站在时代的风口上，创新本身就有一定风险。
对于医疗保险，让更大的次标体、带病体人群拥有获得保障的机会，无论是覆盖面亦或是赔付率仍有较大的提升空间，药企还不能借此触及更广泛的人群。
而医疗支付创新是目前解决多层次医疗保障的一种必要手段之一。
这其中的挑战不胜其数，而商保和医保之间如何衔接则显得尤为重要。“药转保”的叫停无疑给行业敲了警钟，但捋一下其中逻辑，也不难揣测到政策面的裨益。
良医财经「产业观察」的第33篇。
👩🏻⚕️ 主笔/ 布曲
✂️ 文章架构师/ 丹丹
💊 出品/ 良医财经
01
市场仍存在刚需
切莫因噎废食
对于这次政策修正，其实更精准的理解是：政策制定和执行是有紧有松，市场还是希望产业有动力、有意愿的良性发展，具体企业产品会有牺牲，但对于长期发展仍然要抱有乐观
值得注意的是，8月9日监管文件最后一段有强调：鼓励市场做创新，建立多层次得保障体系。
任何一件事想要可持续发展，都要在合规范围内。但行业不能因此走向极端，不能因为药转保不行，而理解为创新支付不行，这反而是一种因噎废食。
患者对一些特定药品仍然存在很大的需求，这个是不变的痛点和刚需。
02
创新支付已经得到市场验证
是毛细血管级的补充
在中国，超过一半的医疗费用是由国家医保承担。虽然基本医疗保险已经实现全民覆盖，但与之矛盾的是医保距离为民众提供足够的安全保障还存在明显差距。
有数据显示，我国现存贫困人口中，因患重大疾病致贫、返贫的占60%；肿瘤新特药使用发生在院外或非住院期的占75%。
面对我国医疗、医保两大系统长期的结构性摩擦，医保创新支付已成为新时期医保改革积极探索的方向。
创新支付的核心就是控费，解决高价药也能让患者用得起，弥补患者自费部分的大额支出。
其存在符合国情，是具有合理性的。
而随着创新药、创新技术的不断涌现，以及老龄化等问题的出现，无一不加大了医保基金的支出压力。
国内创新药获批上市的平均时间，已从2010年的5.96年缩短到0.83年，未来能够延长患者生存时间改善生命质量的创新药将会加速上市，这是基本医保的支付模式难以承担的。
而未来医药供给端的技术革新越来越多，细胞治疗已经有产品陆续上市，基因治疗产品也会出来，这些产品定价已经高达百万级别。这些药品在上市时第一个准入选择到底是什么，是整个支付体系需要回答的问题。
其存在是解决实际矛盾，作为毛细血管级别的补充。
价值医疗是我国一直践行的理念，即为患者在一定的医疗成本之下获得快速有效的医疗效果。
多元的支付模型是实现价值医疗的配套条件之一。无论是支付方、医疗服务机构、制药与医疗器械公司还是医疗信息产业，都是医保支付改革实践的参与主体。
随着支付方式改革的加速，互联网医疗服务体系将更加重视服务效率，其价值也将更加凸显。
其存在是符合正向机制的，以健康结果为导向。
而在创新支付领域，惠民保是近两年典型的成功实践，低于解决民生、完善多元化医疗保障体系，创造商保增长动力都有重要意义。
03
惠民保的价值
根本目的是覆盖更多弱势群体
在合规的范围内，将风险保障向前推进，惠民保是战略选择，也是人民需求。
过去的产品都太过高冷，受惠人群少，认知壁垒高，“惠民保”系列产品融合了传统保险和特药服务两大功能，可以说让医疗创新支付行业迎来了“流量顶峰”。
其参与主体除了政府部门和保险公司外、更多的保险经纪公司、健康管理公司也参与进来，为保险人提供健康管理等增值服务，有助于弥补我国在健康姑那里方面的短板，助于疾病提前预防。
另外，就是大家熟知的，惠民保一定程度弥补了基本医疗保障的赔付缺口，缓解了医保基金压力。
公开数据表明，截至2021年底，已有27个省份推出了200余款“惠民保”产品，参保总人次达1.4亿，保费总收入已突破140亿元。
