摘 要
高热 是儿科急诊常见症状，往往传变迅速，易出现动风、动血、闭窍等险恶证候，准确辨证治疗是预防传变的关键。刘喜明教授临证活用经方，方精药简，常运用升降散加减治疗儿童急性高热，尤其是急性传染病引起的高热，如甲型H1N1流感、亚急性坏死性淋巴结炎等，疗效显著。
引 文 格 式
朱晓云,周英梅,汤阳. 刘喜明运用升降散加减治疗儿童高热案举隅[J]. 国际中医中药杂志,2022,44(2):217-219. DOI:10.3760/cma.j.cn115398-20201120-00166.
正 文
小儿之体纯阳，“阳常有余、阴常不足”，热证最多，一旦为六淫或疫疠邪气所侵，往往传变迅速，骤然高热，易出现动风、动血、闭窍等险恶证候，准确辨证治疗是预防传变的关键。业师刘喜明教授系第二届全国百名杰出青年中医，国家中医药管理局第二批优秀人才，出身中医世家，潜心临床数十载。先后跟随国医大师路志正、朱良春、周仲英教授学习内科，跟随妇科专家夏桂成教授学习妇科，跟随儿科专家汪受传教授学习儿科，多有心得。临证活用经方，方精药简，组方5～7味，量小力专，每取良效。现举其运用升降散加减治疗儿童高热验案五则，分享临床经验。
1 临床验案 1.1 亚急性坏死性淋巴结炎案
患儿，女性，13岁，2017年1月20日初诊，主诉：发热伴颈部疼痛、淋巴结肿大1个月。现病史：1个月前不明原因出现颈部疼痛伴发热，最高39.7 ℃，自服布洛芬退热。反复发热1周后，外院血常规示WBC减少，诊为“急性淋巴结炎”，头孢类抗生素等治疗效果不显。后经淋巴结穿刺、活检，确诊为“亚急性坏死性淋巴结炎”。刻下：持续发热，1月18日39.1 ℃、1月19日38.2 ℃、1月20日38.2 ℃，高热时口干、头痛、寒战，热退时有汗。右颈部肿胀、疼痛，患处皮肤微红，按之痛剧。腿酸，无咳嗽，大便正常。舌红，苔薄黄，脉弦数。中医诊断：虾蟆瘟，证属热毒蕴结上焦。治以清热解毒透邪。予升降散合普济消毒饮加减：蝉蜕6 g、僵蚕6 g、玄参15 g、炒牛蒡子10 g、板蓝根30 g、金银花30 g、天花粉15 g、干芦根30 g。4剂，每日1剂，水煎于早晚餐后各服1次，饮时加蜂蜜一小匙。
2017年1月24日二诊，药后2 d，体温降至37.0 ℃以下，未再高热，无恶寒。右颈按之疼痛消失，仍肿胀，可触及淋巴结1个，面部散在小火疖。全身乏力酸软，偶身痛，食欲可，大便溏、每日2～3次。舌红、苔薄黄，脉弦小数。辨证：邪毒伤阴，炼津为痰。治以解毒养阴，佐以散结。药用：蝉蜕6 g、僵蚕10 g、金银花30 g、连翘15 g、浙贝母10 g、炒牛蒡子10 g、天花粉20 g、北沙参10 g、山药15 g。14剂，煎服法同前。
2017年2月10日三诊，体温正常，全身状况良好，右颈稍肿胀，可触及黄豆大小淋巴结，按之不疼，食可，二便调。舌红、苔薄黄，脉弦小数。证属热毒已祛，痰结未除。治以化痰散结。药用：僵蚕10 g、连翘10 g、浙贝母10 g、天花粉20 g、炒牛蒡子10 g。14剂，煎服法同前。2017年2月24日随访，体温无反弹，右颈淋巴结已完全消散。
