病案分析题1、赵某某，女，51 岁，干部，已婚。2002-07-26 上午，初诊。 患者自绝经二年来，情绪不稳，容易发火，心烦焦虑，面部烘红，口 干口苦，夜寐不安，早醒梦多，时觉胃脘灼痛，痛势急迫，伴嗳气泛 酸，喜喝冷饮，胃纳尚可，大便偏干，三、五日一行。有“高血压” 病史五年，常服降压药物。父亲及哥哥有高血压史。一周前因胃痛复 发在外院就诊，胃镜检查提示为“胃角溃疡，幽门螺杆菌阳性” ，腹 部 B 超检查提示为“胆囊结石” 。服用过“达喜、吗叮啉”等西药， 胃痛反复不止，今特来要求中医治疗。查体：T：37℃，P：96 次/分， R：20 次/分，BP：18/13kPa。面红目赤，腹软，中上腹剑突下压痛， 肝脾肋下未及，墨非氏征（—)，舌质红，苔黄腻，脉弦数。未见其 它阳性体征。实验室检查：血常规：白细胞总数 9.5×109/L，中性 53%。大便常规（—)，大便隐血：隐性 答案： 诊断：胃痛 证型：肝胃郁热 治法：疏肝理气 泄热和胃 方药：丹赤逍遥散加减 丹皮 12 克 白术 12 克 吴茱萸 6 克 7剂 栀子 12 克 茯苓 15 克 水煎服 柴胡 12 克 陈皮 12 克 甘草 19 克 黄连 9 克 白芍 15 克分析： 辩病辩证依据： 肝主疏泄而喜条达， 患者自绝经二年来， 情绪不稳，心烦易怒，肝气郁结，日久化热，邪热犯胃，故胃脘灼痛， 痛势急迫；肝胃郁热，逆而上冲，故嗳气泛酸；肝胆互为表里，肝热 夹胆火上乘，则口干口苦；肝火上扰心神，则夜寐不安，早醒梦多； 大便干结，喜喝冷饮，舌质红，苔黄腻，均为里热之象；脉弦数，乃 肝胃郁热之征。 2、 病案举例 余某 ， 女 ， 3 9 岁。2 0 0 6 年 6 月初诊 ， 腹泻已 3 年 ， 常因受冷、 饮食不慎而反复发作 ， 曾 多次就诊 ， 服用中药 、 西药抗生素治疗 ， 虽有好转 ， 但停 药后很快复发 ， 难 以治愈。诊见： 面色萎黄， 倦怠乏力 ， 口渴 ， 纳差， 大便 稀溏 ， 日 5～ 6 次， 小便清长 。舌淡 ，苔薄腻， 脉细缓。 答案： 诊断：泄泻 证型：脾肾阳虚、水湿运化失职之泄泻。 治法：健脾补肾化湿 方药： 四君子汤合 四神丸加减： 党参 2 0 g ， 炒 白术 1 5 g ， 茯 苓 1 2 g ， 山药 1 0 g ， 芡实 1 5 g 补骨脂 8 g ， 肉豆蔻 5 g ， 吴茱 萸 5 g ， 五味子 3 g ， 焦山楂 6 g ， 焦麦芽 6 g ， 藿香 1 0 g ， 炙甘 草 8 g 。日 1 剂 ， l 0 剂 分析：脾 胃虚弱所 以 不能腐熟水谷， 输布精微， 除脾 胃本 身之外 ， 同时亦需 赖肾阳之温煦， “ 肾为胃关 ， 开窍于二阴， 所以二便之开 闭皆肾主， 今肾中阳气不足， 则命 门火衰 ， 阴虚 盛极之时 ， 即令人洞泻不止也 。 泄泻日久， 脾虚益甚 ，脾胃虚 弱不能运化精微 ， 聚水成湿 ， “ 湿盛则濡泻” ， 所 以健脾补 肾化湿为主要治则。 3、24 患者男,15 岁,学生。患者自幼偏食，经常性的饮食不调， 两年来长感头晕，神疲乏力心慌气短，四肢倦怠，多梦夜寐不安。近 一周复习应考而头晕加重，遂来就诊。查体：T37，P70，R21，BP90 （60） 。神志清，精神可，形体偏瘦，面色苍白，唇甲色淡，心肺未 见异常，腹平软，无触痛，二便正常，舌质淡红苔薄白，脉象细弱。 西医检查：轻微缺铁性贫血，其余正常。 答案 诊断：眩晕 证型：气血亏虚，心失所养 方药：归脾汤加减 黄芪 20 克 白术 20 克 仁 12 克 茯苓 15 克 当归 12 克 川芎 15 克 枣木香 6 克 合欢花 12 克 骨碎补 20 克 熟地 20 克 山楂12 克 甘草 5 克 分析：神疲乏力、气短，四肢倦怠－气虚 头晕，心慌、形体偏瘦，面色苍白，唇甲色淡－血虚， 多梦夜寐不安－心失所养（心主神志） 4、25，张××，女，36 岁，工人，2002 年 9 月 8 日初诊。10 年前顺产 1 子，2 年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。2 周前 曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。