栝萎薤白白酒汤（瓜蒌薤白白酒汤）出自《金匮要略?胸痹心痛短气病脉证治》第3 条，组成为：栝蒌实一枚（搞），薤白半斤，白酒七升。右三味，同煮，取二升，分温再服。 仲景原条文谓：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌 薤白白酒汤主之。” 栝蒌雍白半夏汤（瓜蒌薤白半夏汤）出自《金匮要略?胸痹心痛短气病脉证治》第4 条，组成为：栝蒌实一枚（捣），薤白三两，半夏半升，白酒一斗。右四味，同煮，取四升， 温服一升，日三服。仲景原条文谓：“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。” 枳实薤白桂枝汤出自《金匮要略?胸痹心痛短气病脉证治》第5条，组成为：枳实四 枚，厚朴四两，薤白半斤，桂枝一两，栝蒌一枚（捣）。右五味，以水五升，先煮枳实、厚 朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。仲景原条文谓:“胸痹心中痞，留气结在 胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。” 瓜蒌子下气润肺喘兮又且宽中。 瓜蒌能宽胸下气，能润肺排痰，所以那些咳痰，咳不干净，很难咳出来的，用上瓜萎，就像点润滑油一样，咳得利索了，胸中郁闷也能疏散，所以当病人咳痰咳吐不爽时，我们常会给他加人瓜蒌。 我们那个胸三药，枳壳、桔梗、木香，再加上瓜蒌、薤白，就是胸五药。把胸中心肺气机升降都管住了。 瓜蒌把蒙蔽在胸肺的痰浊降下去，薤白、桂枝具有通阳之性，能把胸中的阳光制造出来，为何胸痹心脏病的病人老容易在阴天乌云密布时感到胸闷，甚至心脏病发作？这便是天地之阴气重，阳气弱，阴浊不降，阳气不升的结果。这时我们用瓜蒌薤白桂枝汤，便是取象用药，瓜蒌把停留在心肺空间的阴云密布的乌云通通刮走。薤白、桂枝就 把阳光制造出来，这样胸中痰浊降下，清阳流通升发，升降 开合，其病自愈。 瓜蒌仁和杏仁就像打气筒一样，从上往下打，肺气一肃降，诸经之气莫不服从而顺行。这就是降肺而肠道动力增强的道理，加上本身它们又是仁类药，凡仁皆润，具有润肠通便之功。这样气降肠润，燥便自通。 瓜蒌最大功效有三，一曰清肺化痰，二曰宽胸散结，三曰润肠通便 。 瓜蒌化痰的同时，它还能够降气通肠。痰最容易停留在肺部，所以第一步要把胸膈中的痰饮化开，古人说瓜蒌“最善洗涤胸膈中垢腻”。这瓜蒌子偏降气，化开的痰还能够往下降，由于瓜蒌的子仁比较多，非常润滑，它还可以通导大肠，那么化开的痰及降下来的痰就能顺利往下行，从肠腑排出去。可见这瓜萎从上 到下把痰导出去，所有通路都考虑到了。 故《本草思辨录》曰：“瓜蒌实之长，在导痰浊下行，故结胸胸痹，非此不治。然能导之使行，不能逐之使去。盖其性柔，非济之以刚，则下行不利。是故小陷胸汤中有黄连、半夏，瓜蒌薤白等汤方中有薤白、酒、桂枝、厚朴，皆伍以辛苦迅利之品，用其所长，又补其所短也。” 这一段论述得非常妙，说瓜蒌化痰、导痰下行，其力偏于柔软，所以张仲景小陷胸汤或瓜萎薙白汤方等都配有半夏、桂枝、薤白、厚朴这些刚烈之药，痰饮被软化下来，就能被这些刚烈之药涤荡出去，可见古人用方有刚柔并济之妙。 