腹腔镜胃癌根治手术是当今胃癌病人术后快速康复有效技术之一,疾病的的诊治有指南规约,微创手术技术在具体的实践中要体现出病人的个体化,也会体现出手术医生的特色,简单总结为五步法(腹腔镜下操作)+开放毕Ⅱ氏吻合(取脐与剑突下5cm小切口完成标本离断取出及吻合),提高其可重复性。
采用气管插管全身麻醉。患者取平卧两腿分开位,取头高足低位。采用五孔法,脐下2厘米10mm戳卡作为观察孔,主刀左侧站位,左侧腋前线肋缘下及左侧锁骨中线脐上作为主操作孔,右侧腋前线肋缘下、右锁骨中线平脐上分别取5mm戳孔作为辅助操作孔。
第一步:分离大网膜:将大网膜向头侧翻起,从横结肠偏左部离断大网膜,进入小网膜囊,向右侧至结肠肝曲,将网膜右侧附着部离断,向左侧至结肠脾曲,将网膜左侧附着部离断。
第二步:从结肠系膜前叶后进入胃结肠系膜间隙,打开胰腺十二肠前被膜,顺势将十二指肠(近幽门附近)前方组织向头端裸化,清扫第6组淋巴结,将胃网膜右动静脉结扎离断(注意幽门下静脉的出处理),此时顺势将十二指肠(近幽门附近)后方裸化,技巧是沿着胃十二指肠动脉肝总动脉分出肝固有动脉清扫。
第三步:沿着胰腺上缘腹腔动脉分叉处先清扫第8组淋巴结,向右侧与之前胃十二指肠动脉清扫处会师,向左沿着脾动脉清扫部分11p,再贴着十二指肠(近幽门附近)后上向肝固有动脉方向清扫,顺势清扫第5组淋巴结,结扎离断胃右动脉,裸化十二指肠(近幽门附近)上部,前后贯通,清扫部分12淋巴结,近肝门向左离断部分肝胃韧带,将整块淋巴组织贴着肝总动脉上方向左侧清扫至胃左动脉根部附近,于胃动脉根部,将11p及部分11d贴腹主动脉表面向头端清扫,将7、8、9组及部分12组淋巴组织贴腹主动脉表面及右侧膈肌脚表面向头端清扫,结扎离断胃左动脉(冠状静脉全程未见,后面肝胃韧带近小弯近侧有一异常增粗静脉)。
第四步:于胃小弯后中部贴裸化胃壁,前后贯通后,先向尾侧继续清扫部分第3组淋巴组织,再向头端清扫,接着第1组淋巴组织,将胃小弯裸化至贲门右侧,将贲门前方及右侧组织清扫至肝胃韧带头端,将胃向尾端牵拉,于前方将肝胃韧带自肝门离断处向贲门离断处会师。
第五步:助手将大网膜及胃低向尾端及右侧牵拉,清扫4sb及部分4sa,离断胃网膜左动静脉及倒数1-2支胃短血管,再沿着胃大弯,向右侧裸化大弯侧胃壁,直线切割闭合器距离幽门下2cm离断十二指肠,至此腹腔镜下操作完成。