中医书友会第3035期
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I导读：玉屏风散是临床中常用的经典名方，在当今有多个版本，每个版本的药物用量和煎服法各有异同，作者从三个版本的玉屏风散，来主要讨论黄芪和煎服法。（编辑/闫奇峰、千诚）
从玉屏风散谈起
作者/姜玉龙
玉屏风散是临床中常用的经典名方，在当今有多个版本，每个版本的药物用量和煎服法各有异同，笔者将从三个版本的玉屏风散，来主要讨论黄芪和煎服法。
一、《究原方》中的玉屏风散朝鲜·金礼蒙《医方类聚·卷一百五十·诸虚门》引宋·黎民寿《简易方》中记载：“《究原方》玉屏风散：治腠理不密，易于感冒。防风一两，黄芪（蜜炙）、白术各二两。咀，每服三钱，水盏半，枣一枚，煎七分，食后热服。”
此方中的玉屏风散是现在通用的玉屏风散。《究原方》中谈到煎服法指出“以枣一枚”。为什么要加大枣，笔者认为和黄芪有关系。
在此方中，黄芪、白术为君药，以扶正补虚为主，祛邪为辅。
我们首先来看白术的作用。陶弘景《本草经集注》：味苦、甘，温，无毒。主治风寒湿痹，死肌，痉，疸，止汗，除热，消食。主大风在身面，风眩头痛，目泪出，消痰水，逐皮间风水结肿，除心下急满，及霍乱、吐下不止，利腰脐间血，益津液，暖胃，消谷，嗜食。作煎饵。久服轻身，延年，不饥。黄元御《长沙药解》：味甘、微苦，入足阳明胃、足太阴脾经。补中燥湿，止渴生津，最益脾精，大养胃气，降浊阴而进饮食，善止呕吐，升清阳而消水谷，能医泄利。叶天士《本经》：不分苍、白，功用正同。宋元以来始分用，谓白术苦甘气和，补中焦，除脾胃湿，用以止汗；苍术苦辛气烈，能上行，除上湿，发汗功大。
通过上面三位医家的叙述，我们可以看出白术的“燥湿”“消食”“消痰水”等作用，是通过加强脾胃的运化功能来实现的。
同时脾胃运化功能得到加强，不仅能够加速排除体内的有害物质，对于水谷精微的吸收也起到促进作用，即实现脾主升清，胃主降浊的功能，即后世所说的“补中焦，益津液，久服轻身，不饥”
我们再来看大枣的作用陶弘景《本草经集注》：味甘，平，无毒。主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津，身中不足，大惊，四肢重，和百药。补中益气，强力，除烦闷，心下悬，肠澼。久服轻身，长年，不饥神仙。黄元御《长沙药解》：味甘、微苦、微辛、微酸、微咸，气香，入足太阴脾、足阳明胃经。补太阴己土之精，化阳明戊土之气。生津润肺而除燥，养血滋肝而息风，疗脾胃衰损，调经脉虚芤。
通过这两位医家的叙述可知大枣能够补益精血。继而实现“主治心腹邪气，安中养脾，补少气少津，调经脉虚芤”。
大枣色红肉黄，具有火土之象，其补中益气的功能是在补益精血的前提下，在中焦精化为气后的作用效果，和自身能够精化气的效果之和。大枣主要的作用在补益精血，濡养的方面（如“妇人脏燥喜悲伤欲哭者，甘麦大枣汤主之”）。
我们要意识到对于一个脾胃特别虚衰的病人，只给予大枣是不行的，因为其自身的精化气的效果要弱一些，脾胃的运化功能不足，过多大枣的“精”进入，就是一种废物了。所以我们要加一些增强脾胃功能的药物，就是白术。
在白术与大枣的配合下，脾胃的“粮食”和“动力”都很足，化生出的气血精液随着人体正常的循环系统布散到全身。
那么黄芪在此发挥了什么作用呢？
《本草经集注》：味甘，微温，无毒。主治痈疽，久败疮，排脓止痛，大风癞疾，五痔鼠瘘，补虚，小儿百病。妇人子藏风邪气，逐五脏间恶血，补丈夫虚损，五劳羸瘦，止渴，腹痛泄利，益气，利阴气。生白水者冷，补。其茎、叶治渴及筋挛，痈肿，疽疮。
《雷公炮制药性解》：味甘，性微温，无毒，入肺、脾二经，内托已溃疮疡，生肌收口，外固表虚盗汗，腠理充盈。
黄芪之用，专能补表，肺主皮毛，脾主肌肉，故均入之。已溃疮疡及盗汗，皆表虚也，故咸用之。
《长沙药解》：味甘，气平，入足阳明胃、手太阴肺经。入肺胃而补气，走经络而益营，医黄汗血痹之证，疗皮水风湿之疾，历节肿痛最效，虚劳里急更良，善达皮腠，专通肌表。
我们可以看出黄芪的作用是益气，益肺气，固表气，能够使在肌表的气（气之阳）固密，即“阳者，卫外而为固也”。从而能实现托毒外出，生肌收口，止汗，补虚的诸多功能。为什么能够利阴气，笔者认为利阴气的作用就是治疗“黄汗，历节，皮水风湿”的关键。
我们从《金匮要略》的黄汗病来分析。