按语：病位发生于颈部的亚急性坏死性淋巴结炎属“大头瘟、虾蟆瘟”范畴。初诊热势反复、颈部疼痛，此为热毒壅于上焦所致。刘师认为，此多为热毒难散，故仿升降散合普济消毒饮，一则透达气机，二以速散热毒。蝉蜕、僵蚕、金银花轻可去实，清气透邪、解毒消肿；玄参、牛蒡子、板蓝根，凉血清热、败毒散结；又以天花粉、芦根养阴清热、生津止渴。4剂后热减、颈部疼痛缓解。二诊消散余邪时加浙贝母、北沙参、山药，益气养阴扶正。前后加减直至淋巴结消散，热之宿源得除，进而痊愈。
1.2 可疑猩红热案
患儿，女性，7岁，2017年3月26日初诊，主诉：高热1 d。现病史：近期同班多名儿童确诊猩红热，本患儿3月25日突然高热，最高39.2 ℃，未行病原学检查。刻下：高热伴右颈连及腮部肿起、疼痛，两侧嘴角肿痛起皮，咽部中度充血，周身皮肤未见皮疹，精神不振，小便黄、大便常。舌红赤、苔薄黄，脉数。中医诊断：烂喉痧，证属邪毒犯卫，侵袭上焦。治法：辛凉解表、清热解毒。方药仿升降散加减：蝉蜕3 g、僵蚕4 g、金银花15 g、连翘6 g、芦根30 g、薄荷（后下）3 g。3剂，水煎，1剂药分2次服用，每日服3或4次，每日总量约1.5剂，饮时加蜂蜜一小匙。
2017年3月28日二诊，药后大便2次，热退，颈腮部肿痛减轻，精神好转。舌红、苔薄黄，脉数。辨证：热后伤阴、余热未清。治法：养阴生津，佐以解毒。药用：北沙参10 g、麦冬6 g、白茅根10 g、芦根10 g、金银花15 g、淡竹叶2 g、生麦芽10 g。7剂，每日1剂，水煎分2次服用。
2017年4月6日随访，药后肿消病愈。
按语：本患疑为猩红热，为儿童易感急性传染病，属中医“温病”范畴。温热疫毒从口鼻而入，内郁于里，故高热不退，郁火蒸腾上攻，热毒结聚上焦，咽喉充血、腮颊肿胀，舌脉均为一派热象，故以清热解毒为基本治法。初期热盛毒蕴，治宜透表清热佐以解毒，以蝉蜕、僵蚕、薄荷等清轻宣透之品畅达气机，转热透气，使郁热外达，佐金银花、连翘并走于上，疏散透表、清热解毒，芦根甘寒，清热生津，大剂量能泄里热。初诊用药皆味辛、质轻、气薄，体现“治上焦如羽，非轻不举”［1］。二诊热退，仍有颈部肿痛，此乃热后津伤，余邪未尽，治宜甘寒润剂养阴清热，佐以解毒，以北沙参、麦冬、金银花等收功。
1.3 骤然高热案
患儿，男性，8岁，2020年1月16日初诊，主诉：高热半天。现病史：今日凌晨骤然高热，烦躁恶热、无汗。刻下：体温39.7 ℃，极度乏力，精神萎靡，咽中不适欲咳，无咽痛，口渴，食欲不振，小便黄，平素便秘，5 d未大便，形体偏瘦。舌嫩、苔薄白腻，脉弦。中医诊断：冬温，证属表郁热伏。治以透热散邪。予升降散加减：蝉蜕6 g、僵蚕6 g、酒大黄2 g、当归5 g、紫苏叶（后下）5 g。5剂，以黄酒1勺为引，水煎，1剂药分2次服用，每日服3或4次，每日总量约1.5剂，饮时加蜂蜜一小匙。
2020年1月19日二诊，初诊当日下午体温最高40.3 ℃，加服布洛芬混悬液1次，睡前第3次服中药后，体温降至37.8 ℃。第2日精神好转，午饭外出就餐后呕吐，又复高热39.3 ℃，服中药后下午排大量酸臭稀便2次，晚间热退37.3 ℃。第3日排少量稀便3次，体温36.5 ℃。现无发热，轻微咳嗽、鼻塞伴少量清涕。舌嫩、苔薄黄，脉不清。证属热后伤阴。药用：北沙参10 g、炒苦杏仁6 g、桔梗6 g、麸炒薏苡仁15 g、炒牛蒡子10 g、芦根10 g。3剂，每日1剂，水煎分2次服用。
