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，欲饮食，或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数[1]”。细酌条文，不难发现，百合病的某些症状表面上看是前后矛盾和怪异的，如：意欲食，而又复不能食；欲饮食，或有美时，或有不用闻食臭时；常默默，而又烦躁欲卧不得卧；如寒无寒，如热无热等，正如尤怡言“全是恍惚去来，不可为凭之象”，皆为百合病或见之证。于纷繁杂乱的症状之中，仲景指出“百合病者，百脉一宗，悉致其病也”，一语中的，所有症状就都豁然明了。
何言如此，百脉一宗，皆朝于肺，而心主血脉，故其病位应在心肺。心主血脉、主神志，肺主治节而朝百脉，心肺正常，则气血调和而脉皆得其养，人即安和；如因热病之后，或情志所伤等导致心肺阴虚，百脉失养，热邪散乱于经脉之中无所定处以致神志不清，病症错杂，则症状百出。百合病者，因百合一味而疗此疾，因而名百合病，拷百合甘辛润肺清心之力，不难推出此病当属心肺阴虚。且详其证，并以方测证，可知口苦、小便赤、其脉微数当属百合病常见之症，是心肺阴虚内热之客观征象，为辨证治疗的关键点。若辨证不及，则可能因症状“恍惚去来”而对出现的这些怪异症状对症下药，误施汗、吐、下等法，以至于“诸药不能治，得药则剧吐利”，故仲景在解读症状时，见微知著地分析出百合病之根源，体现出仲景谨察症证机理，去粗取精，治病求本的辨治思路。
2 法以阴阳互根，治以阴阳互用
“百合病见于阴者，以阳法救之；见于阳者，以阴法救之[1]”。百合病以心肺阴虚内热为主要病机，故治当滋补心肺之阴，以调整阳之偏胜，壮水之主以制阳光，即为“见于阳者，以阴法救之”。阴中寓阳，阳中含阴，阴阳互根互用，阴虚之甚者，阴损及阳，兼见畏寒、神疲、懒动等症，养阴之中辅以扶阳之品，一是为补虚损之阳，二是为阳中求阴，即为“见于阴者，以阳法救之”。此不仅为百合病的治疗提供了参考思路，亦适用于其他阴虚内热疾病。
3 方药精简轻灵，内潜氤氲深义
3.1 巧妙组方，以轻去实，轻举缓图 纵观仲景治疗百合病，使用了百合地黄汤、百合知母汤、滑石代赭汤、百合鸡子汤、百合洗方、栝楼牡蛎散、百合滑石散7张方，仅使用了百合、地黄、知母、鸡子黄、栝楼根、牡蛎、代赭石、滑石8味药物。7张方剂中有6张方剂均使用了百合，除滑石代赭汤由3味药物组成，百合洗方仅由1味药物组成，其余5张方均由2味药物组成，其中有4张方还以泉水煎药。栝楼牡蛎散方中虽没有百合，但需配合内服百合地黄汤、外用百合洗方，故言其方中实含百合亦不为过。
据《神农本草经》[2]载百合“味甘，平。主治邪气腹胀，心痛，利大、小便，补中益气”，可见百合既补虚滋养，又可清利去邪，切合百合病心肺阴虚内热之病机，故为仲景百合病诸方所用。傅坤生等[3]认为“此病（百合病）虚多邪少，身形如和，一般预后较好，不必过虑。但用药不能太杂，可用可不用的均不用，这也体现了经方的特点。如果所用药物过于庞杂，难以直达病所，既浪费了药材，又影响疗效”。
