此例女性患者，医疗系统同仁，经熟人介绍来诊，初诊大概在三个月前了，清晰记得她初进诊室，就一直在频繁、使劲儿的挺胸深呼吸，我们俗话说的“拔气儿”。
不管谁看了她的症状表现，都会跟着有“憋气”感，因为表现确实太夸张了，她自己开玩笑说“她老公和孩子都让她离远点，看着很难受”。
初诊印象：查舌诊脉，双寸脉虚弱无力，关尺尚可，舌边齿痕舌质偏淡，舌体略大，一派胸中大气不足之象，与症状表现十分相符。
既然气虚，那就补气吧，于是我信心满满的给她开了一周的“升陷汤”加减。熟料，一周复诊，收效甚微；当时觉得黄芪用量不足之过，于是又加大黄芪剂量，谁知……仍然收效不佳。
奇也怪哉，舌脉证、理法方药都觉得没有问题，何以无效？这时候就会出现一个常见问题，是病重药轻，服药时间不足，守方继续？还是初始诊断方向错误，需要改弦易辙？有时候人很难推翻自己的第一印象诊断，这是临床最常见，其实也是最难的一件事情。
问题解决遇到瓶颈，怎么办？最终还是要凭脉诊来一锤定音的，全神贯注的诊脉……发现其脉整体偏弱象，再看其人非常瘦弱，面色黄暗，偏弱之脉当是其“常”，知常达变，再细查双寸脉确实弱细异常，所以上气不足；但再仔细诊查关尺之脉，发现虽弱，但弱中却有气团窜动，除去其“常弱”的因素，这是“实证”啊。
所以确定其胁肋、腹部当有“气滞”，于是腹诊，敲击其右侧胁下及腹部，发现了大面积的鼓音，积气较多，这是大柴胡汤证啊（），噫，诊病何其难也……
大柴胡汤合四磨汤又加旋覆代赭加减法，七剂，再复诊，效如桴鼓。后巩固治疗两月，昨日来诊，基本已没有“拔气儿”之感，气滞得消，气机运转，心肺气自复，但毕竟病程日久，久病伤气，略加补气之品已收全功。
有人可能要问，不是说舌诊吗？莫急，舌图如下：
如上，此例并非以舌诊取胜，舌诊算是“马后炮”。此舌看似平平无奇，很容易就看成“气虚”“脾虚”，但认真仔仔细细的看舌质舌苔，都是一种“非寒非热，似虚还实”的感觉。实际上，此种舌象却是“气滞”，所谓气虚之象，实际由气滞引起，气机不畅反见气虚之象，气滞为真，气虚为假啊。
后按：
本例之舌脉，初诊皆认识不足，现在思之，实际还是受了既定思维的影响：观其人瘦弱，面色黄暗，望诊的第一印象就是“虚”，频繁“拔气儿”，第二印象“确实虚”；诊脉偏弱，查舌不红且边有齿痕，第三四印象还是“虚”；虚则补之，然而无效……气虚就补气，殊不知，通路不畅，愈补愈滞。
既定思维之二：大柴胡汤，一般认为体质偏壮实，不会是她这种瘦弱类型的患者，所以初诊完全没有“大柴胡”的思路。然而知常需要达变，更需要随机应变，不能墨守成规，否则只能是邯郸学步，贻笑大方了。
