| 导读：寒冷性荨麻疹是荨麻疹的常见类型，常因受寒遇冷而发作，临床治疗较为困难，中医经方治疗具有优势。寒冷性荨麻疹多表里合病，冯老常用桂枝汤加味治疗本病，临床效果显著，本期为大家分享冯老跟诊学生记录的体会。（编辑：木易火耳）
胡希恕经方医学
现代医学认为荨麻疹是一种常见的过敏性皮肤病，损害皮肤表层，表现为红色匍行边缘、中央苍白的团块皮疹，有时可融合成巨大风团。荨麻疹临床表现为大小不等的局限性风疹块损害，骤然发生，迅速消退，瘙痒剧烈，愈后不留任何痕迹。发病机制常与各种诱发因素造成组胺、5-羟色胺、缓激肽、慢反应物质等炎症介质增多有关。临床治疗方法主要是口服抗组胺药，外用激素或激素封闭疗法，以缓解荨麻疹的临床症状，而最终治疗效果并不理想，容易产生较强的耐药性，且易反复发作，同时药物治疗的不良反应明显。 中医认为该病的症状反应多在表，主要症状为：恶风寒，疹痒，汗出发热等表证。寒冷性荨麻疹患者多为慢性虚损不足的体质，尤以阳不足，而致气虚、阳虚体质。气虚易使“寒气相搏，郁于肌腠”，阳虚易滋庇阴邪，寒气积聚为巢，禀赋不耐易使机体以常为淫，因寒致敏。故寒冷性荨麻疹多属表虚证。而日久亦常兼见口干、心烦等里阳证；或见腹泻、便溏、纳差、腹胀等里阴证，故寒冷性荨麻疹又常见表里合病。 桂枝汤是《伤寒论》第一方，用于治疗太阳中风，即太阳病表虚证。冯世纶教授临床多用桂枝汤加味治疗寒冷性荨麻疹，桂枝汤中一辛一酸、一散一敛、一开一合，于解表中寓敛汗养阴之意，和营中有调卫散邪之功，诸药相合，辛甘温胃生津液，发汗解热固表，内证得之，调脾胃，和阴阳，外证得之，解肌祛邪。虽仅有5味药，却处处体现着配伍中的整体观念。
冯世纶教授医案
患者某， 男，63岁。2016年7月11日初诊。 主诉：反复发作荨麻疹5年。 刻下症：身痒，起疹，汗多恶风，时有鼻塞，食后胃胀，腰沉，口干思饮，二便调。舌苔白根腻，脉细。辨为太阳阳明太阴合病，予桂枝加荆防苡败蒺藜汤。
桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，荆芥10g，防风10g，白蒺藜15g，生薏苡仁30g，败酱草18g，自加生姜3片，大枣4枚，7剂，每日1剂，水煎服。
二诊（2016年7月18日）：痒轻疹减，腰沉已，仍口干，苔白腻脉细。上方加当归10g，赤小豆15g，蛇蜕10g，7剂，煎服同前。 患者后因盗汗于2017年3月13日再次就诊，告知药后痒疹未作。 辨证思路：首辨病位身痒起疹，鼻塞辨病位在表、汗多恶风辨病性为太阳病表虚证，口干思饮为阳明病，胃胀、腰沉考虑太阴病里寒证。故辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证为桂枝加荆防苡败蒺藜汤方证。
笔者医案
患者某，女，31岁，2017年5月11日初诊。 主诉：反复发作荨麻疹1年。 刻下症：身痒，遇风寒四肢起疹，风团色红，时有口干苦，月经后期量少，夜寐多梦，体倦，舌红苔薄黄，脉细。辨证为太阳阳明合病兼血虚水盛，予桂枝加荆防苡败蒺藜赤豆当归汤。
桂枝9g，白芍9g，生姜9g，大枣9g，炙甘草6g，荆芥9g，防风9g，炒蒺藜9g，生薏苡仁30g，败酱草18g，当归9g，赤小豆15g，5剂。
二诊（2017年5月18日）：恶寒已，身痒起疹减轻，口中和，睡眠改善，舌淡红苔薄脉细。上方去败酱草，7剂，继服。后随访半年，荨麻疹愈后未发。 辨证思路：首辨病位身痒、起疹、恶寒辨病位在表，辨病性为太阳病，遇风寒疹作考虑为表虚证，口干、风团色红、舌红苔黄为阳明里热，口苦一症多属少阳，亦有阳明，因未见少阳旁及兼证故考虑阳明里热，月经后期量少，多梦考虑血虚津伤，故辨证为太阳阳明合病兼血虚水盛，辨方证为桂枝加荆防苡败蒺藜赤豆当归汤方证。 根据胡希恕-冯世纶经方医学理论体系分析，寒冷性荨麻疹，临床常现太阳病桂枝汤方证。但临床发病之初，患者常会自行服药或经西医诊治，使表证迁延不愈，就诊时多已合并他证，故临床上单纯的桂枝汤证比较少见，而以合并证多见。
以上两则医案患者就曾多方求治，抗组织胺药服用有效，停药则反复发作，就诊时根据症状反应，辨六经为太阳阳明合病，呈现桂枝二越婢一汤方证，宜以“小发其汗”治之。
临床冯世纶教授常以荆芥、防风代替麻黄更利于解表，以生薏苡仁、败酱草代替生石膏，更利化湿排脓，加白蒺藜止痒。合并太阴病时加赤小豆、当归，或苍术以利湿。加生薏苡仁、败酱草即取薏苡附子败酱散之意。
附原文：
