陈树真系河北省邢台市人民医院中医科主任医师，为河北省首届名中医、河北省第三批中医药专家学术经验继承工作指导老师、河北省中医药学会疑难病专业委员会副主任委员，从事中医临床工作40余年，临证擅用经方、时方治疗内科疑难杂症。笔者有幸跟师学习，收获颇丰，现将其辨治不寐的经验介绍如下。 1 典型病例 1.1 痰热内扰案 案例1：患者，男，40岁，2012年1月6日初诊。患者失眠、头晕时缓时剧1年余。曾就诊于多家医院，经服西药后，疗效不佳。现伴健忘，心烦不宁，食欲不振，口苦口干，痰多而黏，二便正常，舌淡白，苔薄黄腻，脉细数。辨证属痰热内扰，兼气阴两虚。治宜清热化痰、益气养阴安神。处方：太子参15 g，酸枣仁12 g，远志6 g，五味子3 g，竹茹12 g，枳壳6 g，清半夏6 g，茯苓10 g，陈皮5 g，夜交藤12 g，北秫米（另包）10 g，炙甘草3 g，龙骨（先煎）30 g，牡蛎（先煎）30 g。4剂，水煎服，每日1剂。 2012年1月10日二诊：失眠明显改善，夜能寐，食量增加。上方去龙骨、牡蛎，加合欢皮12 g、鸡子黄（冲服）1个。继服4剂，以巩固疗效。 按：本案患者不寐已久，伴有神疲乏力、食欲不振、口干、脉细数，此系气阴两虚之象；又见痰多而黏、口苦、脉数、苔薄黄腻，乃痰热内蕴之象。故辨 通讯作者：王志恒，E-mail：wangh0417@sina.com 证属痰热内扰，兼气阴两虚。陈师运用清热化痰兼益气养阴的十味温胆汤加味治疗而获效。 1.2 气阴两虚案 案例2：患者，男，76岁，2012年4月20日初诊。患者病起于头晕、纳减，四肢倦怠，继而不寐。经某医院心电图检查诊断为心房纤颤。现患者形容消瘦，面色无华，舌淡，无苔，脉两寸沉细、两关弦急。辨证属心气不足，心脾不调，阴虚。治宜益气养阴、宁心安神为主，佐以调摄心脾。处方：太子参15 g，白术6 g，茯苓10 g，炙甘草3 g，酸枣仁12 g，远志6 g，五味子3 g，珍珠母（先煎）15 g，麦门冬15 g，北沙参12 g，枸杞子10 g，龙骨（先煎）30 g，牡蛎（先煎）30 g，莲子15 g。7剂，水煎服，每日1剂。 2012年4月30日二诊：头晕减轻，睡眠转佳，仍纳呆、倦怠。宜调中益气为治，予五味异功散加减：明党参12 g，白术6 g，茯苓12 g，炙甘草3 g，陈皮5 g，山药15 g，白扁豆12克。继服6剂痊愈。 按：陈师指出，本案虽见心气心阴两虚，但脾气不振乃其根源，故在治心后，调中为其要务，药后病瘥，此即李东垣“补土益火”之义。 1.3 心肾不交案 案例3：患者，男，65岁，2012年5月7日初诊。患者几年来睡眠一直不佳，甚至彻夜难眠，头晕，食少，精神疲倦，四肢乏力，多方诊治无效。按其脉细数有力，舌质绛，苔薄白。辨证属心肾不交，肝脾不和。治宜宁心补肾、平肝益脾。处方：茯神12 g，白芍10 g，枸杞子12 g，珍珠母（先煎）30 g，法半夏6 g，山药15 g，夜交藤10 g，钩藤（后下）10 g，五味子3 g，合欢皮10 g，远志5 g，柏子仁10 g。5剂，水煎服，每日1剂。 2012年5月11日二诊：症状有所改善，仍按前方加减：钩藤（后下）10 g，天麻12 g，清半夏6 g，山药15 g，白术6 g，夜交藤10 g，合欢皮12 g，远志5 g，五味子3 g。继服3剂。 2012年5月15日三诊：头晕、纳食好转，不寐仍未减轻，辨证为心脾受损、营血不足所致。故以补益心脾、宁心安神为主。处方：党参24 g，炙黄芪18 g，柏子仁10 g，当归身6 g，生地黄12 g，牡丹皮10 g，白芍10 g，枸杞子12 g，阿胶（烊冲）18 g、酸枣仁10 g，黄芩5 g，山药12 g，炙甘草5 g，淮小麦24 g，红枣8枚，夜交藤12 g，合欢皮10 g，琥珀6 g。继服3剂。 2012年5月21日四诊：睡眠有好转。上方改夜交藤18 g、合欢皮6 g，继服3剂。 