这薤 白也是一味上好中药，能通心部阳气，它还是民间春天里极好的一道菜。 ----- 胸痹心痛短气病脉证治第九 痹就是疼，所以这个胸痹啊，就是胸疼。痹痛嘛，我们关节风寒湿痹，都说 ----------------------- Page 619----------------------- 的是疼。这个胸疼啊，拿现在的病名，包括很多了，你像这种胸膜炎啊，肋骨神 经疼啊都属于这一类；有时候心脏疼，古人也分不开，虽然这单独有个心疼，这 指是心脏，但胸痹里头也有心脏的关题；另外短气，就是气不足以息。 那么这一章主要研究三种证，一个胸痹、一个心痛、一个短气，可这三种病 常常是纠缠到一起的。底下就是书上的一个论说了，我们看一看。 夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳 虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。 太过和不及，两种脉全是病脉，人有病了，这个脉就不平了。不平就要有一 种形像，这种形像不是较正常为太过，就是较正常为不及，这个脉啊就这么两大 类。你看平时说这个大脉就是太过，小就是细啊，就是不及，全是对待的。有虚， 就有实，这是也对待的，紧与缓，弦与弱，全是一个太过，一个不及；也不太过、 也不不及就谓之平脉，就是正常人的这种脉脉。 这个太过啊，说的就是比平常人的脉为太过；不及呢，就是比较常人的脉为 不及。所以说太过和不及都是病脉，那么我们诊察病就在太过与不及上而来下手 的，来体会的。 阳微阴弦，这个阴阳啊指的是寸尺说的。那么阴阳在张仲景论脉啊有两种的 说法，一个说的是部位，就是寸关尺，上边为阳，下边为阴。有的时候说脉的是 内外，外为阳，内为阴。你看我们说这个太阳中风，说脉浮于外，但是按着弱， 所以阳浮而阴弱，这个脉呢浮于外，但是弱于内，它这个是指浮沉说的。 那么这一段脉的阴阳呢，它指的部位说的。阳微者寸微，阴弦者尺弦，就是 关以下弦。微是不及的脉，弦是太过。这个微，不及，常主的是阳虚。咱们在《伤 寒论》中也说过很多喽，脉微者，无阳也，亡阳的脉，脉也微，那就是虚。什么 虚呢，就是指的津液虚，这个阳指的是津液，不是指阳热里那个阳说的。阴弦， ----------------------- Page 620----------------------- 这个弦是个太过的脉，这个太过常常指的是寒邪，下寒。 那根据这个脉法上看，即胸痹而痛，怎么讲呢。病脉阳微，寸候的是胸嘛， 所以我们知上焦阳虚。阴弦，就是关以下脉弦，知下面的寒盛。这个寒因为上虚， 所以往上攻，造成胸痛，我们说邪之所凑，其气必虚嘛。那么如果没有寒邪在底 下，虽然上面虚，也搞不出这胸痹。它是由于上面虚，下面又寒实，它乘着虚， 寒就往上跑，所以就造成胸痹而痛。所以然者，责其极虚也。这里道理呢也解释 了，主要的原因由于寸脉太虚，邪就乘虚而逆迫于胸，所以胸痹而痛。今阳虚知 在上焦啊，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。这就是我刚才讲的这个。 