清名医郑重光《 素圃医案》“ 伤寒治效”中
四逆汤的应用浅探
郭锦晨
安徽中医药大学
《 素圃医案》 系清新安名医郑重光晚年的医案集，全书4 卷计收 184 案。 郑重光为火神派前期的扶阳医家，医案具有鲜明的火神派风格。“ 伤寒治效”53 例 中以四逆汤加减形式治疗 38 例 。他 重视阳气，擅用姜附，特 色突出，四逆汤在《 素 圃医案》“ 伤寒治效”中应用广泛。 郑重光是明末清初新安名医，字在辛 ，号素圃，晚号完夫，安徽歙县人…。临证详慎周密，于伤寒、温病尤多发明，著《 素圃医案》4卷，卷一为“伤寒治效 ”53例，其中以四逆汤加减形式治疗38例，足见其重视阳气，擅用、广用、重用姜附之特色。四逆汤是张仲景《伤寒论》中治少阴病的重要方剂，郑重光大量化裁使用了四逆汤，把四逆汤作为回阳救逆的重要方剂，且以肾为中心，兼及其他脏腑。其加减变化灵活多样，把应用范围由《伤寒论》中的少阴病拓展到伤寒、暑证 、疟疾、痢疾、中风、男病、女病等各种病证。通过对《 素圃医案》“伤寒治效”中四逆汤化裁运用经验的总结 ，对于我们加深对四逆汤的理解以及提高临床疗效大有裨益。
1 四逆汤 以回阳救逆为核心
四逆汤源于《伤寒论)323条：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤” 组成为附子(一枚，生用，破八片)，干姜(一两半)， 炙甘草(二两)。关于原文方名存在两种争议，一种认为本方主治少阴寒化证阴盛 阳虚而致的四肢逆冷，故方名四逆 汤；一种认 为应为“回逆汤”，也即“回阳救逆”的意思，根据遣唐使带去日本所抄录的《古本康平伤寒论》(年代显然比国内现存的宋本《 伤寒论》要早)，且从文理上解读也应是回逆。关于方剂内涵，吕英认为，四逆之名其内涵对应人体生命而言是土不能伏火之意，此方之宗旨是火生土、土伏火。附子之功效是欲达到釜底少火生气，使北方之坎卦能正常发挥其二阴抱一阳应有的作用。干姜、炙甘草执中州，干姜之辛温本质是迎阳归舍，炙甘草为佐药，一者取其益气温中，二者解毒，三者调和诸药。主治心肾阳衰之脏厥或少阴病(四肢厥逆 ，恶寒躇卧，呕吐 不渴 ，腹痛下利 ，神衰欲寐，舌苔白滑，脉微)，为回阳救逆的代表方剂。与张仲景《伤寒论》中不同的是，郑重光在《 素圃医案》“伤寒治效”中运用附子至一两时可见到，更多的是四逆汤 “日进三剂”，“夜投三剂”，足见其重用附子之特色，也更擅于用姜附进行扶阳救逆。
2 “ 伤寒治效 ”中四逆汤的加减规律
郑重光在《素圃医案》‘伤寒治效”中广泛运用四逆汤进行加减，或加茯苓、人参，或加桔梗，或加人参，或加半夏、茯苓，或加当归四逆汤，或加猪胆汁汤，或兼用乌梅丸等等，颇具章法。
2 ． 1 回阳益阴法 四逆汤加茯苓、人参，即茯苓四逆汤，适宜于少阴阳虚，阴液不继的病证。茯苓感天地太和之气化，不假根而成，能补先天无形之气 ，安虚阳外脱之烦。人参配茯苓，补下焦之元气。《内台方议》云“四逆汤以复阳气，加人参、茯苓以复阴气也。”吴隐南案“ 因大劳后得时疫，初病但发热身痛，胸胀作呕……不知连日所服何药，已传少阴，将致亡阳”，遂立方茯苓四逆汤。
2 ．2 回阳利咽法
四逆汤加桔梗，适用于少阴寒证，咽喉无音的病证。四逆汤中甘草与桔梗并行，同为舟辑之剂，姜附温里回阳，共奏破阴回阳利咽之功。叶奉宇媳案“ 孕三月，恶寒呕吐，腹痛下利……寒极于下，阳气不升”，遂以四逆汤加桔梗 。