近 2 天来 因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏 寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。查见：T：38.4℃， R：18 次/分，P：96 次/分，BP：120/75 mmHg.舌质红，苔黄腻，脉 滑数。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。 实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白 细胞管型+/Lp.血常规示白细胞 12.7×109/L，中性粒细胞 84%.清洁 中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml. 答案 诊断：淋证 证型：热淋 治则：清热利湿通淋 方药：八正散加减： 萹蓄 15g 瞿麦 15g 木通 5g 车前子 15g 滑石 30g 先 制大黄 15g 山栀 10g 柴胡 10g 黄芩 10g 生草 5g 辨病辨证依据：素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热， 膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿 痛等淋证见证。湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热 刺痛，溺色深黄浑浊；腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、 肾区叩痛；湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦；舌红，苔 黄腻，脉滑数，均系湿热之象。 5、29 卢某某，男，48 岁，职员，2003.1.28 入院，有饮酒，吸 烟史。患者有高血压病史 3 年，服用珍菊降压片 1#，每日两次，自 诉血压控制良好。下午回家突感左侧肢体麻木无力，伴头痛眩晕，口 苦咽干，恶心，休息后无好转。第二天感左侧肢体无力加重，且出现 言语不清，来我院就诊。整个发病过程神清，无呕吐、四肢抽搐、两 便失禁。 查体： 37.0C， 98 次/分， 20 次/分， 160.0/80.0mmHg. T： P： R： BP： 神志清，面红耳赤，两肺呼吸音稍粗，HR98 次/分，律齐，腹软，无 压痛，反跳痛。双下肢无浮肿。舌红，苔黄腻，脉弦有力。构音障碍， 左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，颈软，左侧肢体肌张力减低，左侧腱反射 +，右侧腱反射++，左上肢肌力 0-1 度，左侧髂腰肌肌力 4 度，股四 头肌肌力 3 度，胫前肌，腓肠肌肌力 2 度，左侧划跖无反应，全身皮 肤针刺觉无异常。实验室检查：右基底节高密度灶。 答案 诊断：中风 证型：肝阳上亢，脉络瘀阻 治则：平肝潜阳熄风 方药：天麻钩藤饮加减 天麻 10g 枯草 30g 黄芩 10g 钩藤（后下）15g 生石决明（先）30g 夏牛膝 15g 山栀 10g 菊花 10g 水煎服分析：年近半百，失于调养，损及肝肾之阴，阴虚无以制阳，肝 阳上亢，迫血妄行，上扰清窍，下阻筋脉，故见半身不遂，言语不利， 其舌红，苔黄腻，脉数滑为肝阳上亢，脉络瘀阻之象，病位元神，与 肝肾有关，属本虚标实。 6、李某，女，53 岁，反复身肿 3 年，复发 1 月。患者 3 年前被 诊断患有“肾小球肾炎” 年来一直接受药物及透析治疗。1 周来症 ，3 见面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量每日在 600ml 左右。伴 见腰膝冷痛，四肢厥冷，面色白光白，舌质淡胖，苔白，脉沉细。请 回答：中医病名诊断、证型、病机归纳、治法、主方、药物。 诊断：阴水。 证型：肾阳衰微证。 病机：脾肾阳虚，水寒内停。 治法：温肾助阳，化气行水。 主方：济生肾气丸合真武汤加减。 