那么现在呢根据这个脉，阳微阴弦，我们知道这个阳虚啊是在上焦，阳它是 指部位，上以候上，下以候下，所以寸脉候胸至头这部分的病；那寸以下，属于 关上到关下，就是心下到少腹；关以下到尺这个部位，就是下焦，就是由少腹到 腿。那现在就脉像看啊，我们可以知道，阳虚在上焦，那所以胸痹、心痛，那这 也就由于阴弦的缘故。因为阴寒在下，阳虚在上，所以这阴寒乘着阳虚往上攻， 而造成胸痹心痛的。 这是头一节。那对于胸痛的这种病啊，古人有这么一种看法，总是阳气上虚， 阴寒下盛，寒乘虚往上攻，所以胸痹而痛。 平人无寒热，短气不足以息者，实也。 平人就是平时无病的人，谓之平人。无寒热，也没有新招受外感，我们一得 感冒就发冷发热了，这个人他没有。平时既没病，又未招受新得的外感，那么无 故短气不足以息者，就是他气短哪，有呼气困难的情形，那么这种情况不能责其 虚了，应该责其实，总是里实有问题。 这个里实也是多方面了，你看我们说胃里头停水，那么也短气，它压迫胸膈 嘛。如果平时也短气，阳明病腹满而喘嘛，是它胃里头太湿了，无论是湿啊、水 ----------------------- Page 621----------------------- 啊、痰饮等等的吧，总是里有水湿的关系造成他短气。 这个人平时没病，又没新招受外感，而无故短气不足以息啊，你不要看他是 虚，要看他实的方面。那这一段，对后头辨证是很有用的。所以单独提这么一段。 胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤 白白酒汤主之。 那这个脉啊它是错的，这个脉跳动啊，是跟心脏来的，心一跳，脉一动，所 以这个脉可以有部位上的形像之属，你说寸浮啦，尺沉啦，这可以。但是没有说 是寸迟，而我们关以下它快起来了，这是怪脉，没那个事，这是错的。这个就是 寸口脉沉而迟，他是沉可是慢，那么关上小紧数，这个数是个错字，这肯定错了， 应该是弦，根据上边那一条他说阳微阴弦，是上虚下弦这种情况嘛。 它说胸痹之病，就根据上边所说的这个，全是上虚，下有寒，寒乘虚以上迫。 这个病我们具体分析也多种多样，如果喘息咳唾，就是呼吸困难，喘息啊，有咳 唾，唾者就是涎唾。胸背痛，不只在胸痛，也掣到后背痛。短气，就是上面说短 气不足以息啊。那再看看这个脉呢，寸口脉沉而迟，沉而迟这都是不足的脉了， 都是虚寒的样子。沉迟，除了沉主虚主寒，这个迟脉也是，我们一般说迟主寒啊， 这个迟也主虚，《伤寒论》上也有，它说脉微不可发汗，亡阳故也；如果尺中迟 呢，复不可下之，这也是《伤寒论》上的，这个迟就指的血虚啊。 总而言之，不足的脉都应不足，那么寸口脉沉而迟，就是虚在上焦。关上小 紧弦，这个小，不是大小的那个意思，我们现在的话就是微、稍微，他是紧又弦， 但不太厉害，稍稍得紧弦，说明呢这关上以候心下，就是胃的部分，胃部还有些 湿。那可见是什么湿呢，紧和弦都主寒啊，小紧弦就是寒微盛，里头有寒、有水 饮，那水饮寒气乘上边之虚往上攻，迫于胸，所以才有短气等等症状。这胃有停 水啊，微者短气。少有停水人就能短气。那么这寒气攻到胸，所以胸背就疼，波 ----------------------- Page 622----------------------- 及到肺就喘息咳唾，那这个应该用栝蒌薤白白酒汤主之。 这个胸痹的病并不只是这一种治疗，还得辨证。