颈椎管狭窄症
颈椎管狭窄症是指颈椎椎管因骨性或纤维性增生等原因引起一个或多个平面管腔诸径线缩短，致脊髓血循环障碍，脊髓、神经根受压而出现相应神经功能障碍的一类疾病。是以颈椎发育性椎管狭窄为其解剖特点，以颈髓压迫症为临床症状的独立颈椎疾患。
本病多见于中老年人，其发生率仅次于腰椎管狭窄。一般认为，单纯发育性颈椎椎管狭窄不一定引发临床症状，而中年以后出现的椎间盘退变、椎体骨质增生、黄韧带肥厚、后纵韧带骨化和损伤等继发性因素是导致临床发病的主要诱因。
部分颈椎管狭窄症患者同时伴有腰椎椎管狭窄，个别患者还可伴有胸椎椎管狭窄症。
【病因与分类】
1.先天发育性颈椎管狭窄颈椎在胚胎发生和发育过程中，由于某些原因影响椎弓发育，造成椎管矢状径小于正常。年轻时可无症状，随年龄增长，其内容物与管径不相适应时，则出现狭窄症状。
2.继发性颈椎管狭窄
（1）退变性颈椎管狭窄：是最常见的类型。主要原因是中年以后，机体出现退行性改变，即颈椎间盘退变、椎体后缘骨质增生、黄韧带肥厚、后纵韧带骨化、椎板增厚、小关节增生肥大等退行性改变。以上因素可引起椎管容积减小，导致脊髓受压。同时轻微损伤可使椎管部分骨或纤维结构破坏，造成椎管内的缓冲间隙减小，更加重椎管狭窄。
（2）医源性颈椎管狭窄:系手术后引起的椎管狭窄，主要包括:①手术后椎管内瘢痕组织增生、粘连；②椎板切除术后，瘢痕组织增生；③手术导致颈椎不稳，继发创伤性骨性和纤维性结构增生；④椎体融合术后，骨块突入椎管内。
【病理】
1.先天发育性颈椎管狭窄主要病理改变为椎弓根缩短，引起椎管矢状径变小，椎管均匀狭窄。
2.继发性颈椎管狭窄多为颈椎退行性疾病、外伤、手术后所致，有些系在先天发育基础上并有获得性疾患。
（1）椎间盘膨出、突出可向后压迫硬膜囊和脊髓，导致椎管矢状径相对缩小，是造成颈椎管狭窄症的重要原因。
（2）椎体后缘骨质增生、椎板增生肥大造成脊髓前方受压，尤以仰伸时明显，主要引起椎管中央狭窄。
（3）椎间小关节增生、黄韧带肥厚凸向椎管内，使椎管横断面变扁，并可造成侧隐窝狭窄。
（4）后纵韧带增厚、骨化常可累及数个颈椎节段，从前方压迫脊髓。
（5）外伤后椎体滑脱、椎体压缩骨折、椎体骨折骨片可使椎管变窄，硬膜囊和脊髓受压。
（6）手术后瘢痕增生、植骨片可压迫硬膜囊和脊髓。
（7）某些全身代谢性疾病，如Paget病、氟骨症、肢端肥大症等亦可导致椎管狭窄。
上述病理改变可使椎管前、后、侧壁的骨性、纤维性结构有不同程度的增生、肥厚，使椎管容积变小而狭窄，造成脊髓受压，产生临床症状。多椎节颈椎管狭窄症，每一椎节的不同部位，其狭窄程度不一致，常需行影像学检查来明确诊断。
【临床症状】
单纯先天发育性颈椎管狭窄常无临床症状，只有在出现颈椎退变性疾患时，才产生临床症状。
临床上大多数为继发性颈椎管狭窄，多见于中老年人，40～50岁开始出现临床症状，男性多于女性，好发部位为下颈椎，以颈4～6水平最为多见。部分患者颈腰椎可同时受累。
