赵x x,男，54岁。 初诊: 1973年2月22日。 主诉(代主诉):2月21日晚十点，劳动后突然口眼歪斜,左侧肢体瘫痪，言语不清，头痛。2月22日上午来院门诊而收人住院。既往有高血压史及哮喘史十五年，经常头晕、头胀、咳喘、痰多。 诊查:血压22.7/16.0 kPa ( 170/120 mmHg),神志半清，合作欠佳，左侧瞳孔缩小，右侧正常，对光反射存在。口眼蜗斜。心律齐、率不快。左半身偏瘫。克氏征(+)、 巴氏征(+)。患者2月22日11点人院，至午后1点神志不清,处于全昏迷状态，瞳孔继续缩小，深睡后有鼾音。舌质肿大,脉弦滑有力。西医诊断为脑出血。 辨证:患者平素咳喘痰多,舌质肿大，系湿痰素盛之候;头晕头胀，脉弦滑有力乃肝阳上亢之象。突然左半身不遂，不语，逐渐昏迷，肝阳挟湿痰上冲，蒙蔽清窍则神昏，横阻络道则偏瘫。证为中脏腑之属阳闭者。 治则:清热镇肝,豁痰开窍。 处方:生石膏30g 生石决明30g 龙胆草10g 栀子10g 莲子心6g 天竺黄I0g 郁金10g九菖蒲10g 清半夏10g 栝蒌30g 竹茹15g 滑石12g 知母10g 黄柏10g 安宫牛黄丸两粒(分两次吞服) 二诊: 2月24日。前方服一剂，神志渐清，能示意，不能说话,左半身偏瘫，可进流质饮食，脉弦滑。血压17.3/12 0kPa(130/90mmHg)。仍以清热豁痰之法治之,兼以活血通络。 处方: 生石膏30g生石决明30g 栝蒌30g清半夏10g 陈皮6g 天竺黄10g 九菖蒲10g 茯苓12g 黛蛤粉30g 竹茹12g 桑寄生30g 威灵仙10g 苏地龙10g 生山甲10g 磁石20g 竹沥水30g(兑人) 再造丸粒(分吞) 三诊:2月26日。言语已清，惟左侧上、下肢仍不能动，大便不畅、脉滑。地鳖虫3g、牛膝10g、络石藤20g、郁李仁12g; 四诊: 3月8日。前方又服七剂，周身痛，头晕，脉缓滑。仍以平肝、清化痰热为治，重用活血通络之味。 处方:石决明30g 生龙骨12g生牡蛎 12g 栝蒌30g 竹茹12g 九菖蒲10g 杭菊花 10g 桑寄生30g 威灵仙10g 苏地龙10g 稀莶草12g鸡血藤30g 生山甲10g 蕲蛇肉6g牛膝10g 地鳖虫3g 竹沥水30g (兑A) 再造丸-粒(分吞) 以此方加减服药二十剂后，左侧肢体活动日渐好转，继续服药至4月9日，步行出院。经随访，至同年12 月即恢复整日工作。 {按语]中脏腑闭证， 有阴闭、阳闭之分。阴闭者，症见突然倒仆， 不省人事，面色苍白，四肢不温，脉沉弦而缓等，当用温开之苏合香丸以芳香开窍;阳闭者，症见突然倒仆，不省人事，两手握固，牙关紧闭，面赤气粗，脉弦滑而数等，当用凉开之安官牛黄丸，清化痰热以醒神志。但不论阴闭、阳闭，皆由阴虚肝热，热极风动，风起痰壅，肝风挟痰上逆所致。故治疗皆以益阴清热、镇肝熄风、豁痰开窍为大法。所拟镇肝益阴汤即由此而得名。故不论阴闭、阳闭，皆以镇肝益阴汤为基本方,只是根据闭之属阴属阳而确定使用安官牛黄丸或苏合丸。如为阳闭，则用此方与安宫牛黄丸同时服用;如为阴闭，则先用苏合丸以开之，亦可用苏合丸与此方同时服用，若服后脉转滑数，面转红润，则仍按阳闭治之。镇肝益阴汤的组成为: 生石膏30g 生石决明30g黛蛤粉30g 龙胆草10g 栀子10g 天竺黄10g 九菖蒲10g 川郁金10g 旋覆花10g 代赭石10g知母10g 黄柏10g 牛膝10g 竹茹12g 滑石12g 磁石12g 羚羊粉0.6g 犀角粉0.6g (如无犀角粉用广角粉） 冲服。 【按语】方中以石决明、龙胆草、羚羊角粉镇肝熄风，泻肝胆之火;旋覆花、赭石、磁石镇肝潜阳;牛膝引热下行;生石膏专清胃热,胃为五脏六腑之海，胃热清则五脏六腑自无热邪薰蒸;栀子泻三焦之火;滑石引热从小便而解;知母、黄柏育阴兼清下焦。以上皆是清热泻火，镇肝熄风之药。火性炎上，使火不上炎，则气血自不上行，且泻火即所以育阴。黛蛤粉、竹茹清热化痰,竹茹又可和胃降逆;天竺黄清热豁痰，凉心安神;郁金入心，凉血解郁;犀角粉凉血解毒;再配以九菖蒲、安宫牛黄丸或苏合丸之类芳香通窍，先使神清为务。由于闭证多证情复杂而险恶，且变化较多，故临证必须灵活用药,随证加减。如患者牙关紧闭，不能服药者，可用鸟梅一个，温水泡软，塞于腮内，牙关即开;如肥胖人湿痰素盛者,加:清半夏10g、陈皮10g、茯苓12g;如痰涎壅盛加竹沥水30g (兑服)、猴枣0.6g (冲服),或先用稀涎散(白矾、皂角) 1.5g白水送下,痰诞即可口流出;病人神志清醒后，去安宫牛黄丸、犀角粉，加桑寄生30g、威灵仙10g、苏地龙l0g、鸡血藤30g、生山甲10g、土鳖虫3g,以及大活络丹等,活血通络以治偏瘫。如脉弦滑有力，头晕甚者，石决明可用至60~ 90g,加杭菊花10g、白蒺藜12g、天麻5g;如面赤烦躁不安，脉数大有力者，生石膏可用60~90g;如舌强言蹇，加全蝎3g、僵蚕10g;如大便燥结，加栝楼30g、元明粉10g.大黄10g;如大便溏，加黄连6g.芡实30g;如四肢已灵活，腰膝尚觉无力者,加狗脊20g、续断12g、杜仲12g;如偏瘫部已见活动，惟觉无力，脉滑大之象已衰，可加黄芪30~ 120g、党参30g,以及活血通络之味。然必须风痰已净、热势已平，方可加人参芪，以免闭邪于内，而遗终身之累。如舌赤少苔，为阴液不足，加石斛20g、北沙参15g、麦冬15g; 如热势不重，脉弦滑而不数，去石膏、石决明，改用生龙骨、生牡蛎各15g、珍珠母30g等等。总之，临床如遇有中脏腑闭证者，即可用镇肝益阴汤，灵活运用，便能达到治愈的目的。但若属虚证，当禁用此方。 治疗此病，一 般分两个阶段，第一阶段，先以急救患者恢复神志为主;第二阶段，病人神志已情，再以治疗偏瘫为主。本例即中脏腑闭证，且病情逐渐恶化，发展迅速，如不及时控制，则肝热上冲不已，即有气逆不返而死之虞。故以清热镇肝重剂,因为阳闭配以安宫牛黄丸两粒。服药1剂，神志即清，然后于方中加活血通络之味而获痊愈。
