李士懋：失眠、不寐、梦魇3案 今天
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中医书友会第2982期
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I导读：同是睡眠问题，国医大师李士懋夫妇分别用了升降散、血府逐瘀、桂枝加附子汤治疗，果然是方无定方、法无定法，在乎医者匠心独运啊~（编辑/王超、个个）
失眠、不寐、梦魇
作者/李士懋、田淑霄
【失眠案】
孙某，女，58岁，退休干部。1998年11月8日诊。
心烦意乱，恶与人言，每日服4片艾司唑仑，只能睡2～4小时，头痛、健忘，已半载有余。脉沉而躁数，两寸盛，舌红、唇暗红。
此郁热扰心，心神不宁。予新加升降散主之。
僵蚕9g，蝉蜕4g，姜黄6g，大黄3g，豆豉10g，焦栀子8g，连翘7g，生甘草6g。
6剂后，已可不服艾司唑仑而睡5～6小时，心烦大减。上方去大黄，加柏子仁15g、麦冬9g、丹参15g。又服8剂，症除，脉已静。嘱服天王补心丹善后。一年后相遇告曰，睡眠正常。
按：脉沉躁数而寸盛，心烦不寐者，显系郁火上扰所致。心烦不寐而有热者，必先泻心火，火除心自安宁。清心火时，当加透泄之品，使热有出路。若火未清而骤予安神宁心之品，则火更郁伏难愈。
栀子豉汤，为辛开苦降之祖方，该方既治火扰于心的心烦懊不得眠、剧则反复颠倒，更伍以升降散者，升清降浊；加连翘者，清心散其热结，诸药相合清透之力更雄。
【不寐案】
刘某，女，27岁，家属。1978年1月17日初诊。
4月前生一死胎后，出现心中热，入夜益甚，夜不成寐，至多一夜可朦胧两小时，头昏，视物不清。脉滑数，舌质正常，无紫纹瘀斑。检其前方，除西药安眠类外，中药养血安神、温胆汤、天王补心、朱砂安神等，久服无效。
余断为瘀血阻遏心窍，神不归而夜不寐。予血府逐瘀汤主之：
桔梗9g，柴胡7g，生甘草6g，桃红各12g，川芎7g，归尾12g，生地15g，赤芍12g，怀牛膝9g，炒枳壳8g，蒲黄9g，丹皮12g。6剂。
1月24日二诊：上药服后，心中热大减，诸症悉轻，每夜可睡五六小时。再服6剂愈。
按：王清任曰：“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神。”心中热者，王氏称“灯笼热”，内有瘀血，血活则退。此案益证王氏所云无讹。
关于瘀血不寐的诊断，典型的固易。而有的并无脉涩、舌暗、痛处不移、夜剧、肌肤甲错、癥瘕等典型征象，而与常法治之不愈，应考虑瘀血所致。此案脉滑数，本当以痰热论治，然以病于死胎，瘀血归心，且有心急心热，即灯笼热，故予血府逐瘀汤治之。中医四版统编教材《内科学》瘀血章，为我大学老师董建华教授所撰。在该章中，对瘀血的诊断，董老师即提出有些瘀血病人未必有明确的瘀血特征，常法不效时，应考虑为瘀血，此话确为经验之谈。
【梦魇】
孙某，女，38岁，工人。2002年7月3日初诊。
患梦魇已6年，睡眠中常觉心胸憋闷不能呼吸，行将窒息，呻吟呼喊，把家人吵醒。将其唤醒后，身出冷汗，惊魂未定，方知是梦。如是者愈发愈频，常二三日一作。昼日活动、工作皆可，微觉气短、胸闷，心悸乏力。多年求治，皆云神经症。予安定、谷维素、维生素B1等，未能取效。亲友劝其祈神驱鬼。脉弦缓。
此心气不足，胸阳不振，入夜阴盛之时，故尔胸闷憋气，予桂枝加附子汤主之。
炮附子12g，桂枝12g，炒白芍12g，炙甘草7g，大枣4枚，茯苓15g，浮小麦30g。7剂。
7月10日二诊：自服药后，未再出现梦魇，精力较前为佳。继服上方14剂。症除，脉力增。告其已愈，可停药。
按：魇出自《肘后方》，属魂魄不守，亦有虚实之分。此素脉缓，平日气短、胸闷、心悸、乏力，故诊为心气不足，胸阳不振，予桂枝加附子汤壮其心阳，心阳足则梦魇自除。
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I版权声明
本文摘自《平脉辨证相濡医案》，中国中医药出版社出版，作者/李士懋、田淑霄。编辑/王超、个个。版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系。
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