作者 上海市胸科医院心脏中心 何奔、孙宇珺
当地时间8月31日至9月4日，欧洲心脏病学会（ESC）与世界心脏病学大会（WCC）联合举办的年会（ESC 2019）在巴黎举行。北京时间8月31日下午，备受瞩目的ESC慢性冠状动脉综合征指南正式发布；指南在2013 ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南的基础上进行了重点更新，其中很多更新内容涉及临床中的一系列实际问题，为方便广大医师更好地理解和认识指南，《门诊》特邀上海交通大学附属胸科医院何奔教授对该指南进行深入解读。
更新命名给出信号：研究趋势将从事件转变为事件链 冠状动脉疾病（CAD）是一种慢性进展性的动态变化的病理过程。这种疾病可以长期无症状，但也可能由于斑块破裂或侵蚀变得不稳定，就是通常所说的急性冠脉事件。学界已将急性冠脉事件定义为急性冠脉综合征（ACS），但对非急性期冠脉疾病以往没有明确的定义，往往称为稳定性冠脉疾病，然而从冠状动脉粥样硬化的病理过程可以发现，冠状动脉疾病没有绝对的稳定和不稳定期之分，急性冠脉事件的发生往往没有预兆或明显的过渡期。
本次的新指南命名为“慢性冠脉综合征指南”，不仅与急性冠脉综合征相对，更给出了一个信号，就是冠心病的动态病理过程将成为该领域治疗和研究的重点，不再仅聚焦于独立的冠脉事件，冠心病病理生理过程中的每个部分都将成为治疗和干预的靶点。简单的说，今后的研究趋势将从事件转变为事件链。
为什么提出“1年”这个时间节点
新指南在更新命名的同时，也像急性冠脉综合征分类一样，对临床常见的“慢性冠脉综合征”的不同情况进行了分类阐述，一共分为六类：（1）稳定性心绞痛伴或不伴呼吸困难的疑似CAD患者；（2）新发心衰（HF）或左心室功能障碍的疑似CAD患者；（3）ACS事件发生一年内的无症状或症状稳定的患者，或新近接受血运重建的患者；（4）新诊断或血运重建1年以上的无症状和有症状的患者；（5）有心绞痛症状疑似血管痉挛或微血管疾病的患者；（6）冠心病筛查中发现的无症状患者。
其中，最引人注意的是，新指南提出了“1年”这个时间节点。因为ACS事件或血运重建后的一年内是并发症和不良事件的高发时间段，且大多数患者都调整了药物治疗方案，所以指南建议一年内至少随访两次，如果患者在血运重建前出现了心脏收缩功能障碍，则建议在介入治疗后8-12周复查心超，评估心脏功能，及时发现结构性病变并调整药物治疗方案。
对临床医师风险评估能力提出了更高要求
全新的定义也促使新指南对冠心病危险评估系统进行了更新。新指南引入了“冠心病临床可能性”这一新概念，取代了旧指南中的“检查前可能性（PTP）”，新指南推荐基于患者的“冠心病临床可能性”选择个体化的筛查手段。非侵入性的影像学检查是冠心病筛查的首选手段（I类推荐），而对于高冠心病临床可能性的患者，侵入性检查如冠脉造影则是首选（I类推荐）。可见新指南对临床医师的风险评估能力提出了更高的要求。
具有指导意义：首次给出的CAD诊断六步法
此外，新指南第一次提出选择筛查手段不仅仅要基于患者的患病风险，更要综合考虑各项检查在当地的可及性和专业性，以及患者自身情况对检查准确性的影响。比如，新指南明确指出，不推荐在冠脉严重钙化、心律不齐、重度肥胖、无法配合屏气的患者中或其它影响图像质量的情况下使用冠脉CTA作为冠心病的筛查手段（III类推荐）。而近年来开展火爆的颈动脉内膜中层厚度（IMT）超声也被新指南摒弃（III类推荐）。新指南最具指导意义的是首次给出了CAD诊断的六步法：（图1）
图1. CAD诊断的六步法
“三步曲”或将改变目前国内降脂治疗现状
循证医学的发展奠定了抗栓、降脂在冠心病治疗中的基石地位。而每一次指南更新的焦点也往往集中在治疗板块。今年的新指南首次推荐在缺血高危患者中可以在阿司匹林基础上联用氯吡格雷或极小剂量利伐沙班作为二级预防，如果患者不是出血高危人群（II类推荐）。而对于消化道出血高危人群，新指南明确了质子泵抑制剂（PPI）在出血事件预防性治疗中的地位（I类推荐）。而在调脂治疗上，新指南给出了三步曲：如果患者在接受最高可耐受剂量的他汀治疗后LDL仍未达标，应加用依折麦布（I类推荐），加用依折麦布后仍无法达标的高危患者，应联合应用PCSK9抑制剂（I类推荐）。I类推荐的三步曲给了临床降脂治疗明确的流程图，或将改变目前国内的降脂治疗现状，提高降脂治疗达标率。