针对百合病不经吐下发汗者，仲景处以百合地黄汤，以百合之甘寒清气分之郁热、润养心肺耗伤之阴津；配以生地黄汁之甘润泄血分之伏热；再以泉水之甘凉导其邪于小便出矣。此方取阴柔之品以化阳刚，为泄热救阴之法；若对百合病误用汗法，汗则伤阴，且汗为心液，心阴耗损，血分伏藏之邪热无处寄留而蒸腾于气分，故此时去生地黄汁，以知母入肺金，益其水源以救其阴。若对百合病误用下法，下之则热必陷，热陷则伤下焦之阴，故除用百合清心润肺外，加滑石顺势导热从下而去，用代赭石者，用其镇摄下陷之热防其上灼已伤之阴，亦用其潜降欲上逆之胃气。从此三方可窥探仲景制方选药宗“有是证，用是药”之旨，其余诸方亦妙趣如此。
王维广等[4]认为百合病的治疗难点主要是“诸药不能治，得药则剧吐利”，而仲景选百合、地黄之类皆味甘性平之品，汤药之味必刺激性小而易于被患者接受，且去滓再煎，浓缩药量，轻举缓图，故不必顾虑“得药则剧吐利”之弊。小结上述，可见仲景治疗百合病之方剂，用药无不精简细致，以泉水煎药，以轻去实，同时结合百合病“诸药不能治，得药则剧吐利”的疾病特征，可知仲景又暗示后辈用药有轻举缓图之法。
3.2 运动观之，动静结合，重势而治 唯物辩证法认为静止是运动的特殊状态，物质运动是永恒的、无条件的、绝对的，而静止是暂时的、有条件的、相对的，中医学在肯定运动绝对性的同时，并不否认物质也有某种静止的状态和稳定的形式[5]。整体观与辨证施治是祖国医学的两大根本特征，无不体现唯物辩证法的运动观。
医贵重势，是谓医家必须审时度势，具体问题具体分析，它属于三因学说的内容。运动观之，主要是从时间纵轴而言之；重势而治，主要是从特定时点而言之，两者相辅相成，临床需将两者结合起来以指导具体的辨证施治。仲景辨治百合病，就体现了运动观之，重势而治的辨治思路。百合病，病形如初者，仲景处以百合地黄汤；发汗后者，处以百合知母汤；下之后者，处以滑石代赭汤；吐之后者，处以百合鸡子汤；一月不解，变成渴者，处以百合洗方；渴不差者，处以栝楼牡蛎散；变发热者，处以百合滑石散。
仲景给出的这7张方中有6张方都使用了百合，并将其作为君药，百合既能补虚滋养，又可清利去邪，贴合百合病心肺阴虚内热之主要病机。而在具体治疗时仲景又根据百合病不同的病理表现分而治之，病形如初者，处以百合病主方（百合地黄汤）；经汗、吐、下误治后，在主方基础上适当变更，施以不同方剂；百合病失治，经久不愈变渴、变热者，亦在主方基础上分别而治之。这都体现了仲景运动观之，动静结合，重势而治之思想。整个治疗思路全面而又不失细节，诚为后世医家良好示范。
3.3 整体观之，不拘一格，内外兼施 “百合病一月不解，变成渴者，百合洗方主之[1]”。肺主皮毛，百合入肺，百合病变渴，在内服百合地黄汤基础上辅以百合洗方以洗身，洗其外以通其内，内外兼施，共奏清热养阴之功，且可避免“得药则剧吐利”。可见，在治疗疾病时，眼光必须放宽，不拘一格，在辨证论治原则和整体观念的指导下，多途径合理使用中医药，提高临床疗效，降低毒副作用，保证用药的安全性。此处虽云内服外洗，但这只是列举，临床上还多在整体观和辨证论治原则指导下灵活选用针灸、推拿、敷贴、导引等其他外治法以配合治疗。同时，仲景还暗示后辈应注重中药特殊给药途径的研究，除此处涉及之洗浴法是经皮肤给药的方法，临床上还可据证选择舌窍给药法、鼻窍给药法、擦牙给药法、耳内给药法、滴眼给药法、阴道给药法、肛门给药法等。