2 ．3 回阳益气法
四逆汤加人参，即四逆加人参汤，适用于虚寒下利，阳亡液脱真阳外越之证 。汪象成兄令眷案 “两尺脉全无，呕逆不已，手足厥冷……此真阳飞越”急用四逆加人参。方纯石兄案“ 两颐肿痛先疡科所医……至八日见招，肿势将陷，寒热交作……又传人少阴”，遂用大剂 四逆汤加人参三钱 。
2 ．4 回阳温散法
四逆汤加当归四逆汤，适用于厥阴病阴阳错杂寒热并见宜表里兼温者。又令媳汪宅未出阁闺女案“ 甲申春月，感寒喉痛……此脉沉寒，未经温散，直入于里”，此法当表里双温 ，逼寒外解，郑用 当归 四逆汤温经散寒加四逆汤 回阳救逆 。
3 “ 伤寒治效”中四逆汤的应用特点
3．1 剂有大小。据症而施
四逆汤中君药附子的剂量在“ 伤寒治效”中有二钱、三钱、五钱、七钱五分、斤许等类，依病情轻重斟用，如吴季履兄案中“ 因冷极于内，遏其阳于外……幸神气未 昏，手足未厥”，用附子斤许。汤剂服法有日服一剂、日服三剂、夜投 三剂、日进四剂、三日九剂等，病势危重，服用更甚重剂，如吴云翼兄案“ 现亡阳烦躁 ，狂呼抚几而立……急用四逆汤加人参三钱 ，夜投三剂”。此亦体现郑重光重用姜附之特色，凸显火神派风格。
3．2 形证相参，善辨虚实
临证之时，需用四逆汤剂的病症都颇显危重。郑重光每每能条分缕析，层层剥笋。续溪堪舆案“其语音清响，身轻自能起卧，无烦躁 下利 ……病脉似少阴，而实太阴也 。”此证内实似虚，冷证似热，其用四逆汤加人参，作太阴霍乱治法。汪次履兄案“盖腐气本于肾，脉既细紧，断非胃热……此为少阴身热可知”，此真寒假热之顽疾，郑据其脉证立方茯苓四逆汤加桂枝、半夏，用药一个半月乃愈。
3．3 深谙药理 ，知所宜避
方安止郡丞案“ 因病重又请一医参治，作肾虚用八味地黄汤加人参……因吐汗多，遂致亡阳……急用真武汤换干姜，每剂人参五钱，附子三钱……方得神清利止”，本案前医用八味地黄汤温阳之旨相悖，郑熟知扶阳勿夹阴药，果断将生姜换为干姜。邵子易兄案“ 素有中寒痰证，数日腹中微痛……先医者已用炮姜附子苍朴温消”，郑言“ 病在少阴，苍朴耗气，白亡闭气，须急扶不宜疏气 ”。
3．4 中知人事，“暗渡陈仓”
《 素问·气交变大论》曰：“夫道者，上知天文，下知地理，知人事。”四逆汤中附子毒性很大，常人不敢轻服。郑重光每每此先暗投附子，取效后再相告，恐病家疑畏。又令郎年十五岁“ 因夏月贪凉食冷，致仲秋发热腹痛……此内真寒而外假热，少病也，用茯苓四逆汤，暗投附子”。杨 紫澜兄案“ 今已手足厥冷脉已沉细，若不急温，必加下利 ……而杨兄素恶热药 ……暗投子二钱”。
4 结语
四逆汤始创于张机，大胆广用于火神派。因肝肾同源、乙同源，四逆汤力能温补命门真火，并能助肝阳。《 素圃医案“伤寒治效”中四逆汤扶阳以各种加减形式主要运用于少阴病郑胸有定见，不畏谤议，熟谙热药之理，常起沉疴顽疾。从所载案中可以看出郑重光尤重阳气，喜用附子，擅用四逆汤，加减活，特色突出，不愧为火神派前期的一代扶阳名家。值得一提是，在“伤寒治效”中还附有误治案 ，“存为舌鉴”，足见郑重光学为医之精诚 。
参考文献 ：
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