2020年1月25日随访，药后诸症消失。
按语：本患骤然发热、烦躁恶热、无汗，此为气机郁闭之象，又其多日未便，腑气不通，此致内热壅盛，阻滞气机，为怫热根源。升降散治“表里三焦大热，其症不可名状者”［2］，僵蚕、蝉蜕“升阳中之清阳”，透邪出表；姜黄、大黄“降阴中之浊阴”，通腑泄热；素体消瘦，舌嫩，知有里虚，故佐当归养血补虚；再加紫苏叶清宣肺气、化痰止咳；全方表里同调，气机得畅，郁热得消。药后邪气虽衰，谷气未复，食后中焦停滞，气机失常，故呕吐高热。刘师言服升降散宜空腹、忌茶水，清淡饮食，少食或禁食，最忌愈后饱食。二诊大便得通，郁热已消，热后阴伤兼肺气失宣，故以养阴生津佐以疏风宣肺调护。
1.4 甲型H1N1流感案
患儿，女性，5岁。2020年1月26日初诊，代诉：发热2 d。现病史：2 d前突然发热，最高40.0 ℃，查甲型H1N1流感阳性。其母亦是医生，给予奥司他韦、布洛芬、麻黄汤、银翘散等效果不明显。刻下：发热38.7 ℃、轻恶寒、无汗，无咳嗽流涕，无咽痛，食欲不振，大便干。舌黯红、苔薄黄，脉不清。中医诊断：冬温，证属邪毒蕴于肺卫。治以透表解毒。方以升降散加减：蝉蜕3 g、僵蚕6 g、酒大黄3 g、金银花30 g、芦根30 g。4剂，以黄酒1勺为引，每日2剂，水煎分4次服用，饮时加蜂蜜一小匙。
2020年1月28日二诊：第1次药后呕吐1次，第2次药后稀便1次，夜间体温降至37.8 ℃。第2日晨体温36.8 ℃，去大黄继服，至傍晚体温复升至38.9 ℃。现时而四肢热、畏热，时而四肢凉、怕冷，口干、口渴，乏力困倦，大便费力、欲排不出。舌红、苔薄黄，脉不清。证属少阳阳明合病。治以和解透邪、通腑泄热。方以大柴胡汤加减：柴胡12 g、黄芩6 g、法半夏6 g、白芍6 g、酒大黄3 g、麸炒枳实5 g。3剂，水煎，1剂药分2次服用，每日服3或4次，每日总量约1.5剂。
2020年2月1日随访，第2次服用二诊方后，全身寒战，继而大汗、体温下降，第2日体温36.6 ℃，共服5次，余药未尽服，未再发热。
按语：冬温多发热而不恶寒，亦有先感疫疠邪气，伏而未发，即被严寒所侵，寒在外而温在里，故微恶寒，然表邪为轻，里热为重。治以升降散加金银花，透表泄热、佐以解毒，汗后伤阴故加芦根养阴生津。药后排稀便而热减，家属虑大黄伤正而去之，然酒大黄并非泻下，实为泄里热而设。《广瘟疫论》云：“时疫下法与伤寒不同，伤寒下不厌迟，时疫下不厌早，伤寒在下其燥结，时疫在下其郁热。”［3］刘师言以药后排便3～5次为宜。下之不足，里热未清，遂生变证。寒热阵作，大便费力，少阳阳明证候悉具，故以大柴胡汤和解透邪、通腑泄热。患儿药后全身战栗汗出而热退，盖热邪留连气分日久，邪正相持，正气奋起以鼓邪外出，正如《伤寒论》言：“凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。”
1.5 服葛根汤不解反高热案