“黄汗之病，两胫自冷……又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。”
病人出现两胫自冷，腰上出汗，腰下无汗，腰髋松弛疼痛，感觉皮肤（主要是腰部皮肤内）有东西，不能够饮食，身体疼重，烦躁，小便不利的症状。其主要病因为腰部有水液郁滞，导致在腰上之阳气不能下降而向上冲逆，故出现腰上汗出，腰下无汗，胫冷，烦躁，不能饮食，小便不利的症状。
水液郁滞，不能正常的濡养皮肤，阳气不能通畅，故出现腰髋松弛（也和阳气的固密有关系）疼痛，身体疼重等症状。
所以用桂枝汤来作为主方，降冲逆（太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者，不可与之。）再加入黄芪来补益肺气，肺气能够正常的下降，实现“上归于肺，通调水道，下输膀胱”，则水液得以排泄出去，在表之气能够密固。
笔者认为黄芪利阴气的作用就是通过益肺气，使肺气的敛降功能加强，使身体内的不应该留存的水液（阴气）从小便排出（利）。
所以我们可以得出一个结论，黄芪的作用就是益气，益肺气。
我们从源头上来考究“益”这个文字。
益的现代写法“益”是这个样子。上部为两个点，加一横，再加两个点，就是八卦中的坎卦“”，代表水，下部为皿，代表容器，水从容器里出来了就是益（溢）。那么水如何从容器里出来呢，有两种方法，一种是不断的给容器加水，水满则溢；另一种是通过在容器下烧火，水变成水汽。
我们看甲骨文（见图一）一个鼎里面有水出来。鼎在古代一开始是用来煮东西用的，这或许可以说明“益”是通过烧火来实现的。（上面的两种方法其实都可以解释益，笔者更倾向于烧火这种做法。）
我们再看《周易》，巽上震下为益，（见图二）这很像下面有火在煮鼎里面的水，水再化为水汽溢出来的画面。
对于黄芪的益气作用来说，“火”就是脾胃的运化功能（动力），“水”就是精血（粮食）。
那么上述中的 白术和大枣就可以充当水火，化生出来的气，在具有益气作用的黄芪带领下，去集中输送到肺（肺主皮毛），增强肺气的功能，那么对于治疗表虚造成的自汗，预防虚人（内在精血不足）感冒就有良好的效果。
所以 《究原方》中的玉屏风散就是以扶正为主，驱邪为辅。
二、 白术防风汤
金·刘完素《素问病机气宜保命集·破伤风论第十二》载：“白术防风汤：若服前药之过，有自汗者，宜服此药。白术一两，防风二两，黄芪一两。上咀，每服五、七钱，水一盏半，煎至一盏，去渣，温服，不拘时候。脏腑和而有自汗，可用此药。”
本书中的白术防风汤也可以认为是玉屏风散的一种，以祛邪为主，扶正固表为辅。
从上面的叙述中我们可以看出， 防风为君药，所以本方的关注点主要为在表之风邪 。因为“脏腑和而有自汗”，所以病人或许身体并不虚弱，内在的精血是充足的，流通的，所以叫“脏腑和”。
其自汗的原因是病人在表的气的功能，由某种原因发生了紊乱，即成为了“风邪”，所以用防风来祛除它，通过黄芪的益气来填补去除邪气之后的表之空虚（因为“脏腑和”所以没有加大枣，直接用了黄芪）。
三、《古今医鉴》玉屏风散
明·龚信《古今医鉴·卷之七·自汗盗汗》：“玉屏风散：治自汗腠理不密，易感风寒。防风（一两），黄芪（一两），白术（二两）。一方加浮小麦、茯苓、牡蛎、麻黄根、甘草。上锉一剂，生姜一片，水二钟，煎一钟，空心温服。”
本方中白术为君药，并在煎煮法中加入生姜。可以看出这里的腠理不密，易感风寒，当为脾胃的运化功能不足，无法化生出足够的气来布散到体表。所以用白术、生姜来增强脾胃的运化功能。并且生姜亦有“逐风”的作用，也可以配合防风来祛除风邪。
本方中“空心温服”亦可以证明脾胃的功能较差，如果饭后服用更容易增加脾胃的负担。
《究原方》中讲“食后热服”亦可以证明在 《究原方》中玉屏风散对应的病人是正虚、精血不足为主的，借助食后的水谷精微，白术、大枣，来帮助黄芪扶正固表。
《素问病机气宜保命集》中讲“不拘时候”亦可以证明其对应的病人是“脏腑和”的。无需太在意脾胃运化能力和水谷精微的问题。
四、总结
通过以上表述可以看出 不同版本的玉屏风散的对应症有所不同，其差异的根本在于君药和煎服法的不同。可见在煎煮药物时煎服法要引起重视。通过玩味煎服法也能反观出一个药方所适应的病人真实的身体情况。
更重要的是我们要认识到黄芪是以益气（肺藏体系）为根本作用的， 在应用的过程中我们要考虑到病人自身脏腑的情况，有没有足够的“水”与“火”来满足黄芪益气这一过程，避免过度耗伤人体的气血津液。