作者：彭慕斌 徐想德 陈育英 单位：应城市中医医院(342400) 关键词： 湖北中医杂志990503 彭景星从医50余年，博览医籍，精研歧黄，学验俱丰。兹就其运用加味凉膈散之经验，介绍于次。 加味凉膈散乃杨栗山《寒温条辨》治温15首主方之一。由僵蚕、蝉蜕、大黄、黄连各9g，栀子、连翘各12g，薄荷(后下)、姜黄、玄胡粉15g(分冲)，甘草各6g，鲜竹叶30片(据渝城同经阁光绪丁末年重刊本，去蜜、酒，重订药量)组成。全方融汇宣、清、通三法，但重在通泻，具升清降浊、清泄郁热、逐秽解毒之功。因温病多为“怫热”郁滞在里，故“下证最多”，所谓“里气一清，表邪自透，而外证悉平”。凡邪热秽浊之毒，怫郁化火，充斥表里，弥漫三焦之烈性疾病，彭师察病邪之轻重浅深，用本方加减治疗，屡起沉疴。 1 病案举例 例1：龙某，男，17岁。1968年秋患“伤寒”治愈10余日，因劳作过早，调摄失宜而复发。起即高热稽留于39℃以上，肌肤灼热无汗，脾肿大2cm，质软，昼日神清，暮则谵语不止，胸膈烦热如焚，唇干口渴，饮水不多，小溲赤涩，大便秘结，舌质晦绛苔黄厚微腻，脉濡数。彭师详审脉证，虑为伤寒复发。乃湿温重症，已见怫郁化火，充斥表里，弥漫三焦之险候。遂用本方加芦根、滑石各30g，配方2剂(第1剂大黄仅用6g)，令日夜各服1剂，同时以生理盐水200ml/次，连续灌肠2次，导出燥尿5枚。翌日解臭秽黑粪2次。继将玄明粉量减半，仍守方日夜各服1剂。从此日解黑粪7～10次，热势渐减，3日后夜不谵语，周身絷絷汗出，胸腹满布水晶色白，粪已变褐色，日解4次，舌绛晦均减，苔变黑薄欠润，胸膈尚觉微烦，能进流汁饮食。遂于方中去玄明粉、连翘、薄荷，将大黄、栀子用量减半炒用，并改为日服1剂。6日后舌苔化净，大便虽日解3次，而粪色转黄成形。历时15天，服药20余剂，方入坦途，经调理而康。 例2：邓某，男，6岁，于1975年夏病“乙型脑炎”。起则头痛、 发热、嗜睡，次晨来诊，体温39℃,项强2指，昏睡或烦躁不安，间见抽搐，呕吐3次，口渴喜饮，胸腹灼热并有红色小疹，小溲短赤，大便2日未解，舌绛苔黄燥，脉洪数，乃暑邪怫郁，充斥三焦，将陷厥阴之势。用本方减半量，加银花、板兰根、芦根、滑石各15g，当即煎服。初则呕不受药，采取手指紧掐双“内关”法，再服药即不复吐。一昼夜连服2剂，即刻便通热减，神清静卧。续服2剂，诸证缓和。遂于方中去玄明粉，将大黄、栀子量减半并炒用，更加清暑养阴之沙参、西瓜翠衣、鲜荷叶等，又服5剂而康。 例3：王某，男，52岁。1971年夏，右鼻唇沟处生一小疖，根脚紧束，局部坚硬，搔破后肿势漫及头面，痛麻交加，憎寒壮热，神识恍惚，周身酸痛，体温39.8℃，脉沉实而数，舌绛晦，苔黄腻。此升降失司，热邪郁遏，化为火毒，已露“走黄”(败血症)之端倪。其治除用青霉素与局部敷药外，即以本方加羌活6g，大青叶、金银花各20g，赤芍9g为剂，水煎服。一剂便通热减，病灶未见发展，续服2剂，热痛已除，局部组织变软，有白色脓头外露。遂停用西药，内服药中去玄明粉、羌活，而栀子、大黄用量减半并炒用，另加当归10g，再服3剂，诸证消失，停服中药，局部换药周余而痊。 例4：丁某，女，56岁。1998年3月16日诊。患者近3年患“复发性口腔溃疡”时发时愈，40日前病肺部感染治愈，但口疮加剧，曾用多种抗生素等医治近1月罔效。刻诊：唇颊内、舌边及舌下有不规则圆形、大小不等之溃疡10余处，中心凹陷，覆黄色伪膜，触之出血，周边粘膜红肿，口舌灼痛，有碍洗漱进食。午后微热，胸膈烦闷，渴喜冷饮，口臭异常，小溲赤涩，大便秘结，舌红晦，苔黄垢而中心干，脉弦数。证为心脾积热素盛，病后余邪怫郁，化为火毒，扰及血分，发为口疮。其证虽不甚重，因邪郁日久，气血两燔，故亦治以通腑泻热，凉血解毒。以本方去玄明粉，用半量，加水牛角20g，细辛3g为方，1剂/d，水煎服。服上方2剂，诸证减，大便连泻2次，且觉肛门灼热，遂去生地、水牛角，而大黄、栀子用量再减半且炒用。续服3剂，二便通调，口疮面积明显缩小，口痛口臭消失。更于方中去细辛、大黄，甘草用量增至10g，并加黄芩、半夏各10g，干姜炭5g，续服15剂而愈。随访至今，未见复发。 2 体会 凉膈散方以连翘、薄荷、竹叶泻火于上；芩、连、姜黄泻火于中；大黄、玄明粉泻火于下。更以清化之僵蚕、蝉退祛风胜湿以涤毒。合之既可泄三焦怫郁之火，复能涤脏腑疵疬之毒，有较强的抑菌抗病毒作用。因其通泻撤热，给病邪以出路，加速体内热邪排泄，故对多种热性病有较好的疗效。 上述诸证皆治用本方。例一加芦根、滑石“渗湿于热下”，使湿不与热相搏而势孤易除。伤寒相当于中医之“烂肠瘟”。恐硝、黄攻泻力猛，致肠出血或穿孔，故首剂大黄仅用6g，同时以小剂量无刺激之生理盐水灌肠导泻。当直肠燥尿导出后，减轻通泻阻力，似更为安全。临床所见，大便通泻后，病情皆随之减轻，诚有“秽恶一下，邪热自此而消”之验。例二除通泻撤热外，更加银花、板兰根清热解毒，滑石、芦根涤暑利湿。例三重在升清降浊，凉血解毒，但火邪怫郁较甚，故加羌活以发散郁火，银花、赤芍等活血解毒。例四虽积热素盛，复兼病后余邪郁遏化火，扰乃血分，虽亦治以本方合犀角地黄汤两清气血。终因热不重，毒不深，有本虚标实之嫌，且恐药过寒凉，故投剂较轻，且去玄明粉，更佐以辛温走窜，发散郁火之细辛。迨便通后，转以寒温并用，开结和胃之甘草泻心汤易犀角地黄以善后。 杨氏谓温病“下证最多”，有“下不嫌早”、“下之以撤其热”诸说。该方虽功兼宣、清，究以通泻为主，因大便通畅，邪不能留，正所谓给病邪之“出路”。杨氏谓但见“舌红，呕、渴、痞、燥、满、痛一二证，即可使用本方”，从其“量人之壮弱，度邪之轻重，察病之缓急，然后用药”之嘱看，亦极慎重，并非孟浪攻下。
(收稿日期：1998-12-04)
