关键点
问题 在椎体骨折评估 (VFA) 中确定的椎体骨折情况下，FRAX 预测的骨折概率有多准确？可以通过简单的乘数来改进吗？
结果 在这项对超过 11000 名个体进行的预后研究中，FRAX 在没有 VFA 确诊骨折的亚组中得到了很好的校准，但在未使用 VFA 结果或未使用 VFA 结果时，显着低估了 VFA 确诊骨折患者的主要骨质疏松性骨折 (MOF) 和髋部骨折风险。使用目前的方法，仅允许单一的先前骨折。使用 MOF 和髋部骨折的乘数恢复了校准。
意义 这项研究的结果表明，简单的乘数可以恢复 VFA 识别骨折个体的 FRAX 校准，并显着提高观察到的骨折风险与预测的骨折风险之间的一致性。
结果
整个队列的 11 766 名个体被随机分配到开发队列 (n = 7854) 或验证队列 (n = 3912)（表 1）。发育队列由 7349 名女性 (93.6%) 和 505 名男性 (6.4%) 组成，平均 (SD) 年龄为 75.7 (6.8) 岁，平均 (SD) 股骨颈 T 评分为 -2.1 (0.7)。在这些患者中，2147 名 (27.3%) 既往有临床骨折史。
验证队列由 3713 名女性 (94.9%) 和 199 名男性 (5.1%) 组成，平均 (SD) 年龄为 75.5 (6.9) 岁，平均 (SD) 股骨颈 T 评分为 -2.0 (0.7)。在这些患者中，1107 名（28.3%）既往有临床骨折史。
在纳入 VFA 结果之前，开发队列（MOF：17.0% [8.2%]；髋部骨折：5.9% [5.9%]）和验证队列（MOF）之间的平均（SD）10 年 FRAX 骨折概率相似：16.9% [8.4%]；髋部骨折：5.8% [6.1%]）。
开发队列中有 1287 名个体 (16.4%) 和验证队列中有 631 名个体 (16.1%) 呈阳性 VFA 结果。两个队列之间的基线特征是平衡的，除了验证队列中女性比例略高（94.9% vs 93.6%；P = .004）（表 1）。
两个队列的平均（SD）观察时间为3.8（2.3）年，最长观察时间为7.5年（补充1中的表）。开发队列中有 598 名个体（7.6%）发生 MOF 事件，其中 222 例骨折（2.8%）涉及髋部，验证队列中有 328 名个体（8.4%）发生 MOF 事件，其中 116 例骨折（3.0%）涉及髋部。时髦的。
根据 VFA 状态的 MOF 和髋部骨折的 CIF 遵循近线性曲线（图 1）。对于既往没有临床骨折但 VFA 结果呈阳性的开发队列中的患者，无 VFA 信息时 10 年 FRAX 预测 MOF 概率为 16.3%（95% CI，15.7%-16.8%），无 VFA 信息时 10 年 MOF 概率为 23.4%（95% CI）。 CI，22.7%-24.1%），含 VFA 信息；观察到的 10 年 CIF 为 26.9%（95% CI，26.0%-27.8%），对于没有既往临床骨折的个体，MOF 的重新校准乘数为 1.15（95% CI，0.87-1.43）（图 2 ）A）。
对于既往有临床骨折且 VFA 结果呈阳性的开发队列中的患者，自研究以来，无论有无 VFA 信息，FRAX 预测的 10 年 MOF 概率均为 25.0%（95% CI，24.2%-25.7%）。 VFA 检测到的第二次断裂不会改变 FRAX 输出。观察到的 10 年 MOF 概率为 38.1%（95% CI，37.0%-39.1%），对于既往有临床骨折的个体，MOF 的重新校准乘数为 1.53（95% CI，1.10-1.96）。
对于既往没有临床骨折但 VFA 结果呈阳性的患者，10 年 FRAX 预测髋部骨折概率为 6.3%（95% CI，5.8%-6.7%），无 VFA 信息时为 8.5%（95% CI，7.9%- 9.1%）的 VFA 信息，观察到的 10 年 CIF 为 11.2%（95% CI，10.3%-12.1%），导致髋部骨折的重新校准乘数为 1.31（95% CI，0.75-1.87）。
以前没有临床骨折的个体（图2B）。对于既往有临床骨折且 VFA 结果呈阳性的患者，无论有无 VFA 信息，FRAX 预测的 10 年髋部骨折概率均为 9.3%（95% CI，8.7%-10.0%）。观察到的 10 年髋部骨折概率为 16.4%（95% CI，15.4%-17.4%），对于既往有临床骨折的个体，髋部骨折的重新校准乘数为 1.76（95% CI，1.17-2.35） 。
排除既往椎体骨折诊断的患者（开发队列中 178 人；验证队列中 82 人）后，开发队列中仍有 1109 名 VFA 结果呈阳性的个体（86.2%），549 名 VFA 结果呈阳性的个体（87.0%） VFA 结果保留在验证队列中。
在此敏感性分析中，这些个体的重新校准乘数相似：MOF 为 1.15 (95% CI, 0.87-1.43)，对于没有既往临床骨折的个体，髋部骨折为 1.31 (95% CI, 0.75-1.87)，为 1.46 (95% CI)。对于既往有骨折（椎骨骨折除外）的个体，MOF 的 CI，0.94-1.98）和髋部骨折的 1.70（95% CI，1.04-2.36）。
