Interpretation of universal definition and classification of heart failure
张永珍 范媛媛
作者单位：100191 北京大学第三医院心内科
通信作者：张永珍，电子信箱：zhangy_zhen@163.com
2021年3月，《欧洲心力衰竭杂志》发布了由美国心力衰竭学会(Heart Failure Society of America，HFSA)牵头制定的第一版《心力衰竭通用定义和分类》共识声明(简称"共识声明")[1]，结束了心力衰竭(简称"心衰")定义和分类不统一的历史，是心衰史上的里程碑事件。本文将对心衰通用定义和分类进行解读，并与我国最新心衰指南分析比较。
0 1 心衰通用定义
共识声明将心衰定义为不同病因引起的一组临床综合征，其病理生理机制存在差异，而不是一种特定疾病，包含3个要素：(1)心脏结构和(或)功能异常；(2)心衰的症状和(或)体征；(3)利钠肽水平升高和(或)肺部或全身淤血的客观证据 [1]( 表1)。
表1 我国指南心衰定义与新的通用定义比较
注：CSC：中华医学会心血管病学分会；HFSA：美国心力衰竭学会
新定义仍强调心衰的性质为一组临床综合征，新颖之处是将2要素模式[(1)+(2)][2]提升为3要素模式[(1)+(2)+(3)][1]。虽然既往的心衰定义中一直未纳入利钠肽，但我国指南强力推荐利钠肽用作证实或排除心衰诊断的重要生物标志物[2]，通用定义将其纳入并不令人惊奇，是对利钠肽最高级别推荐，可与心肌梗死通用定义将肌钙蛋白(troponin，Tn)升高并动态演变作为诊断急性1型心肌梗死的先决条件(1+1模式)相类比[3]。
我国指南推荐检测B型利钠肽(B-type natriuretic peptide，BNP)和(或)N末端B型利钠肽原(N-terminal pro-BNP，NT-proBNP)用于心衰筛查、诊断和鉴别诊断、病情严重程度及预后评估[2]，但新定义并未将利钠肽作为诊断心衰的先决条件，而是作为3个要素之一，因此，对利钠肽应进行个体化分析。
1 利钠肽的截点
BNP截点：(1)慢性心衰：<35>150 ng/L可诊断；(2)急性心衰：<100>400 ng/L可诊断[4]。
NT-proBNP截点：与BNP不同，NT-proBNP明显受增龄和肾功能的影响，需要进行分层。(1)慢性心衰：<125>600 ng/L可诊断；(2)急性心衰：<300>450 ng/L、50~75岁>900 ng/L和75岁以上>1 800 ng/L可诊断[4]；(3)肾功能不全(肾小球滤过率<60 1.73="">1 200 ng/L[2]；(4)心房颤动患者，宜将NT-proBNP截点提高20%~30%[1]。
与TnI和TnT为心肌细胞特异性不同，BNP和NT-proBNP主要在心室肌细胞表达，在心房肌细胞和脑组织也有表达，为非心肌细胞特异性，除心衰外其他因素亦可引起利钠肽水平的改变[1,2,4]。
2 利钠肽升高的因素
(1)心血管因素：急性冠状动脉综合征、心肌病变(如左心室肥厚)、心肌炎、肺栓塞、心脏瓣膜病、肥厚型心肌病、先天性心脏病及房性和室性心律失常；(2)心脏挫伤、浸润或恶性肿瘤：电复律、心包疾病、心脏的有创性操作或手术、肺动脉高血压(右室衰竭)、浸润性心肌病和使用心肌毒性药物；(3)非心血管因素：高龄、肾功能不全、危重症(脓毒症综合征和细胞因子综合征)、脑卒中、肺部疾病(重症肺炎、睡眠呼吸暂停、慢性阻塞性肺病)、肝脏疾病、严重贫血、严重代谢和内分泌疾病(甲状腺功能亢进症和糖尿病酮症酸中毒)和严重烧伤；(4)脑啡肽酶为BNP降解酶，脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲可暂时性升高BNP水平，但不影响NT-proBNP，接受沙库巴曲缬沙坦治疗的患者应选择测定NT-proBNP。
3 利钠肽降低的因素
肥胖或体质指数增加、急性肺水肿、缩窄性心包炎和心脏压塞等。
0 2 心衰的分阶段
共识声明也对心衰的阶段区分进行了规范(表2)，与我国指南将阶段A和B分别描述为前心衰阶段(pre-heart failure)和前临床心衰阶段不同，共识声明则分别描述为心衰风险阶段(at risk for heart failure)和前心衰阶段，似有降阶之感，但对比发现阶段A的内涵基本相同，而阶段B更加细化，患病人群不但结构性心脏病增加了心腔扩大、室壁运动异常和心肌组织异常，也增添了心脏功能异常、利钠肽水平或心肌Tn水平升高，提升了新检查技术在心衰预防中的地位[1,2]。
表2 我国指南和共识声明心衰阶段比较
注：CSC：中华医学会心血管病学分会；HFSA：美国心力衰竭学会；ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；CMR：心脏磁共振；LGE：延迟钆增强；Tn：肌钙蛋白；GDMT：指南导向的管理和治疗