这原则是看到胸疼，胸满胸 疼，再具体分析呢，该用什么药用什么药，那么出现上面这一系列的症状，我们 用栝蒌薤白白酒汤来治。我们看看这个栝蒌葬白白酒汤，栝蒌实一枚，古人的栝 蒌实就是果实的实，就是全栝蒌，后世把他分成栝蒌壳、栝蒌仁的，我们不这么 用，我们就用栝蒌实、全栝蒌；那这还有薤白半斤，这个薤白在北京叫小蒜，这 个东西是野生的一种东西，不大，在东北叫香根菜，它是辛温的药。 栝楼实这个药，它能开胸、祛痰、下水，它起这个作用，所以大量吃也有缓 下的作用。它也是治咳嗽的一个圣药，咱们都是知道的，一般治咳嗽常用栝楼， 也是因为它能够开胸下气祛饮，所以喘息咳唾用这个栝楼是很有道理的。那这个 薤白它是辛温的，能散结气，它长于治胸痛。那么这两药合起来，既能够散结气、 止痛，又能够开胸下痰下水，所以与我们这一段的症候是恰恰合适的。 那么搁白酒干什么呢？它以白酒煎来助药力，就是让药力赶快发挥作用，那 么我们经过实验，白酒煎这个药，不喝酒的人吃不了，改用黄酒煎蛮好，我常给 人搁黄酒，如果酒不能喝，水煎也行，也不是不行，不过那个时候薤白可以多搁 一点。那么这两个药组成就是治胸满胸痛，同时有寒饮往上冲逆的这个关系，或 者喘息、咳唾而有短气，它都治。 这一段是说如果胸痹治病，他有这一系列的症候，就是喘息、咳唾、胸背痛 而短气者，这个脉与上面说得差不多了，就是寸脉沉迟，这关上有些紧弦，也就 是上虚下有寒，那你就可以用这个栝蒌薤白白酒汤来治。 胸痹不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之。 这又一节。胸痹，如果短气、喘息更严重，以至于不得卧、不能躺下，就说 明寒攻得更厉害了，不只是喘息咳唾短气而已，甚至于使他不得卧，这是简单根 ----------------------- Page 623----------------------- 据从上面说。而且心痛彻背，不只是胸背痛，这个是心痛彻背，彻就是通的意思， 就是胸背统统疼，这个疼就是心彻于背，背彻于心，是前后剧痛，比胸背痛加重 了语气。 这是由于不但有寒，饮也重，所以他才以至于不得卧，而且心痛彻背这样剧 烈。这个还是在栝楼薤白的基础上，症候加重，所以再加半夏。半夏这个药降逆、 下气、祛饮，咱们说是祛痰饮的药，就是去水，因为此时用栝楼薤白力量不够了， 还得另外加半夏，这个方剂就是上面的薤白减量，加上半斤半夏，这个半夏用得 很重，也是搁白酒来煎，也就是在栝楼薤白方剂的基础上而又加半夏。所以这个 方剂更好理解了，就是我们上面所说的栝楼薤白白酒汤这个症候，而饮重，逆迫 也更甚，所以要加半夏，这个煎法和上面一样，如果人能喝白酒呢，当然白酒煎 是没问题的，如果他不能喝白酒，搁水也行，同上面一样搁点黄酒也好，不用整 个搁黄酒，用这个酒帮助药力让它发作快。这个是第二个出的方剂，一个是栝楼 薤白白酒汤，一个是栝楼薤白半夏汤，底下继续来说明这个具体证治。 胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参 汤亦主之。 胸痹这个病，如果心中痞气，什么叫痞气？心中感到有痞结，这个痞就是不 通而有所结的东西，咱们说痞块也是这个。