2012年5月26日五诊：睡眠显著好转，但仍感心烦。辨证属痰火扰心，肝胃不和，治以泻火宁心、安神和胃。以十味温胆汤合酸枣仁汤、黄连阿胶鸡子黄汤、半夏秫米汤加减：党参24 g，竹茹12 g，枳壳6 g，茯神15 g，陈皮5 g，远志5 g，柏子仁12 g，知母10 g，酸枣仁12 g，五味子3 g，夜交藤15 g，合欢皮15 g，黄连6 g，阿胶（烊冲）18 g，琥珀6 g，清半夏6 g，北秫米（包）10 g，鸡子黄（冲）1枚。继服5剂后基本痊愈。 按：本案例为心肾不交、肝脾不和所致的不寐。肝脾不和则有头晕食少；心肾不交则睡眠不佳，甚则彻夜难眠；营血不足，心脾受损，胃中失和也可导致不寐，此即“胃不和则卧不安”。本案例为多年不寐，病因复杂，病机多端，故审证求因、审因论治尤为重要。陈师对此抓住“心肾不交，肝脾不和”的主要矛盾，终以十味温胆汤、酸枣仁汤、黄连阿胶鸡子黄汤、半夏秫米汤四方出入施治而收功。正如《素问·异法方宜论篇》所说：“杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。” 1.4 肝血不足案 案例4：患者，女，32岁，2012年6月6日初诊。患者近半年来经常烦躁不寐，夜梦较多。现精神疲倦，四肢倦怠，纳食不香，伴有肢体浮肿，舌质淡红，苔白，脉弦细数。辨证属肝血不足、肝脾不和，治宜养血安神、平肝和脾。以酸枣仁汤合半夏秫米汤加减：酸枣仁12 g，茯神12 g，五味子3 g，远志6 g，合欢皮15 g，知母10 g，甘草3 g，清半夏6 g，夜交藤15 g，珍珠母（先煎）30 g，北秫米（包）10 g。5剂，水煎服，每日1剂。 2012年6月13日二诊：睡眠好转，仍以前方出入。处方：酸枣仁15 g，朱茯神12 g，远志6 g，川芎5 g，夜交藤10 g，合欢皮12 g，五味子3 g。继服5剂。方中佐以川芎调畅气机、疏达肝气，与君药酸枣仁相配，酸收辛散并用，具有养血调肝之妙。 2012年6月19日三诊：不寐显著改善，偶有心悸不安。改以十味温胆汤加减治之。处方：党参15 g，酸枣仁12 g，五味子3 g，柏子仁12 g，竹茹10 g，枳壳6 g，茯神15 g，陈皮5 g，清半夏6 g，夜交藤12 g，合欢皮10 g，甘草3 g，北秫米（包）10 g。继服3剂后痊愈。 按：本案属肝血不足、肝脾不和所致的不寐。肝藏血，血舍魂，肝血不足则魂不守舍，心失所养，出现虚烦不寐、心悸不安。《类证治裁·不寐》曰：“思虑伤脾，脾血亏虚，经年不寐。”故治以酸枣仁汤为主配合半夏、秫米，既养血安神，又清热除烦，且能平肝和脾。又患者不寐日久，已现阴虚内热之象，故以十味温胆汤加减治之。
2 讨论
不寐是指睡眠发生或维持出现障碍，睡眠质量不能满足人体生理需要，进而影响生活及健康；轻者入睡困难，或睡眠表浅，或多梦易醒，或醒后不能再寐，甚者彻夜难眠[1]。由于生活节奏加快，社会竞争激烈，工作紧张，夜生活丰富，生活作息紊乱，饮食普遍太精，现代人经常处于紧张亢奋的状态中，所以不寐的发病率呈逐年上升趋势。中医认为，心主神明，昼日彰而为寤，夜则藏而为寐，神主于心而藏于肾。神安于夜，夜主于肾。故夜寐而神安者，赖少阴肾之收藏；反之，肾不闭藏，则神难安舍，神不安舍则不寐。正如《景岳全书》所说：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”陈师认为，不寐主要病机是心肝脾肾阴阳失调，气血失和，心神失养或心神被扰。故临床治疗应着重于调整脏腑气血阴阳，并在此基础上安神定志。实证治宜疏肝解郁、降火涤痰、消导和中，虚证治宜益气养血、健脾益肾，虚实夹杂者治宜攻补兼施。另外，在药物治疗同时还应辅以心理治疗，教导不寐患者要修心寡欲，以减少外界各种干扰。正如朱丹溪《格致余论》所说：“人心听命乎道心，又能主之以静，何贼之有？”如此综合治疗，整体调理，不寐自能痊愈。
