明医公开课
>>>第1953课<<<
谷丙转氨酶是一种常见的酶，主要存在于肝细胞中，能准确反馈细胞受损程度。在病毒性肝炎等病中，肝细胞受损后发生坏死，细胞膜通透性提高，大量谷丙转氨酶释放入血，导致血清检测时该指标升高。血清谷丙转氨酶是反映肝实质细胞功能的一项重要生化指标。
刘献琳教授是山东中医药大学原金匮教研室主任，中医内科教研室副主任，山东省中医院内科副主任。其所创肝病降酶治法将病毒性肝炎的血清谷丙转氨酶升高归纳为湿热蕴毒、肝郁化热、肝阴不足三种常见证型，辨证立法，组方遣药。
湿热蕴毒证治法
湿邪重浊黏滞，湿热互结，氤氲化毒，尤怡云：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓”。湿热蕴毒证多伴有黄疸，临床症见身目俱黄，小便色黄，胸脘痞闷，腹胀纳呆，恶心或呕吐，胁部不适或胀痛，恶寒发热，脉弦滑或弦数，舌质红苔黄腻。
此证又分三型：湿热俱盛者，清热与利湿并重，遵《内经》“间者并行”之法；热重于湿者，则以苦寒清热为主，淡渗利湿为辅；湿重于热者，则遵《金匮》“随其所得而攻之”治法，以淡渗利湿为主，苦寒清热为辅，湿去热孤。
无独有偶，知名中医肝病学家尹常健教授将降低血清谷丙转氨酶的常用治法归纳为清利法、活血法、疏达法、芳化法、酸甘化阴法五法，“热当清之，湿当利之，湿热相合，清利并用之”，并特别强调了清利法。尹常健指出清利法与活血法是降酶治法中应用机会最多、频率最高、疗效也最为确切的两法。
清热利湿并重法，治疗方药以茵陈蒿汤合四苓散为基本方。刘献琳指出茵陈用量宜重，一般30~60克。大黄的用量，视情况而定，以大便微利为度，使病人每日大便2~3次为宜。
清热利湿法以苦寒清热为主，淡渗利湿为辅。重用黄连、黄芩、黄柏、栀子、板蓝根、白花蛇舌草、龙胆草、马齿苋、虎杖等，配合适量的淡渗药物，选方如栀子大黄汤、大黄硝石汤、茵陈蒿汤等。
刘献琳指出茵陈蒿汤与栀子大黄汤作用相类似，前者大黄二两，有茵陈，后者大黄一两，且有枳实、豆豉，可知利湿通便退黄，茵陈蒿汤优；和胃除烦，栀子大黄汤胜，二者病位重点，一在腹部（肠），一在心下（胃），临证当细分。《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》载：“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。”张仲景只言柴胡汤，未作细分。刘献琳指出除主症外，有潮热便秘者，宜用大柴胡汤加茵陈；大便不干者，用小柴胡汤加芍药、茵陈，不仅利湿退黄，也降低血清谷丙转氨酶水平。
黄疸必伤血，《张氏医通·黄疸》载：“以诸黄虽多湿热，然经脉久病，不无瘀血阻滞也。”针对乙肝表面抗原阳性，血清谷丙转氨酶升高的患者，多属毒热蕴结血分，刘献琳自拟经验方虎杖散，清肝凉血解毒。方用虎杖100克，蜂房60克，紫草100克，龙胆草100克，豨莶草100克，僵蚕40克，槟榔100克，蝉蜕100克，共为细面，每服9克，每日3次，温开水送下。
肝硬化兼有瘀血的患者，选方当归芍药散、下瘀血汤。周学海《读医随笔》载：“黄之为色，血与水和杂而然也。”气血水同病是病毒性肝炎常见的病机特点，其因于湿热，病著则在瘀血，针对慢性病毒性肝炎后期，肝大或肝脾肿大，病机属血瘀水停的患者，刘献琳组方水红花子汤以活血化瘀，利水消积，则血清谷丙转氨酶恢复正常。方用水红花子10克，马鞭草30克，干漆炭5克，三棱10克，莪术10克，瓦楞子24克，鸡内金10克，山药24克，大枣5枚，水煎服。
利湿清热法以淡渗利湿为主，苦寒清热为辅。《金匮要略心典》载：“无形之邪，入结于脏，必有所据。水血痰食，皆邪薮也。如渴者，水与热得，而热结在水，故与猪苓汤利其水，而热亦除。”