他感觉有痞结，而同时感觉有气憋得 慌、气塞，这个气堵塞，这个很像现在所说的狭心症这个情况，心脏性的气短， 很近似这个。 心脏感觉有所结滞，而气感觉不通、堵塞，有痞结、气塞的感觉，所以叫心 中痞气。气结在胸，在心脏有这个感觉，这整个胸呢，也感觉有气结，胸闷憋气， 胸也当然胀，所以同时也胸满。胁下逆抢心，这个是在用枳实薤白桂枝汤中一个 主要症候，感觉有气从胁下往上冲，事实上上面心中痞气、气结在胸、胸满也都 ----------------------- Page 624----------------------- 是由这个来的，主要是胁下逆抢心造成，它从胁下往上冲气相当的凶，所以才有 上面的这种心中痞气，气结在胸，胸满的结果，主要是因为这个来的，从底下往 上，这个就是枳实薤白桂枝汤的症候。 为什么人参汤也主之呢？如果中虚多寒，中虚就是胃虚，胃虚有寒、停饮， 而且加上上焦虚，那么因为胃虚导致的停饮往上冲也能造成这种情况，所以人参 汤也主之。那么救治上面这种心中痞气，气结在胸，胸满的效力，这两个方子都 有，但这里虚实不同。在临床上是不是同一个症候？不是的，我们讲的这个症候 是枳实薤白桂枝汤证。那么人参汤呢，当然也有人参汤证，比如说呕逆、心下痞 坚，就是心下痞硬，那就是胃虚停饮的关系了，这就是理中汤证，就是人参汤证， 有这个和上面那些个症候，当然就要用人参汤了。上面只是胁下逆抢心，没有胃 上的一切毛病，当然是用枳实薤白桂枝汤。 所以还是叫你辨证，不是说这两个方剂治同一个证，张仲景没有这个情形。 人参汤证这个我们前面研究很多了，尤其在《伤寒论》里。这里提出来胸痹这类 的情况，有由于中虚有寒停饮造成的，那就是人参汤证，有由于胁下逆抢心但胃 不虚就是枳实薤白桂枝汤证，这两个截然不同的。 大家看看这方剂就明白了，枳实薤白桂枝汤方，枳实用四枚，厚朴用四两， 薤白半斤，桂枝一两，栝楼实还是一个，这也是在栝楼薤白汤的基础上发展起来 的。胸痹嘛，也一定有胸满，这个胸痹是甚者疼，轻者也只是满，这个满就该用 栝楼薤白这个方剂，满的厉害有气结在胸，心中又有痞气的感觉，这个得大用量 行气的药，像枳实厚朴，这枳实厚朴既行气消胀，而且能去饮解气。另外有气上 冲，所以加上桂枝，也就是在栝楼薤白基础上，加上行气消胀的枳实厚朴，加治 气上冲的桂枝，一起治这个胁下逆抢心。 那么这个方子是在胸痹胸满、也就是栝楼薤白方证的基础上，而有心痞、胸 ----------------------- Page 625----------------------- 有结气、胸满、气上冲的话，就用这个方子；那么如果有上面这种情况，还有一 系列胃的虚寒的症候，像是胃虚有寒而呕、胃虚心下痞硬，或者有点小便不利， 可以改用人参汤。下面把人参汤这方子列出来了，他有人参、干姜、甘草、白朮， 人参是健胃的，治心下痞硬；干姜是温中的，干姜治呕，所以我们说人参汤常治 呕症；白朮是祛水的，利尿的，白朮是温性的药，胃有停水我们多用白朮。现在 我们用的朮，头先讲过了一般用的是苍朮，古人的苍朮白朮是不分的，那么后世 分开了，古人说的白朮就是苍朮，因为我们临床上用的感觉，我认为苍朮就比白 朮好，白朮这个药有些燥，不如苍朮。 