飞天乐舞 赵聪 - 琵琶新语 00:00 / 04:27 常有一类感冒的发病，病初起即见咽干或咽痛，不见发热，之后渐见其他感冒症状，如流涕、鼻塞、喷嚏，或可见恶寒发热。医见病始于咽干痛，即诊为风热，用辛凉解表剂治之，药后咽痛虽除，但却出现咳嗽，改以清热化痰治之一两周才病愈。事实上，如此疗效甚慢，本应一两天能治愈之证，却延误成两周才愈，实乃误诊误治之过。临床上常将“虚热外感”误诊为“外感风热”，下文意欲指出两者区别，以提升诊治准确性。
1.外感风热
(1)典型的外感风热必见发热:先论典型之外感风热证，自古所论之风热在表必须以发热为主症，而以口渴与不恶寒为诊断依据。《伤寒论》 第6条说:“ 太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。”其后亦列出了风温的脉证:“若发汗已， 身灼热者，为风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。”值得注意，无论在太阳温病抑或风温，皆非以咽痛作为辨证依据，整部《伤寒论》之中，咽痛只见于少阴病篇的四条条文之中。即使后世温病学的《温病条辨》，其对风寒与风热的鉴别，亦是继承了《伤寒论》的理论，在上焦篇第4条说:“ 太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之:但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。”同样是以发热为主症，亦不需要见咽痛。
今时以咽痛诊为为风热的做法，乃因当今教材辨别感冒证型所致，因只有风热一类型才见咽痛，故以为见咽痛即可辨证为外感风热，变成“但见一证便是”。实际上教材亦列出述发热等证候，只是学之者误以为可以不见发热。其实，现在以“感冒”作为病名之后，由于西医上之感胃未必见发热，故误以为中医上的感冒亦是如此，而不知传统理论认为外感风热必须以发热为主症。
(2)外感风热见咽痛反映热入阴分:关于外感风热而见咽痛，需要指出一点，《温病条辨》将咽痛列在银翘散加减法下:“ 项肿咽痛者，加马物、元参。”其中元参属于清热养阴之药，用于热在阴分或虚热上炎之证，如在《温病条辨》桑菊饮加减法之中说:“ 舌绛暮热，甚燥，邪初入营，加元参二钱。”明确指出加元参是为了治疗邪热入营，阴津亏虚而生燥。在玉女煎去牛膝加玄参方之方论又说:“加元参者， 取其壮水制火，预防咽痛失血等证也。”元参能补肝肾之阴，养阴津以清热润燥，故说壮水制火以治咽痛。
吴鞠通在《温病条辨》中对咽痛机理有详细论述:“咽痛者， 经谓‘一阴一阳结，谓之喉痹’，盖少阴少阳之脉，皆循喉咙，少阴主君火，少阳主相火，相济为灾也·······再加元参、牛蒡、板蓝根，败毒而利肺气，补肾水以上济邪火。如此理解，咽痛皆是少阴、少阳之火循经上升至咽喉所致，因此咽痛并非外感风热在表所致，而是邪热入里伤阴之后，热再上升所致。在银翘散加减法中用元参治咽痛，即是为了补肝肾之阴津以清热润燥。对于元参治咽痛的机理，吴鞠通在化斑汤方论中说:“ 加元参启肾经之气，上交于肺，庶水天一气，上下循环，不致泉源暴绝也。”元参补阴以后热气不升，又水复而能上行，故可治燥热之咽喉痛。
从吴鞠通对于外感风热而 见咽痛的诊治来看，外感风热本身未必见咽痛，但若热渐入营阴则可见之。故此外感风热过程见咽痛，反映病情逐渐深入，有传变之势。
2虚热外感
(1)虛热基础上的外感:在外感初起时见咽痛而无发热等症，其后才逐步见感冒诸症，此属内伤虚热基础上的外感，需与一般外感风热作区别。
首先指出，咽痛本身常见于内伤杂病，例如在秋季常见咽干痛，即是由于肾水不足，一般解释为阴虚而虚热上炎所致，若秋季只见咽干痛而无他症，笔者常以针刺肾经太溪、照海治愈，另笔者在(伤寒治内方证原意●咽痛属下焦阳虚而虚热上炎》一文中指出，《伤寒论中的咽痛皆是阳虚虚热上炎、虚热较轻的证候。由此可见，所谓“肾水不足”导致的咽痛，可包含阴虚和阳虚两方面，只要因虚所致的阳气不藏、虚阳上炎皆属虚热。
由此观之，若在感冒初起时见咽痛而无他症，由于咽痛可是内伤所生，故不能以此诊断为外感病，其可因各种成因导致正虚而生虚热所致。假设有外感的可能，但外感病初起未见其他外症，此则反映正偏虚，无力抗邪于表，而使邪气入内、入营阴，正气受伤，导致虚热内生，实际上咽痛仍为虚热所致。
若外感初起先见咽痛，其咽痛未必是外邪所致，但是若咽痛以后紧接出现外感诸症，则是在虚热基础上的外感。这相当容易理解，正气偏虚，才导致虚热上炎，既然是正气偏虚之时，在表之营卫亦因此偏虚，表气虚自然容易感受外邪。此时患者往往未必察觉外感的病因(如感受风寒)，即使在同样之生活环境，若在正气虚后，则平素同样之气候亦可变成太过之气，使人受邪。故外感初起见咽痛，本身咽痛未必属于外感，但却是引起外感的条件之一。因此从养生的角度看，见咽痛则应注意休息，以防受邪。