3.4 重视脾胃，气血阴阳，生化有源 百合病本为心肺阴虚内热之疾，治当注重滋补心肺之阴。然药液入胃，全赖脾胃运化、脾气散精于全身而起到相应疗效，脾胃健则效愈佳。滋阴药大多滋腻碍脾，故历代医家常于滋阴药中辅以运脾行气之品。统观百合病系列方剂，诸方方简药精，方证相对，有是证用是方，基本上都只使用两三味药物，强调“中病，无更服”“当微利者，止服，余热除”，且百合病七方有六方皆用百合，并将其作为君药以补脾肺之虚，既贴合百合病心肺阴虚内热之主要病机，又兼顾脾胃之虚，通过补益脾胃用意大概有三，一是直接补益脾胃使虚得所补，二是培土生金间接治肺，三是顾护脾胃以行药力增强疗效。
由此可见百合适合病后脾虚不能耐受药物攻伐或需要药补的患者，仲景用之充分考虑患者病后脾胃虚弱的病机[6]。然仲景于百合病诊治中顾护脾胃思想不仅体现于此，在百合鸡子汤证中也体现得淋漓尽致，《黄元御药解》[7]云：“鸡子黄，味甘微温，入足太阴脾，足阳明胃，补脾经而益胃液，伤寒黄连阿胶汤用之治少阴病，心中烦，不得卧者，以补其脾而润燥者也；金匮百合鸡子黄汤，以其涤胃而降逆也；排脓散，用之以其补中脘而生血肉也”。百合病吐后中气更伤遂用百合鸡子汤。
3.5 药偏食和，药食并用，宜忌有道 药恒性偏，是谓药物具有某种特殊的偏性，而疾病的治疗正是利用药物的这种偏性来纠人体阴阳之偏盛；食贵味和，是云食物的性味较为平和，阴阳之偏性并不像药物那样突出，但将药食合理搭配，能够产生很好的协同或者拮抗作用。在百合病误用吐法之后，仲景处以百合鸡子黄汤，使用百合7枚，鸡子黄1枚，先将百合煎汤去滓，搅入鸡子黄再稍煎，五成熟即可，以滋阴清热、养血安神，是为药食同伍，发挥了协同作用。
于百合洗方后仲景亦言“洗已，食煮饼，无以盐豉也”。之所以食煮饼、忌盐豉，是因为煮饼主要由小麦粉制作而成，小麦粉有益气养阴之功，能够协同百合地黄汤和百合洗方共奏滋阴清热之功，而盐豉味咸，咸味耗津增渴，不利于疾病向愈。由此可见，仲景在疗疾之时，还注重药食同疗与饮食宜忌，暗示后世医家药食并用，宜忌有道，所以医家在开完处方后，还应详细给患者交代饮食宜忌。然此处虽云利用药食发挥协同作用来治疗疾病，但临床上亦可将两者进行合理配伍，以发挥饮食对药物偏性的拮抗作用，例如临床使用龙胆泻肝汤时，就可嘱患者食用顾护脾胃之山药陈皮粥以防龙胆泻肝汤苦寒败胃。这也警示后世，食疗要在中医药理论的指导下开展，脱离中医药理论指导的食疗不仅疗效没有保证，甚至会对人体产生危害。
4 煎煮炮制有道，服药疗效有时
4.1 精选细制，煎而有方，煮而有法，保证疗效 仲景交代：百合地黄汤，以泉水二升先煮百合，煎取一升，再去滓纳地黄汁一升，煎取一升五合；百合知母汤，百合、知母各以泉水二升，各煎取一升，再将两药去滓合和，煎取一升五合；滑石代赭汤，百合以泉水二升，滑石、代赭石以泉水二升，各煎取一升，再去滓合和重煎，取一升五合；百合鸡子黄汤，以泉水二升先煮百合，煎取一升，再去滓搅入鸡子黄，煎五分。此四方百合均为百合鲜品，并以水渍之一宿，然后再入药；而百合滑石散，所用百合为炙百合，是经炒、烘、晒后之品，使焦躁易于研末使用，可见仲景在药物的选择和炮制方面特别讲究。百合病系列方剂除百合洗方外，其他方煎煮法都相似，基本都是分别煎取，然后去滓合和再煎，可见仲景对中药的煎煮方法亦十分重视。