我们通过临床验证这栝楼薤白治胸痛胸满相当好使，都是在这个基础上，根 据症候出入不同采取加味的办法，胀的厉害、满的厉害，有气上冲，他用枳实薤 白桂枝的治法，一般的或用栝楼薤白白酒，或用栝楼薤白白酒加半夏。 -------- 瓜萎薤白白酒汤以全瓜蒌开胸消痰下水，用薤白辛温滑利，行气散结，两药相合，善于 开胸中痰气痹结。再加白酒辛温透散，以助药力。瓜蒌薤白半夏汤于瓜蒌薤白白酒汤内减薤 白量，加半夏半升以下气降逆，消痰开结；又增白酒量以辛散通阳。枳实薤白桂枝汤是在瓜 蒌薤白白酒汤内去白酒，加枳实消心中痞气，加厚朴除胸满，加桂枝治胁下逆抢心。后两方 是瓜蒌薤白白酒汤的加减方，三方均是仲景治疗胸痹的专方。 瓜蒌薤白白酒汤证：胸痹痰气互结，喘息咳唾，胸背痛，短气者。瓜蒌薤白半夏汤证： 胸痹痰结较甚，胸痹不得卧，心痛彻背者。枳实薤白桂枝汤证：胸痹，心中痞气，气结在 胸，胸满胁下逆抢心者。 叶氏变通应用瓜萎蓮白白酒汤与瓜萎蓮白半夏汤的基本思路与手法 叶桂用瓜蒌薤白白酒汤与瓜蒌薤白半夏汤的基本思路主要有两个方面：第一，遵仲景用 其治疗胸痹。叶氏认为薤白辛滑，善于通胸中之阳，白酒辛温，也可通阳，由此悟出此类方 重在通胸阳以治胸痹。以此为着眼点，主用薤白，合人变通苓桂术甘汤法（桂枝、茯苓、生 姜），以薤白、桂枝、茯苓、生姜，或再加半夏，组成辛滑辛甘轻剂通胸阳之法，治疗胸阳 不足，痰浊阻蔽胸中的胸痹。痰结甚者，复加人瓜蒌，且多用瓜蒌皮；胸阳不通甚者，复加 人白酒。因病位在胸，故用轻剂以求其上，所谓“微通其阳”，或“轻剂通阳" 第二，发挥仲景用法，以其治疗胃脘痛。基本方用薤白、瓜蒌、半夏、茯苓、桂枝、生 姜（或生姜汁)。痰湿不甚者，去瓜蒌、半夏；阳郁不通甚者，加白酒；中阳虚者，去瓜蒌, 或以干姜易生姜。此类胃痛由“凝痰聚瘀”，阻蔽胸脘所致，多久痛难愈。此方通阳开结, 化痰通络，故可治疗痰疲凝结、阳弱遏郁不通的胃痛。 (二）叶氏对沖景瓜蒌薤白白酒汤方证的创新与发展 创立桂枝瓜蒌薤白汤“辛滑微通上焦清阳’’的治法理论 叶桂在《叶天士先生方案真本》“汪五十七岁”案中指出：“胸痹是上焦清阳不为舒展， 仲景以轻剂通阳。桂枝瓜蒌薤白汤。”在《临证指南医案?胸痹》“华四六”案中指出：“胸 痹，阳伤，清气不运，仲景每以辛滑微通其阳。薤白、瓜蒌皮、茯苓、桂枝、生姜。”在 《叶天士先生方案真本》“孙二十二岁”案中进一步指出：“胸中乃淸阳游行之所，少年气弱操 持经营，皆扰动神机，病名胸痹，仲景轻剂通上焦之阳。薤白、桂枝、半夏、生姜、茯苓、 白酒。”通过这些医案可以看出，叶氏认为“胸中乃清阳游行之所”，“胸痹是上焦清阳不为 舒展”所致。从而阐发了胸痹的病机。基于这一认识，叶氏创立了 “轻剂通阳”、“辛滑微通 其阳”、“轻剂通上焦之阳”的治法理论。此法基本方用薤白、瓜蒌、茯苓、桂枝、生姜。痰 结甚者，加半夏；阳郁甚者，加白酒。此法是参考瓜蒌薤白半夏汤与枳实薤白桂枝汤的组方 特点，结合苓桂术甘汤法而制订的新的胸痹治法。其中薤白、瓜蒌，为瓜蒌薤白去白酒法以 辛滑通阳开结；茯等、桂枝、生姜，为变通苓桂术甘汤法以温通胸阳，温化痰饮。此法与瓜 蒌薤白白酒汤比较，不仅增加了温补心阳的作用，而且通胸阳、祛疲饮的作用大大增强，尤 其适合于胸痹瓜蒌薤白白酒汤证心阳已虚者。 