湿热蕴毒，攻其所据，湿去则热孤，方中苦寒清热之药味宜少，用量亦适当减少，淡渗利湿药用量需加重，茯苓、泽泻、玉米须、猪苓、车前子、白茅根等均可应用，刘献琳化裁四苓散，方用茯苓、茯苓皮各30克，白术、苍术各10克，泽泻18克，猪苓15克，玉米须30克，车前子18克（包煎），水煎服。
刘献琳指出叶天士治疗湿病分三焦论治，但湿郁三焦，升降失司，重点在于脾胃，吴鞠通的五个加减正气散，即是从叶案套出，一方而分为五，而主药藿、朴、陈、苓不变，其方药组成仍不离三焦分治之旨。临证应该祛湿主要原则，淡渗利湿、苦寒清热，配合其他分消走泄的方法。
肝郁化热证治法
无黄疸型肝炎以肝郁脾虚者多见，治则疏肝健脾，以逍遥散、柴胡疏肝散、小柴胡汤为基本方加减治疗。肝郁化火，肝郁化热证多见于急性无黄疸型或慢性肝炎活动期，以清泄肝热为法，在参芪逍遥散、一贯煎方剂中加入龙胆草、秦艽、栀子、虎杖、黄芩等。
刘献琳弟子陶汉华教授指出，肝郁脾虚证当辨明肝郁、脾虚二者孰轻孰重，脾虚甚者，重用黄芪、党参、白术等益气补虚之品，其中党参、黄芪用量多为25~30克；肝区痛甚者，可加丹参、红花、延胡索、川楝子等理气活血之品，选用成方金铃子散、越鞠丸等加减；热入血分，加用丹皮、赤芍等凉血散血之品，选方犀角地黄汤而不用犀角，以生地黄30克，赤、白芍各10克，丹皮15克，合入方剂之中，或与二至丸合方，以清热凉血。
肝阴不足证治法
肝阴不足或气阴双亏是病毒性肝炎血清谷丙转氨酶升高的常见证型，多见于慢性肝炎活动期，治宜养阴柔肝，或气阴双补，选方如四物汤、一贯煎等加减化裁。
五味子味酸性温，柔肝益阴，滋肾经不足之水，敛肺气耗散之金，刘献琳常在方剂外配合五味子粉，每次3~6克，每日2~3次，滋阴柔肝补虚，能够很好的降低血清谷丙转氨酶。
刘献琳提出“脏腑立体网络式关系”的学术观点，认为叶天士提出的“全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之，则刚劲之质得为柔和之体，遂其条达畅茂之性”的论述最能反映肝为主病脏的立体网络式联系。
病毒性肝炎、肝硬化腹水见阴虚者，刘献琳倡导“润肺优于滋肾”，肺为水之上源，肺之清肃有权，则通调水道功能加强，且金能生水制木，肺旺则肾水盛，肝气平，每用沙参30克、麦冬15克养肺阴，从根本上疗肝降酶。
刘献琳自拟强肝丸补脾益气，调肝解郁，清热利湿针对气阴两虚，肝郁脾虚，湿热未净，复杂病机的慢性病毒性肝炎，方剂组成：当归10~15克，白芍10~15克，丹参15~30克，郁金15~30克，黄芪15~30克，党参10~15克，泽泻10~15克，黄精10~15克，山楂10~12克，陈曲10~12克，山药10~15克，生地黄10~15克，板蓝根10~15克，秦艽10~12克，茵陈10~30克，甘草6~10克，水煎服，或共为细面，水泛为丸，每次9克，早晚饭前用白开水送服；6~8周为1疗程；停药1周再进行第2疗程。
方中黄芪、党参、黄精、山药健脾益气；当归、白芍、丹参柔肝养血；生地黄滋阴补虚；板蓝根、秦艽、茵陈清热解毒祛湿；神曲、山楂消食和胃；甘草调和诸药。湿热得去，气阴得补，则血清谷丙转氨酶水平自然恢复正常。
肝病慎用攻破
《临证指南医案》载：“肝为刚脏，非柔润不能调和。”肝体柔性刚，用药宜以濡养为主，滥用攻破之剂，则伤肝体而伐肝性，刘献琳针对肝系疾病的治疗强调“慎用攻破”，并指出针对病毒性肝炎，如治以攻破逐瘀，磨积软坚，在主观上虽欲使其质软体缩，病愈体复，但往往不仅不能达到预期的效果，反而会损害肝脏。
治疗病毒性肝炎等肝病应以调养为主，叶天士《临证指南医案》言：“王道无近功，多服自有益。”长期坚持服药，药似平淡，效似不显，但却平稳有效，可使症状渐退，体虚渐复，肝功能逐步修复。临床上即使应用攻伐之药组方，也多选用丸剂、散剂等剂型。
综上所述，刘献琳根据个人临床经验将病毒性肝炎的血清谷丙转氨酶升高归纳为湿热蕴毒、肝郁化热、肝阴不足三种常见证型，治法完备，方药详尽，可供师法。