其中之奥妙，试取百合地黄汤为例以证之：百合以泉水先煎，去滓然后纳入地黄汁再煎，这种分煎合汁再煎法减少了药物之间的相互牵制，百合入肺滋阴清热，地黄入血归心滋阴凉血，泉水直达膀胱导热外出，三药各达其所，各司其能，各尽其用，正如刘馨雁等[8]言“这种方法，更似浓煎茶，强调用泉水，泉水可下热气利小便、滋阴效果更强；而且辅药的原料不与主药同煎，从而保存主药百合的药性、味道少受影响”。由上可知，治疗能否取得显著疗效，除了保证方证相对外，药物质量的好坏与药物炮制、煎煮得法与否亦是重要环节。
4.2 服药有法，药后反应，细细叮嘱，顺势期待 百合地黄汤方后煎服法中提到“中病，无更服”，此处“无更服”历代医家理解有二：一是指效不更方，此时“更”作“更改”、“变化”之意，如全亚萍[9]云“百合病使用百合地黄加味汤（百合地黄汤合温胆汤加减化裁而成）有一服中病，停服后而有病情复发者……故在中病后应适当守方为宜”，并言“若在守方过程中发现患者有泻利现象，应减少地黄用量，或根据具体病证加减药物，以求最佳”；二是指中病即止，此时“更”作“再”讲，如刘馨雁等[8]云“百合地黄汤是用于未经损伤阴津的汗、吐、下三法治疗的百合病，津液损伤小，但因为未驱邪治疗，所以可能有余邪传至或留滞于营血、心经、肾经、肝经，生地黄善清营血分热邪同时甘寒养阴生津，还能清心除烦治疗热病后的夜热早凉、心烦口干等，取汁东汉一升（相当于现在200 mL），因其性寒驱邪故强调中病即止，并指出由于药物作用会使大便色黑”。笔者则认为“无更服”意虽有二，但应将两者结合起来，结合百合病的病证特征，可知百合病应该是一种慢性虚证，属于久病范畴，如果服用百合地黄汤有效，症状减轻，故治疗当效不更方，久病徐治，适当加减，继续服用之，然当服用一定疗程后，正气恢复十之八九，正气有力祛邪外出，此时就当随即停药，顺势期待疾病痊愈。
5 病程细察于心，预后成竹在胸
“每溺时头痛者，六十日乃愈；若溺时头不痛，淅然者，四十日愈；若溺快然，但头眩者，二十日愈[1]”。此处仲景察小便辨病程，引人深思。察小便内涵丰富，如连增林等[10]就全面总结了仲景察小便诊病法，强调了察小便的重要性，指出从小便色、质、量、气味的变化来诊察疾病并推断内在脏腑的功能状态与疾病的病性、病位、病程及预后转归，为开拓疾病诊治思路提供了新的方法。仲景于此病以小便时的症状表现判断百合病气津损伤程度，推知病情轻重和预后，是为疗疾之时，总览疾病全程，胸中已有沟壑。如是，医者总揽病程，全面掌握病情，临证不乱；医患沟通，加强精神治疗，合作求之，患者可详知疾病疗程，增强重视程度，提高依从性，增强疗效。
综上所述，仲景百合病辨治，思维缜密，处方用药严谨，理法方药各环节都体现有高明之处。通观百合病辨治过程，仲景首重解读症状以识病立纲，其次倡导用药精简、内外兼施、动静结合、顾护脾胃、饮食宜忌、重视药物炮制煎煮方法等以增强治疗效果，最后警示医者应该擅辨预后，做到心中有数，并加强医患沟通，建立互相信任、关系融洽的医患关系以提高患者的依从性。此虽言百合病辨治思路，然由此及彼，诚为后世医家辨治他疾提供了思想指导，值得后辈医家学习。
参考文献
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（收稿日期：2014-12-10 编辑：罗英姣）