(2)虚热外感与外感风热咽痛之别：虚热外感与外感风热皆可见咽痛，两者的差异,首先是咽痛的出现先后。两种咽痛，皆非在外感邪气在表之时即见之，外感风热之咽痛是热邪入内热伤营阴而致，故此其病先见发热而渴、不恶寒，其后才见咽痛:若为虚热外感，则病先见咽痛，但咽痛非因外感而起，乃因内伤虚热所致，其后因正虚才成外感，可见各种外感诸症。故此询问患者病初起之象十分重要，
除了咽痛的先后外，两者在咽痛自身的特点上亦有不同。外感风热之咽痛当是红肿疼痛，痛势颇重，甚至灼热疼痛，整日皆作，少有轻时，且必伴有发热、口渴；内伤咽痛则是夜重日轻，在阴分时间疼痛加重，日间正午疼痛减轻，或随着正气恢复疼痛亦减，痛势不重，一般吞咽才觉，平素只感咽部不适，未必见肿。
(3)虚热外感的治法并非只有养阴解表：首先指出，虚热外感并不完全等于中医内科学中阴虚感冒，阴虚感冒当见“身热，微恶风寒，少汗，头昏，心烦，口干，干咳少痰，舌红少苔，脉细数”。从病情来说，阴虚感冒未必见咽痛，而以素体阴虚之证为主。本文所论虚热外感与阴虚感冒概念上并不相同。教材上说阴虚感冒是因“阴亏津少，外受风热，表卫失和，津液不能作汗，故此认为需要滋阴解表而选用加减葳蕤汤。对于阴虚感冒是受“风热”之说，笔者并不赞同，素体阴虚者为何不可感受风寒？体内阴虚导致体表正气不足，继而感受风寒相当合理，从上述证候分析亦不能说明此证必然属于风热。
笔者认为，虚热外感理论上只能感受风寒，其理在后文讨论。若为素有虛热而外有风寒，如虚热较轻，只见咽痛而未见其他虚热之证，按《伤寒论》的治疗理论，一般还是 “先表后里”，先治风寒。由于正气偏虚而感受外邪，其证只可能是表虚而不可能是表实，故此，仍然是以枝汤为代表方。床上常用枝汤治疗感冒咽痛而获效，其咽痛实际上并非“风寒客于咽喉”，而是依然属于虚热，只是桂枝汤一方面能够解除在表之风寒，另一方面亦能补益脾胃而化生营卫，补之则虚热不生而自除，故能兼治虚热。
当然，桂枝汤并非唯一能治虚热之方，随着正气偏虚，邪气逐步深入，如虚热较重，亦可见其他虚热表现，如口苦、咽干、烦躁、失眠、干燥、耳鸣等，如表邪未解而邪入少阳，可考虑柴胡桂枝汤、小柴胡汤等方，亦是治疗虚热外感之法。尤其是小柴胡汤，此方本身已经考虑了虚热上炎、热在上焦(可参笔者《伤寒六经原意.少阳病概念》与《伤寒解外方证原意。小柴胡汤证重在邪结下焦》等文)。
总而言之，虚热外感之证，若虚热较轻之时，则无需考虑虚热，直接解表即可，以桂枝汤为代表方;若虚热较重，则需要同时解除虚热，以小柴胡汤为代表方。实际上，虚热外感的证治，本身并未超越《伤寒论》的范围，仍须遵守整个外感病的证治理论，没有固定治法。
即使按后世治疗感冒的方式，考虑“扶正解表”的治法，亦未必只有滋阴解表。由于虚热外感之虚热，可以是阴虚内热，也可是阳虚虚热，故此治疗时可考虑阴阳两者之偏虚而选方用药。
(4)虚热外感误治成外感风热的结果:临床上常见将虚热外感误以为外感风热的情况，若本身为虚热外感，病初起先见咽痛，若以银翘散等辛凉之方治之，患者的咽痛亦可解除，但其后则变成咳嗽，属“引邪入里”，实乃误治。咽痛本因虚热上炎，以银翘散之凉药能够治此虚热之标，以方中之辛药或许亦能祛在表之风，但凉药毕竟能使寒邪加重，风邪虽去但寒邪却更伤正气，导致邪气入内， 故在咽痛消除之后，邪气先入上焦肺而成咳嗽，更甚者则可入中下焦而见下利、腹痛等症。
因误治所成之咳嗽，医者多以为是病情正常传变，继用清热化痰止咳之药，而未考虑其风寒之本，病情则寒热错杂，风寒入里且见虚热上炎。用清热化痰之药，虽然亦能减此虚热，但守方至一两周以上才得愈，实际上病愈并非因药物之效，而是患者自身正气恢复自愈。此即如《汉书。艺文志》所说:“以热益热， 以寒增寒，不见于外，是所独失也。故谚云:有病不治，常得中医。”诊治不可不慎!
纵使这属误治，医者往往因此获利!虽然患者之感冒留待两三周才能“治愈”，可是医师却巧言此乃患者自身正虚才未能获速效，或称乃因重感冒所致，患者之痊愈幸亏医者之努力，故此病后还需要继续用药调养，结果，患者成为了医师之长期病人。相反，若懂得辨别此证之医师，一开始不因其虚热之象而误用辛凉，由于用药得宜，往往能“一剂知，二剂已”，数天内即得痊愈，可是患者未必知道此乃医师之高明，以为只是由于自身感冒较轻，抵抗力足，故能速愈，医师因此没能拥有长期“顾客”。因此，虚热外感的误治手段，却成为了一些医师的生财之道，通过患者的失败而成就自己的名利。如此体现了《鹃冠子.世贤》中记载的扁鹊三兄弟故事:“长兄于病视神， 未有形而除之，故名不出于家;中兄治病，其在毫毛，故名不出于闾;若扁鹊者，锪血脉，投毒药，副肌肤，因而名出闻于诸侯也。”