从临床实际来看，胸痹多与心阳先虚，痰气凝结，气机不行有关，因此，叶氏桂枝瓜蒌 薤白汤法与辛滑轻剂微通胸阳理论的提出，具有重要的现实意义。 创用瓜蒌薤白汤法去苦寒沉降的瓜蒌加苓桂生姜通阳化饮治疗胸痹 叶桂在应用瓜蒌薤白白酒汤或瓜蒌薤白半夏汤时，最常用的手法是在原方中加入桂枝、 茯等、生姜汁（或生姜），或者去苦寒降泄的瓜蒌，加桂枝、茯苓、生姜汁（或生姜)。这-- 手法寓意深刻。叶氏变通应用等桂术甘汤的手法之一，是去甘壅守补的白术，代之以生姜， 组成岑桂姜甘汤，或者去甘壅的甘草，加人辛散的生姜，组成苓桂术姜汤，以加强通阳辛散 水饮的作用。叶氏认为，茯苓可淡渗通阳，桂枝辛甘温阳，生姜汁能通胸中痰沫而散水气， 三药配合，善于通补心阳，温散痰饮。由此来看，在瓜蒌薤白白酒汤或瓜蒌薤白半夏汤中加 人苍、桂、生姜汁，就使此两方具有了通补心阳，化气行水的功用，用于治疗痰气闭结心 胸，心阳痹阻的胸痹，更为合拍。如果再去寒凉润降的瓜蒌，用薤白、半夏合苓、桂、姜 汁，此两方就变成了纯辛纯温之剂，在行气开结，温通心阳，温化痰饮方面，其力更专，其 效更宏。 叶氏这一手法的形成也与桂枝生姜枳实汤有关，此方是仲景治疗胸痹的专方之一，由桂 枝、生姜、枳实三药组成，治“心中痞，诸逆心悬痛”者。枳实下气消痞，但偏于中焦、下 焦，叶桂在胸痹中不用枳实，而代之以茯苓，用茯茶合桂枝、生姜温通心阳，温化水饮。经 这样变通，并与瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤合方化裁，组成瓜蒌薤白白酒汤加苓桂姜 汁法、瓜蒌薤白白酒汤去瓜蒌加苓桂姜汁法、瓜蒌薤白半夏汤加苓桂姜汁法、瓜蒌薤白半夏 汤去瓜蒌加苓桂姜汁法等手法，从而发展了仲景论治胸痹的理论，开拓了临床辨治胸痹的 思路。 创用瓜蒌薤白白酒汤或瓜蒌薤白半夏汤治疗胃脘痛 仲景用瓜萎薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤治疗胸痹，叶氏扩展其应用范围，用这两方治 疗胃脘痛，肠痹便秘，食人恶心欲胀、腹鸣大便不爽等胃肠病，特别是用于治疗胃脘痛的手 法，颇能给人以启发。如《临证指南医案*胃脘痛》姚案中，叶桂指出：“胄痛久而屡发， 必有凝痰聚瘀……议以辛润苦滑，通胸中之阳，开涤浊涎结聚。古人谓通则不痛。胸中部位 最高，治在气分。”方用鲜薤白（去白衣）三钱、瓜蒌实三钱（炒焦）、熟半夏三钱、获等H 钱、川桂枝一钱、生姜汁四分（调入)。叶氏解释此方说：“古有薤露之歌，谓薤最滑，露不 能留。其气辛则通，其体滑则降，仲景用以主胸痹不舒之痛。瓜蒌苦润豁痰，陷胸汤以之开 结。半夏自阳以和阴，茯苓淡渗，桂枝辛甘轻扬，载之不急下走，以攻病所.姜汁生用，能 通胸中痰沫，兼以通神明，去秽恶也。”在此方中，叶氏将偏于寒凉苦润的全瓜蒌炒焦，以减弱其苦降之性> 薤白用鲜者，以增加其辛滑作用；生姜取汁，能通胸中痰沫，去秽恶。全 方行气开结，通阳化痰，从胸部着眼，治疗脘部疼痛，可谓妙不可言。其中关于桂枝辛甘轻 扬，载夏、蒌化痰开结于胸脘而不令其急于走下焦的认识，以及关于生姜汁通胸中痰沫，兼 以通神明的论述颇有新意，值得深入研究。 