作者：张楠 耿旭红 刘彤
来源：循环在线
本期分享来自河北医科大学第四医院耿旭红教授团队2023年5月9日发表在 JAMA Intern Med 杂志“临床心电图挑战”版块上的心电病例。
现病史：
患者男性，70余岁，既往肺癌病史，为行下一周期抗肿瘤治疗及常规复查入院。患者曾接受左上肺叶切除术及19周期帕博丽珠单抗治疗，本次入院拟接受第20次帕博丽珠单抗；患者既往病史还包括控制良好的糖尿病和帕博丽珠单抗所致的免疫相关性甲状腺功能减退症，此外，无其它合并疾病及家族史。该患者入院时生命体征平稳，否认任何不适症状，然而其入院心电图却引起了临床医生的高度警惕（图A）。随后化验结果回报肌钙蛋白I水平为0.063 ug/L（参考值<0.034 ug/L），BNP为197 ng/L（参考值<125 ng/L），血清钙为2.18 mmol/L（参考值2.11-2.52 mmol/L)。距离采集入院心电图10余分钟后，患者出现胸前压榨性疼痛，伴后背痛和恶心。
问题：
何种改变值得引起高度警惕？
考虑患者长期帕博丽珠单抗使用史，该患者心电图改变的可能机制是什么？
图B PCI术后心电图
心电图解析：
该患者的入院心电图示窦性心动过速伴V2-V6导联明显的切迹样J波、I导联和aVL导联J点ST段抬高至少0.15mV、以及下壁导联和V1导联ST段压低（图A）。即使患者在入院时以及采集该心电图时无任何临床症状，图A中与冠脉分布一致的明显J波、ST段改变以及患者长期的帕博丽珠单抗使用史均提示急性冠脉综合征（ACS）的可能；患者随后出现的胸痛以及升高的肌钙蛋白水平进一步证实了ACS的诊断。
临床病程：
患者的入院心电图高度提示ACS，此外，既往研究提示急性缺血时的J波是室颤的高危因素，因此临床医生立即加强对该患者的心电监护并进行相应检查。在急性胸痛症状以及实验室检查结果证实ACS后，立即予该患者口服负荷剂量的阿司匹林和替格瑞洛，并进行肝素抗凝治疗。随后将患者转至导管室进行紧急冠脉造影，造影结果显示左主干开口95%局限性狭窄，前降支近端次全闭塞；成功PCI术后复查心电图显示J波以及ST段改变消失（图B）。床旁超声心动图提示该患者左室前壁和侧壁低动力，LVEF为47%。鉴于目前越来越多证据提示免疫检查点抑制剂（ICI）在动脉粥样硬化的发生和进展中发挥重要作用，因此停用该患者的帕博丽珠单抗，更换抗肿瘤治疗为阿法替尼。随后该患者好转出院，并接受规律随访。
讨论：
ICI是近年恶性肿瘤免疫治疗的重要进展之一，其在显著改善肿瘤生存率的同时往往伴随着多种免疫相关不良事件（irAEs）风险的增加，其中ICI相关心肌炎一直是研究热点以及临床关注的重点。近年来，越来越基础研究以及临床研究提示，ICI可加速动脉粥样硬化的进展。免疫检查点相关通路在粥样斑块的形成以及进展上发挥着重要的保护作用，而免疫检查点相关通路的抑制则与促炎反应、斑块面积扩大、斑块内巨噬细胞浸润以及斑块内T细胞激活有关，上述病生理过程均可导致易损斑块的形成。对此，Drobni等人进行了迄今为止最大样本的研究，在该研究的2年随访期内，与未接受ICI治疗的肿瘤患者相比，接受ICI治疗患者的心梗风险升高了7倍；与接受ICI治疗前相比，肿瘤患者在接受ICI治疗后粥样斑块进展速度增加3倍。
在该患者中，除控制良好的糖尿病外，该患者无吸烟史和其他传统的心血管危险因素。此外，值得注意的是，该患者还出现了其他系统的irAEs，如ICI相关甲状腺功能减退症。既往研究提示与未发生其它irAEs的患者相比，并发其它irAEs的肿瘤患者发生动脉粥样斑块进展的风险显著升高。这也进一步支持了该患者的ACS可能与ICI治疗有关。
J波也称为Osborn波，其定义为≥2个相邻导联上J点从基线向上偏移幅度≥0.1mV。J波可在一些病理状态下观察到，如高钙血症、低体温、脑损伤、Brugada综合征、早复极和特发性室颤等。此外，血管痉挛性心绞痛和急性心肌梗死也是J波的重要原因之一，被称为缺血性J波。缺血性J波通常出现在缺血心肌所对应的导联中，若患者持续性缺血，随后心电图可出现ST段抬高。缺血性J波是急性心肌缺血初始阶段的短暂表现，其电生理机制目前尚未完全清楚。既往研究提示，缺血性J波可能与缺血心肌的传导延迟、以及缺血引起的心外膜Ito电流增强相关, 后者可导致跨壁电压差增加。急性心肌缺血时的跨壁电压差增加可导致2相折返以及室颤的发生。因此，明显J波伴ST段抬高是心肌缺血患者发生室颤的高危预警信号。
ICI是目前临床广泛应用的抗肿瘤治疗，该病例提示应当将ICI治疗作为ASCVD事件发生的高危因素之一，接受ICI治疗的肿瘤患者应当进行全面的心血管风险评估、危险因素管理及全程的心血管监测。
要点：
1.ACS是一种可能的并具有潜在致命性的ICI相关irAEs。
2.对接受ICI治疗的肿瘤患者应进行充分的ASCVD风险评估及管理，尤其对于已发生其他irAEs的患者。
3.缺血性J波可增加2相折返和室颤的风险，因此，早期识别缺血性J波极为重要。
参考文献
JAMA Intern Med. Published online: May 8, 2023.doi:101001/jamaintermed.2023.0346
专家简介
耿旭红， 河北医科大学第四医院主任技师，中国抗癌协会整合心脏病学分会委员，中国医药教育协会心电学分会副主任委员；中国心电心律失常专业委员会副主任委员；河北省心肺功能设备技术与管理分会副主任委员；河北省电生理学会心电学分会常务委员;石家庄市电生理与起搏学会副主任委员、心电学组组长；中国心电网络公益平台的现任承办者，担任《实用心电学杂志》编委。
刘彤，天津医科大学第二医院心脏科主任医师，教授，天津医科大学科技处副处长，天津心脏病学研究所副所长。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。入选国家百千万人才工程，人社部有突出贡献中青年专家，天津市131创新型人才（第一层次），首批天津市津门医学英才。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动的基础和临床研究，肿瘤心脏病学的基础与临床研究。
现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，欧洲心脏学会专家会员（FESC），中国抗癌协会整合心脏病学分会常务委员，中国心血管病研究杂志青年编委会主任委员，中华心律失常学杂志通讯编委。
承担国家自然科学基金项目5项，京津冀基础合作专项1项，天津市科技局重点项目2项，获天津市科技进步奖3项，JACC、JAMA Inter Med、Redox Biology、Stroke、Circulation AE等SCI杂志发表第一作者及通讯作者文章100余篇，H指数23，总引用次数6342次，主编及主译专著5部，副主编副主译专著7部。