通用定义仅适用于心衰的阶段C和D，阶段A和B因无心衰的症状和(或)体征本身并不是心衰。心衰是一个慢性自发性进展过程，并非所有阶段A和B患者均会发展为临床心衰，心衰的阶段区分旨在强调心衰重在预防，以强力促进新探索，发现靶向、精准的预防措施，阻止或延缓发展至临床心衰[5]。例如，合并ASCVD或ASCVD高危因素的2型糖尿病患者，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂使心衰住院风险降低31%[6]。对处于阶段A和B的单纯心肌病变或心肌病患者，不必投入巨大的精力诊断心衰，而应致力于探索扩张型心肌病或致心律失常性心肌病的家族倾向和(或)猝死的遗传病因[7]。
共识声明也对描述心衰临床过程的词汇作以规范，如"新发"与"恶化"、"改善"与"持续"与"缓解"，使术语更为标准化[1]。强调心衰的临床过程和自然史阶段旨在促进心衰的优化管理，建议使用"缓解"和"持续"，尽量不用"恢复"，避免使用"稳定"，对"缓解"患者的治疗不应惬意自满或不适当地撤退GDMT[7]。
0 3 心衰的分类
共识声明对满足通用定义条件的心衰患者，仍基于左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)进行分类，而不是将生物标志物作为前提，再次凸显出LVEF测定方便，可广泛使用的优势(表3)。
表3 我国指南和共识声明心衰分类比较
注：CSC：中华医学会心血管病学分会；HFSA：美国心力衰竭学会；HFrEF：射血分数降低的心衰；HFmrEF：射血分数中间值的心衰或射血分数轻度降低的心衰；HFpEF：射血分数保留的心衰；HFimpEF：射血分数改善的心衰；LVEF：左室射血分数
HFmrEF中的mr的含义不再是"中间值(mid-range)"，而是"轻度降低(mildly reduced)"，新的证据显示，与HFpEF患者相比，HFmrEF患者可从神经内分泌阻滞治疗中获益，改善临床结局[7]。最近的研究对HFmrEF的LVEF上限提出了挑战，表明HFpEF的LVEF"截点"应从57%起始[8]，扩展了HFmrEF人群，使更多患者能够从神经内分泌阻滞治疗中获益。新的心衰分类新增了HFimpEF，研究显示HFimpEF患者的临床结局更好，但应继续使用GDMT[9]。HFimpEF是HFrEF患者随访过程中的诊断，而不适合于新发心衰的诊断，作为HFrEF的一个亚类更符合临床实践。目前尚不清楚HFimpEF的生物学基础是什么？自然病程如何？新近的研究显示，HFmrHF患者随访过程中有52%的患者LVEF改善>50%，临床结局更好，该群体应归为何种类型值得进一步研究[5,10]。
共识声明的不完美之处是仍基于LVEF对心衰进行分类。LVEF是每搏输出量与左室舒张末容积的比值，不仅受心肌收缩力的影响，也受前后负荷的影响，故基于LVEF的心衰分类存在较多局限性[11,12]。(1)不能准确地反映泵功能：心衰时左室的整体或局部重构使二尖瓣装置扭曲引起功能性二尖瓣关闭不全，高估LVEF值。研究显示心肌病患者73%存在功能性二尖瓣关闭不全，49%为轻中度，24%为重度；(2)误差偏大：不同的测量方法(超声心动图、CMR和单光子发射计算机断层成像)的结果差别很大，即便是同样采用超声心动图，非常有经验的观察者内和观察者间相关系数也只有0.78；(3)LVEF值的可变性：心衰本身的演变和治疗均明显影响LVEF值，GDMT能够增加HFrEF和HFmrEF患者的LVEF值，改善临床结局，而LVEF随时间明显降低是预后不良的预测因子，应给予强化治疗；(4)没有考虑心衰的潜在病因、遗传、个体特征、独特的自然病程及患者发生主要心血管事件的风险；(5)无论LVEF如何，同一心衰患者心室收缩和舒张功能异常可以共存。研究显示，约50%~60%的HFpEF患者存在心肌应变异常，整体纵向应变<15.8%的患者明显预后不良。新的影像技术测定的心肌应变、纤维化、水肿和微结构改变可用于辅助心衰分类，为临床治疗和科研提供更佳靶点[7,13,14]，但尚无充分证据支持作为单一指标对心衰进行分类。
0 4 小结
通用定义是心衰的基石，具有广泛的适用性，不仅具有重要的学术意义，更重要的是对心衰基础和临床研究的方法起到规范化作用。虽然通用定义和分类并不完美，但确实是实实在在地向前迈了一大步，不但新定义纳入了利钠肽水平升高，也修订了心衰的阶段区分，并对既往心衰分类进行提炼、归纳、整合提出新的心衰分类。期望使用新的定义和分类进行科学探索，用新的发现对其进一步完善，以满足患者期望诊断明确、医生需要指导和研究者渴望方向的需求和期望[7]。
参考文献
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本文来源
张永珍, 范媛媛. 心力衰竭通用定义和分类解读[J]. 中国心血管杂志, 2021, 26(5): 409-412. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2021.05.001.