在治疗胃痛方面，叶桂还有去寒凉润降的瓜蒌，用薤白、白酒，合苓桂术甘汤去白术治 疗“冲气至胺则痛，散漫高突，气聚如瘊”的手法。苓桂术甘汤证有“心下逆满，气上冲 胸”等，此方去白术之甘壅，合薤白白酒汤，行气通阳、化饮开结、下气制冲，用于治疗气 冲则脘痛者，颇为合拍。 叶氏用瓜蒌薤白半夏汤治疗胃脘痛时更有去瓜蒌、白酒，加苓桂干姜法。此法不用生姜 而改用干姜，即合人了理中汤法，全方以薤白、半夏行气消痰开结，以苓、桂通阳撤饮，以 干姜、茯苓温中通阳，用于治疗中阳虚弱、痰气凝结的胃脘痛，或“清阳失职，脘中痹痛， 得嗳旷达”的胃病，颇为对的。 这些经验，均是叶氏对仲景瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤的发展用法，具有重要的 临床价值。 (三）新订叶氏瓜蒌薤白白酒汤变通方 瓜蒌薤白白酒去酒加苓桂生姜汤 出自《临证指南医案?胸痹》华四六案。组成为：瓜蒌、薤白、桂枝、茯苓、生姜。叶 案方证：因劳阳伤，发为胸痹，淸气不运，胸痛、短气、心悸，舌胖水滑者。 瓜蒌薤白白酒去瓜萎加苓桂甘草汤 出自《临证指南医案?胸痹》谢案。组成为：薤白、桂枝、茯苓、甘草，临服冲人白酒 一小杯。叶案方证：冲气至脘则痛，散漫高突，气聚如瘕，由乎过劳伤阳者。 瓜蒌薤白半夏去白酒加苓桂生姜汤 出自《临证指南医案》胃脘痛门姚案、胸痹门徐六一案。组成为：瓜蒌、薤白、白酒、 半夏、桂枝、茯等、生姜。呕吐者，用生姜汁。叶案方证：胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀, 老年气衰，病发日重，纳物呕吐甚多，味带酸苦，脉左大右小者。或胸痹因怒而致，痰气凝 结，胸痛，短气者。 瓜蒌薤白半夏去瓜蒌加苓桂生姜汤 出自《临证指南医案?胸痹》王案，《叶天士先生方案真本》“孙二十二岁”案。组成为： 薤白、白酒、半夏、桂枝、茯等、生姜。叶案方证：胸前附骨板痛，甚至呼吸不通，必捶背 稍缓，病来迅速，莫晓其因，乃淸阳失展者；或气弱操持，扰动神机，发为胸痹，宜轻剂通 上焦之阳者。 瓜蒌薤白半夏去白酒瓜蒌加苓桂干姜汤 出自《临证指南医案?胸痹》浦案。组成为：薤白三钱、半夏三钱、茯苓五钱、干姜一 钱、桂枝五分。叶案方证：中阳困顿，浊阴凝泣，胃痛彻背，午后为甚者。 (四）叶案萃语 “胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。” 出自《临证指南医案*胃脘痛》姚案。在此，叶氏阐发了胃痛的病机，认为胃痛曰久， 且频繁发作者，多与痰饮凝聚，瘀血聚结有关，而且，痰饮与瘀血互结，阻滞胃脘，更可发 展为久治难愈的胃脘痛。由此提示，对于这类胃痛，须用行气化痰，活血化振，通阳开结法 治疗。 “古有薤露之歌，谓薤最滑，露不能留。其气辛则通，其体滑则降，仲景用以主胸痹 不舒之痛。瓜蒌苦润豁痰，陷胸汤以之开结。半夏自阳以和阴，夜苓淡渗，桂枝辛甘轻扬，
载之不急下走，以攻病所。姜汁生用，能通胸中痰沫，兼以通神明，去秽恶也。” 出自《临证指南医案_胃脘痛》姚案。在这段话里，叶氏分别论述了薤白、瓜蒌、半
夏、桂枝、姜汁五味药的功用以及自己的临床用药心得。特别是关于薤白、生姜的认识独具 一格，对于理解叶氏的用药手法颇有裨益。