当将重新校准乘数应用于验证队列中 FRAX 预测的 MOF 和髋部骨折概率时，观察到的校准比分别为 0.96 (95% CI, 0.76-1.16) 和 0.90 (95% CI, 0.58-1.22)。图3）。
对于 VFA 结果为阴性的个体，事件 MOF 预测（开发队列中为 0.002；验证队列中为 0.016）和髋部骨折预测（开发队列中为 0.003；验证队列中为 0.008）的 Brier 分数较低（表 2 ））。
在 VFA 结果呈阳性的验证队列中，添加 VFA 数据后，Brier 评分下降（改善），MOF 预测从 0.160 降至 0.132，髋部骨折预测从 0.052 降至 0.043。将重新校准乘数纳入预测后，Brier 评分进一步降低（改善）（MOF 预测为 0.074，髋部骨折预测为 0.008）。
讨论
这项预后研究的结果证实，VFA 检测到的椎骨骨折表明 FRAX 显着低估了骨折风险。对于先前未检测到 VFA 的临床骨折的个体来说，这一结果被夸大了，因为已经选择了先前的骨折选项，并且 FRAX 中未考虑阳性 VFA 结果。
在这些个体中，FRAX 低估了 MOF 风险 53%（重新校准乘数：1.53）和髋部骨折风险 76%（重新校准乘数：1.76）。
尽管在没有既往临床骨折史的个体中不太明显，其中 VFA 结果呈阳性将促使选择先前的骨折方案，但 FRAX 仍然低估了这些个体的风险，可能是因为椎骨骨折比任何其他类型的骨折带来更高的后续骨折风险。断裂。37然而，简单的重新校准乘数可以恢复 VFA 结果呈阳性的个体的 FRAX 校准。
事实证明，FRAX 在许多人群中都具有稳健性，并且仍然是骨折风险预测的最佳验证工具。目前 FRAX 中未考虑的其他因素与校准错误有关，包括新近骨折、2 型糖尿病、多发性硬化症、髋轴长度、暴露于高于平均剂量的糖皮质激素、腰椎 BMD 不一致、多次跌倒、骨小梁评分和慢性肾病，并导致了 FRAX 下一次迭代的规划。
将 VFA 结果整合为独立于先前临床骨折的 FRAX 输入可能是 FRAX 未来更新的考虑因素。同时，这可以通过 FRAXplus 网站提供的不断增长的翻译后调整列表来解决。
优点和局限性
这项研究的优势包括使用马尼托巴 BMD 登记处，该登记处包含全球最大的 VFA 数据集之一，代表常规临床实践的队列。此外，VFA 解读是由一小群经验丰富的 DXA 扫描和 VFA 结果解读者进行的，所有这些解读者均已获得国际临床密度测定学会的认证。该研究还使用了严格的骨折定义，这些定义已经过 X 射线检查的验证。29
该研究有几个局限性。重新校准乘数具有较宽的置信区间，反映了一定程度的不精确性，这种不精确性会因具有相关骨折结果的更大的 VFA 队列而减弱，但相关研究尚未发表。
尽管从当前队列中得出的重新校准乘数经过了内部验证，但尚未经过外部验证。这些发现与之前对 2852 名 75 至 80 岁女性进行的一项研究报告相似，该研究发现，VFA 确定的椎体骨折会使随后发生 MOF 的风险增加约 20% 至 40%，髋部骨折的风险增加约 50% 至 50%。 70%，提供一定程度的外部验证。
雷克雅未克研究骨折登记册提供了进一步的外部验证，该登记册发现，对于有 2、3 和 4 次或更多次骨折史的个体，基于 FRAX 的骨折概率需要增加大约 10%、20% 和 30%。骨折，分别。38这些数字低于本研究中的数字，可能是因为椎骨骨折比其他骨折带来更高的后续骨折风险。
尽管该队列包括年龄范围较大的男性和女性，但 VFA 标准将该队列限制在特定参数范围内，因此主要由老年女性组成，反映了通常转诊进行 DXA 扫描的临床人群。结果可能无法推广到队列中代表性不足的男性或其他亚群体。
本研究中 VFA 确定的椎骨骨折发生率在其他研究报告的范围内，该范围根据接受 VFA 的队列的风险状况而有很大差异。
平均随访时间为 3.8 年，最长随访时间为 7.5 年。因此，观察到的 10 年骨折风险被推断为 7.5 年以上。虽然更长的随访时间会增加估计观察到的 10 年骨折风险的有效性，但线性外推法通过 MOF 和髋部骨折 CIF 曲线的线性得到了证明，并且之前证明了观察到的骨折风险与 FRAX 预测的 10 年骨折风险之间存在线性一致性。
这项研究没有发现年龄或性别的影响，但考虑到临床队列中男性和 70 岁以下个体的比例很小，检测这种差异的能力可能不足。
结论
在这项针对接受 VFA 的个体的预后研究中，FRAX 低估了 VFA 确定的椎体骨折患者的骨折风险，即使计算中包括了先前的骨折。简单的重新校准乘数即可获得积极的 VFA 结果，从而能够显着提高观察到的骨折风险与预测的骨折风险之间的一致性。
原文链接：https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2808460?resultClick=1