针对临床实际问题给出明确推荐
相较于欧美人群，中国人群更容易发生抗血小板药物抵抗而出血风险较高，这也是所谓的“亚洲悖论”。因此，当冠心病遇上房颤，当抗血小板遇上抗凝，临床上往往陷入两难。今年的ESC指南针对这些临床常见的抗栓场景给出了明确的推荐：（表1） 表1. 合并房颤或其它需口服抗凝的患者PCI治疗后的抗栓治疗
抗缺血药物使用的更新具有指导性
指南的另一项具有指导性的治疗更新在于抗缺血药物的使用。新指南提出，CCS抗缺血药物的选择应当综合评估患者的心率、血压和左室功能。抗缺血治疗必须适应于个体患者的合并症、同时接受的治疗、远期耐受性和依从性以及患者的偏好，并给出了具体的流程图：（图2） 图2. 抗缺血治疗流程图
降糖药物的心血管获益影响指南推荐
冠心病患者常常合并其它疾病，其中最重要的就是代谢综合征，而糖尿病已被证实是冠心病的高危因素和不良预后的独立预测因子。近几年糖尿病药物的研发频出亮点，其中，降糖药物的心血管获益成为循证医学研究的重点，带来了降糖药物革命性的变革。本次新指南也更新了相关推荐，在糖尿病和CVD患者中推荐使用钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂恩格列净、坎格列净或达格列净和胰高血糖素样肽-1（GLP1）受体激动剂利拉鲁肽或司美鲁肽（I类推荐）。
血运重建治疗并未做详细阐述
与2013版指南不同的是，2019版ESC指南对CCS的血运重建治疗并未做详细阐述，只提出应当基于影像学的心肌缺血证据（如核素心肌显像缺血心肌面积＞10%左室面积）和冠脉造影中发现＞90%狭窄、FFR≤0.80或iwFR≤0.89或由于CAD造成的LVEF≤35%时可考虑在药物治疗基础上行血运重建。而具体的血运重建策略则建议参考心肌血运重建指南。
总 结
综上，纵观整个2019ESC慢性冠脉综合征指南，无论是理论、概念、诊疗流程等各个环节都有很大的更新，不仅带来了很多新的临床思维，也就很多常见的临床场景做出了具体的流程性的推荐，具有很大的临床参考价值。
专家简介
何 奔
上海市胸科医院心脏中心
心内科主任，二级教授，博士生导师
上海市领军人才、上海市优秀学科带头人，国家卫生计生委有突出贡献中青年专家。享国务院特殊津贴
在冠心病、高血压、心律失常、结构性心脏病、心力衰竭等具有丰富的诊治经验，尤其擅长各种高难度冠心病的介入治疗，对冠脉搭桥术后桥血管病变、慢性完全闭塞病变、左主干病变和分叉病变等复杂病变有丰富的手术经验；对各种心血管疑难疾病的诊断与治疗颇有心得。近年来致力于房颤的左心耳封堵治疗，沪上首位全球左心耳封堵带教导师。现任美国心脏学院专家会员（FACC），欧洲心脏学院专家会员（FESC），美国心脏造影与介入学会专家会员（FSCAI），中华医学会心血管病学分会全国常委，中国心血管医师协会全国常委，海峡两岸医药卫生协会心血管专业委员会副主任委员，上海医学会理事兼上海市心血管病学会副主任委员。上海市十佳医生、上海市五一劳动奖章获得者。现任中华医学会心血管病学分会全国常委、中国心血管医师协会全国常委等职务。近年来共主持包括国家自然基金重点项目、面上项目及省部级课题10余项；以第一或通讯作者身份发表SCI收录全文论文87篇，总影响因子370分，学术H指数达22分。先后带领团队获得上海医学科技进步一等奖、教育部科技进步一等奖，个人获评上海市领军人才、上海市优秀学科带头人。2012年获上海市“十佳”医生称号和上海市“五一劳动奖章”。2014年获首届“中国十大口碑医生”称号。2017年获国家卫计委有突出贡献的中青年专家称号。
本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。