药物： 熟地 15g 山茱萸 12g 山药 15g 丹皮 6g 泽泻 9g 茯苓 15g 炮附子 10g（先煎） 肉桂 6g 牛膝 15g 车前子 10g（包煎） 白芍 12g 白术 15g 生姜 3g 7、田某，男，40 岁，恶风、发热 5 天，现感关节疼痛酸楚，屈 伸不利，疼痛游走于双膝、双肘及双踝间，以左侧膝、踝关节较重， 舌苔薄白，脉浮缓。请回答：中医病名诊断、证型、病机归纳、治法、 主方、药物。 诊断：痹证 证型：行痹 病机归纳：风邪兼夹寒湿，留滞经脉，闭阻气血。 治法：祛风通络，散寒除湿。 主方：防风汤加减。 药物： 防风 12g 麻黄 6g 桂枝 9g 葛根 15g 当归 12g 茯苓 12g 甘 草 6g 8、刘×，男，58 岁，农民， 1999 年 9 月 20 日就诊。 患者肢 休关节疼痛 13 年。13 年前因冒风淋雨后出现肢体关节酸痛不适，屈 伸不利，时而肩、腕关节疼痛，时而膝关节疼痛，经服“乙酰水杨酸” 症状缓解，但一遇气候变化又发作。 近半年来，身体渐瘦，时感头 晕目眩，关节游走不定，痛时灼热感，外表不红肿，苔薄黄。脉弦数。 近 1 周患者肢体关节红肿热痛，痛势较急，呈游走性疼痛，关节屈伸 不利，伴身热、口渴、烦躁、搜赤，舌红、苔黄、脉数。请回答：中 医病名诊断、证型、病机分析、治法、主方、药物。 诊断： 痹病（证） 证型：风湿热痹 治法：清热通络，祛风除湿 方药： 白虎加桂枝汤加减 桂枝 5 防风 8g 知母 15g 石膏 15g黄析 15g 防已 10g 苡仁 10g 牛滕 15g 银花藤 10g 桑枝 8g 甘草 4g 水煎 每日一剂，分二次服。 分析： 初起风湿之邪痹阻关节、 气机不利， 气血失畅则关节疼痛、 屈伸不利； 风性善行数变则疼痛游走不定； 风湿相搏， 留滞经络关节， 难于骤去， 虽服药后症状缓解， 但未除病根， 故一遇诱因则反复发作。 而后痹阻日久，初时风湿郁刚化热故痛处有灼热感。 最后风湿热邪 壅阻经络、关节，气血郁滞不通故关节红肿热痛，屈伸则痛甚，余症 皆热甚津伤之象。 9、徐某，女，64 岁。汗多 2 个月。患者平素体质虚弱，易于感 冒。时值阳春三月，近 2 个月来白天出汗多，常浸湿内衣，微恶风， 稍劳则汗出加剧，体倦乏力，面色不华，睡眠差，纳食不佳，二便调， 脉细，苔薄白。请回答：中医病名诊断、证型、病机归纳、治法、主 方、药物。 答案 诊断：内伤发热 证型：阴虚发热 病机归纳：阴虚阳盛，虚火内炽。 治法：滋阴清热。 主方：清骨散加减。 药物：银柴胡 10g 知母 12g 胡黄连 9g 地骨皮 12g 青蒿 12g 秦 艽 12g 鳖甲 15g 玄参 15g 麦冬 12g 五味子 9g 甘草 9g 10、王某某，男，68 岁，退休，2003.1.28 入院，有饮酒，吸烟 史 30 年。患者近一周来家务繁忙，少寐多梦，二天前晨起突感眩晕 耳鸣，头胀且痛，口苦咽干，自测血压 150/100mmHg，服心痛定一粒， 休息后无好转。第二天感头晕加重如坐车船，不能站立，恶心欲呕， 来我院就诊。当时血压 160/100mmHg，整个发病过程神清，无四肢抽 搐、两便失禁。查体：T：37.0C，P：88 次/分，R：20 次/分，BP： 160.0/100.0mmHg.神志清，面红耳赤，两肺呼吸音清，HR78 次/分， 律齐，腹软，无压痛，反跳痛。双下肢无浮肿。舌红，苔黄，脉弦。 未见其他阳性体征。患者近两年来时来时有眩晕，多于情绪激动或劳 累后发作，自服心痛定能缓解。实验室检查：血胆固醇 7mmol/L.心 电图示：左室高电压。 答案 诊断：眩晕 证型：肝阳上亢 治法：平肝潜阳 滋养肝肾 方药：天麻钩藤饮加减 天麻 10g 钩藤（后下）15g 生石决明（先）30g 夏枯草 30g 黄 芩 10g 怀牛膝 15g 山栀 10g 菊花 10g 水煎服 分析：年过半百，家务劳累，失于调养，损及肝肾之阴，阴虚无 以制阳，肝阳上亢，上扰清窍，故见头晕耳鸣，阻抑清阳故见头胀且 痛， 阴液耗损故见口苦咽干， 横逆犯胃恶心欲呕， 面红目赤。 其舌红， 苔黄，脉弦。为肝阳上亢之象，病位元神，与肝肾有关，属本虚标实。 11、吴某某，男性，30 岁。 。患者因“全身浮肿，眼睑部尤甚 1 周”入院。