患儿，男性，7岁，2020年5月15日初诊，代诉：发热1 d。现病史：昨日晨起哭诉嗓子疼，平素便秘，予生大黄泡水通便。至午后精神欠佳，体温38.0 ℃，鼻有少量清涕，肚子热，矢气臭，排稀便4次，后2次大便量少色黑质黏。用葛根汤2次，热势反升，至夜间发热39.1 ℃。刻下症：发热、无汗、无恶寒，口唇红，轻微口渴，坐起时头不适。舌脉不清。中医诊断：春温，证属邪袭肺卫、内有郁热。治法：透邪泄热。方用升降散：蝉蜕6 g、僵蚕6 g、广姜黄3 g、酒大黄1 g。3剂，以黄酒1勺为引，水煎，1剂药分2次服用，每日服3或4次，每日总量约1.5剂，饮时加蜂蜜一小匙。
2020年5月18日随访，服初诊方1剂后热退身凉。
按语：服葛根汤辛温发汗而热不解，此多非伤寒在表，而属温病。便秘日久，胃肠积滞，腑气不通，里热无所出，积热外达而发热，急当通腑泄热。柳宝诒云：“温热病热结胃腑，得攻下而解者，十居六七。”［4］杨栗山认为，治疗温病“非泻即清，非清即泻”，清即热者寒之，泻是透泄，祛其壅塞、展布气机［2］。服生大黄通便后，里热得减，然外邪未去，故稍有清涕，温病内里之郁热重，外感为轻，仍宜用辛凉外透解表，内清里热。然家属误用麻黄、葛根等辛温峻汗发表，反助火伤阴，郁热燔灼则高热不退，郁火上扰清窍则坐起头晕。温病最易耗伤津液，“留得一分津液，便有一分生机”，禁辛温峻汗伤津。投以升降散调畅气机、宣透郁热，通腑泄热。服1剂后热退身凉，可知辨证无误。
2 小结
升降散出自《伤寒温疫条辨》，是临床常用的治疗热病的方剂之一，近现代赵绍琴［5］、蒲辅周［6］等名老中医均推崇此方。刘师治疗小儿热病惯用此方，有诸多独到心得。小儿为稚阴稚阳之体，又易伴有积滞，邪犯后易致气机升降失司，郁而化热，甚则动风。升降散以蝉蜕、僵蚕、姜黄、大黄为主药。蝉蜕轻清宣散，最擅透邪外出；僵蚕味辛性平，既能祛风又擅定惊；姜黄大寒，祛邪伐恶，行气散郁，其性烈，与片姜黄性温不同，其下气最捷，但稍损真气，用宜慎之；大黄清热通滞，与小儿热多夹滞病机相合，使邪出有径，里热甚重用大黄，多不用生大黄，而用酒炙，大黄生用味重，苦寒沉降，泻下峻烈。刘师认为，黄酒和蜂蜜为引，为升降散点睛之笔，临床不可忽视。黄酒升提走窜，引药上行，入血分，助气机之复。蜂蜜甘平，一为解毒助以清热，二为甘以缓放药力，三为柔润导下，四为调味助饮。若热势反复难退，刘师多虑其为热毒未散，取银翘散之意，重加金银花、连翘等速清热毒，每获良效。
参考文献
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[4]柳宝诒. 温热逢源[M]. 裘庆元,辑. 胡国臣,陈家旭,吴少桢,主校. 北京:中国中医药出版社,1998:34.
[5]谢路. 赵绍琴教授运用升降散的经验[J]. 吉林中医药,1985(1):15-16. DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.1985.01.008.
[6]蒲辅周. 蒲辅周医疗经验[M]. 北京:人民卫生出版社,1976:47.
基金项目：国家自然科学基金（81804085）
作 者：朱晓云，周英梅，汤阳
作者单位：中国中医科学院广安门医院内分泌科糖尿病实验室；北京中医药大学中医学院
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