如果说创新支付最早阶段的“早鸟计划”、药品分期、慈善赠药还是药企营销的手段之一，那么惠民保可以说将重心转移到患者身上。它像是一个支点，撬动了创新支付行业的新生态。
除了常见大病的赔付之外，以肿瘤为主的特药也是惠民保的核心产品之一。
一般来说，每个城市险（即惠民保）平均有10-20个品种特药产品，目前头部平台镁信总计合作过或正在合作的的特药品种约300-400种。
以“沪惠保”为例，在原有国内21种特药保障的基础上，增补更替已纳入医保目录的7种特药，并扩展药品至25种，适应症由原来的17种扩充至23种。
相比传统保险中重点的“支付”功能，特药服务除了解决患者“支付”这一难题外，同时还配备了药品购买，配送、随访等诸多服务。
如镁信健康已经为包括“沪惠保”在内的近百个城市的惠民保项目提供综合运营服务，通过深度参与包括药品保障目录设计、医疗保障理赔服务、增值服务与运营推广等多个环节，链接前沿医疗资源，这也是传统保险公司和金融机构能力之外的壁垒。
长远看，有助于全社会健康意识的提高，符合国家健康中国2030的基调。
当然，问题也同样存在，惠民保还需要在监管协同步调的前提下，不断完善细节制度。比如各地特邀目录和产品保障没有明确规范，也没有充分考虑医保统筹地区的具体情况、部分地区片面追求价格竞争力没有实现普惠属性等等。
未来已来，但在超常规发展后，走的更坚实久远还需要用产品验证。
04
理性的看待产业创新
从产品到服务
在惠民保赢得广泛关注的同时，整个健康险市场也将目光投向了“带病市场”，它或许有着推动行业再次增长的可能。
客观来看，大环境是鼓励保险公司及其他市场主体更多地探索出适合更多年龄层及更宽松健康要求的保险产品的。
但向惠民保这样的典型产品，如何维持承保企业的保本或微利，亦成为随之而来的课题。
很明显，在监管趋严的同时，流量也已经趋于饱和。根据公开数据，2022年上半年，健康险保费收入为5341亿元，同比增速4%。与2020年、2021年同期的19.72%、7.9%相比，呈现明显的收缩迹象。
对于商业健康险来说，需要创新和突破，而从长远看，这种创新需要扎根在服务上。毕竟针对不同人群的诉求存在区别，对于一部分高净值人群来说，其要的是更好的医疗体验，而不仅仅是支付。
数据显示，2025年左右健康保险规模有望达到1.3万亿-1.4万亿元。同时，健康管理市场继续保持高增长，有望5年翻一番。大家会投向企业客户、老龄人群、带病人群、儿童青少年等蓝海市场，从而扩大保障服务人群
在具体的实践中，一些险企已经针对特定人群或特定病种，推出了风险保障管理方案。如众安保险为糖尿病患者提供的“安唐保”、为癫痫人群提供的“癫痫保”，保障经济的同时，也提供了在线问诊、开方用药、科普患教等疾病管理服务。
京东健康深化数智医疗，将能力体系贯穿在诊前、诊中、诊后各场景中，成为具象化的服务产品与能力模块，为不同医疗服务机构提供定制化的解决方案。
平安健康也跳出卖药模式，从TO C 向 TO B 转型，聚焦企业员工健康管理，在疾病人群之外，让更多的健康人士和亚健康人士成为服务对象。
镁信健康联合健康之路正式推出康付健康·惠闽宝健康服务卡，为福建省“惠闽宝”用户提供全生命周期健康管理服务，促进商业健康保险与健康服务的加速融合。
类似的以服务为核心的创新还有很多，未来健康险的发展会更具专业性特征，提供多样化产品外，落地更多直击痛点的创新服务。
05
良医财经的思考
关键标准是否让患者持久获益
健康险的发展取得了一定的成绩，但仍需意识到，未来的路还很长。
目前大多数的普惠式健康险产品刚刚投入市场，无论是医保部门、监管部门还是商保公司，都要找准定位，明确责任厘清界限，这样才能真正的让普惠式健康险作为长期的医保组成部分。
毕竟通过引导消费者行为等风控手段，既达到既提升患者生存质量让其持久获益，又赚取一定费用的目标，才是实现商业医疗保险的根本价值所在。