刻下：眼睑浮肿 明显，延及全身，小便不利，身发疮痍，恶风发热，舌质红，苔 薄黄，脉浮数。请回答：中医病名诊断、证型、治法、主方。 诊断：水肿； 证型：湿毒侵淫证； 治法：宣肺解毒，利水消肿； 方剂：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。12、卢某，男，42 岁。发热伴左侧胸痛 3 天。患者最近工作繁 忙，频繁出差，十分劳累。3 天前受凉后出现发热 38.8℃，头痛、身 痛， 自服维 C 银翘片等感冒药， 头痛、 身痛好转， 但仍发热， 38～39℃， 左侧胸痛明显，身体转侧及咳嗽时加剧，咳嗽，痰少，气急，咽干， 舌苔薄黄，脉弦数。胸片提示：左下肺纹理增粗，左肋膈角变钝。请 回答：中医病名诊断、证型、病机归纳、治法、主方。 诊断：消渴 证型：上消—肺热津伤证 病机归纳：肺脏燥热，津液失布。 治法：清热润肺，生津止渴。 主方：白虎加人参汤合玉液汤加减。 13、仇**，男 60，农民，口渴多饮逐渐加重，至今 60 日有余， 多饮多尿，尿液混如脂膏，甚则饮一溲一。神疲乏力，畏寒肢冷，舌 质淡苔白而干，脉细无力。 诊断：消渴 证型：阴阳两虚 治法：滋阴温阳益肾 主方：金匮肾气丸14、王某，男，11 岁。患者因发热 15 天入院，舌色暗淡，面无 热色，右胁下痛而不移，口不渴，大便自调，小便亦利。请回答：中 医病名诊断、证型、病机归纳、治法、主方。 诊断：内伤发热 证型：瘀血发热 病机归纳：淤血阻滞，气血不通。 治法：活血化瘀。 主方：血府逐淤汤加减。 15、曾某，男，48 岁，平素血色淡红，伴神疲乏力，头晕健忘， 并且时有心悸，彻夜难眠，食少腹胀，大便溏泄，舌质淡嫩脉细弱。 请回答：中医病名诊断、证型、治法、主方。 诊断：虚劳 证型：心脾气血亏虚 治法：健脾养心，益气养血。 主方：归脾汤加减。16、患者王某，男，30 岁。症状：呼吸急促，喉中哮鸣有声， 胸膈满闷女口塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，面色晦暗带青，口不渴， 或渴喜热饮， 天冷或受寒易发， 形寒怕冷， 舌苔白滑， 脉弦紧或浮紧。 诊断：哮喘 证型：寒哮 治法：温肺散寒，化痰平喘。 方药：射干麻黄汤。 17、患者刘某，女，50 岁，症状：心悸气短，头晕目眩，面色 无华，神疲乏力，纳呆食少，腹胀便溏，少寐多梦，健忘，舌淡红， 脉细弱。 诊断：心悸 证型： 心脾两虚 治法：补血养心，益气安神。 方药：归脾汤。18、李某，女，25 岁。症状：鼻塞声重，喷嚏，流清涕，恶寒， 不发热或发热不甚，无汗，周身酸痛，咳嗽痰白质稀，舌苔薄白，脉 浮紧。 诊断：感冒 证型：风寒感冒 治法：辛温解表，宣肺散寒。 方药：荆防败毒散。 本方以荆芥、防风、羌活解表散寒，柴胡、薄荷解表疏风，枳壳、 前胡、桔梗宣肺利气，独活、川芎止头身痛，茯苓、甘草化痰和中。 风寒重，恶寒甚者，加麻黄、桂枝；风寒挟湿，身热不扬，身重苔腻， 脉濡者，用羌活胜湿汤加减；风寒兼气滞，胸闷呕恶者，用香苏散； 风寒兼咳嗽者，用杏苏散。 19、肖某，男，67 岁。症状：咳逆喘满不得卧，气短气急，咯 痰白稀，呈泡沫状，胸部膨满，口干不欲饮周身酸楚，恶寒，面色青 黯，舌体胖大，舌质暗淡，舌苔白滑，脉浮紧。 诊断：肺胀 证型：外寒内饮 治法：温肺散寒，降逆涤痰。 方药：小青龙汤。 ·方中麻黄、桂枝、干姜、细辛温肺散寒化饮；半夏、甘草祛痰降 逆；佐五味子、白芍，使散中有收。若咳而上气，喉中如水鸡声，表 寒不著者，可用射干麻黄汤。饮郁化热，烦躁而喘，脉浮，用小青龙 加石膏汤兼清郁热。20、丁某，男，75 岁。症状：胸闷重而心痛轻微，肥胖体沉， 痰多气短，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，口 粘，恶心，咯吐痰涎，苔白腻或白滑，脉滑。 诊断：胸痹 证型：痰浊闭阻 治法：通阳泄浊，豁痰开结。 方药：栝蒌薤白半夏汤加味。 ，方以栝蒌、薤白化痰通阳，行气止痛；半夏加厚朴、枳实，辛苦 温行气滞而破痰结；加桂枝温阳化气通脉，配茯苓、甘草健脾利水化 饮；用干姜、细辛温阳化饮，散寒止痛。全方加味共奏通阳化饮，泄 浊化痰，散结止痛功效。