发病较缓慢，病史较长，多数为数月至数年，呈进行性发展。大多数患者始发症状为四肢麻木、发凉、无力、活动僵硬不灵活、行走不稳、脚落地有踏棉感。多数患者上肢症状出现早于下肢，表现为颈后及肩背部疼痛、双手麻木、握力差、持物易坠落。严重者四肢瘫痪、大小便失禁、可有“束腰”或“束胸”感，甚至出现呼吸困难。患者一旦发病，多呈进行性加重，但病情发展可快慢不一。
大多数患者发病后步态痉挛，走路不稳，颈部活动受限不明显，颈椎多无压痛。四肢躯干感觉减退或消失、肌力减弱、肌张力增加、腱反射亢进、Hoffmann征多阳性，严重者可出现髌阵挛、踝阵挛等病理征。
【影像学检查】
（一）X线表现
X线平片可测量颈椎椎体和椎管的矢状径，对颈椎骨性椎管狭窄的诊断有重要意义。此外，X线平片还可见颈椎退变的X线征象。
1. 颈椎生理曲度改变，其生理前屈减小或消失。
2. 椎间隙变窄，提示椎间盘突出，是导致椎管狭窄的重要因素。
3. 椎体后缘骨质增生，可局限或广泛出现。
4. 钩椎关节增生，椎间孔狭窄。
5. 椎弓根变短、增厚并内聚。棘突基底部接近小关节后缘或重叠，此为颈椎管狭窄症的特征性X线改变。
6. 小关节突增生、肥大。
7. 后纵韧带钙化、骨化。
8. 椎管比值（颈椎管率）＜0.75。
椎管比值=颈椎椎管矢状径（mm）/颈椎椎体矢状径（mm）
颈椎椎管矢状径测量:为椎体后缘中点到椎板连线中点间的最短距离。
颈椎椎体矢状径测量:为椎体前缘中点至椎体后缘间距离。
正常两者之比值应在0.75以上（国内朱建民等0.96±0.09），低于0.75则可考虑为骨性椎管狭窄。李杰等提出“有效椎管率”的概念:有效骨性椎管矢状径与退变椎体矢状径之比，在测量100名无症状成年人颈椎侧位X线片后认为，在测量颈椎管率≥0.75时，即排除发育性颈椎管狭窄时，对40岁以上患者还应测量有效椎管率，当有效椎管率≤0.6时，应考虑退行性颈椎管狭窄。
9.颈椎管矢状径变小。
据国内统计，中国人颈椎椎管矢状径以13mm为临界值，大于13mm为正常，小于11mm为椎管狭窄（表1）。由于颈椎椎体后缘不平直，测量的位置、数据可有差异，因此测量数值在诊断过程中仅起参考作用。
表1侧位片颈椎管测量正常平均值
颈椎椎体水平
矢状径均值（mm）
C1
20～24
C2
18～21
C3～5
12-14.5
C6～7
11～13.5
（二）脊髓造影表现
1.蛛网膜下腔不全梗阻时，病变部位造影剂柱呈节段性充盈缺损，多发时外观可呈串珠状，提示椎管前方或后方有压迫存在。
2.蛛网膜下腔完全梗阻时，造影剂柱的前方或后方有明显的压迫，正位片造影剂柱呈毛刷状，侧位片呈鸟嘴状狭窄，但改变体位时造影剂柱可沿一侧蛛网膜下腔呈细线样通过，此为本病的特征性表现。
（三） CT表现
CT能较好地显示颈椎管的横断面，可清晰显示椎管狭窄的部位，并可方便地测量骨性椎管的狭窄程度。
单纯先天发育性颈椎管狭窄表现为椎弓发育性短小、骨性椎管正常三角形消失、椎管矢状径变小、硬膜外脂肪消失、硬膜囊变形、脊髓变扁。严重者整个椎管矢状径可明显变窄，使整个硬膜囊呈新月形改变。
继发性颈椎管狭窄在CT平扫横断面上，表现为骨性椎管正常形态改变，硬膜外脂肪消失，硬膜囊变形。CT平扫可获得较准确的骨性椎管矢状径，Epstein认为颈椎椎管矢状径小于10mm时，即可诊断为椎管狭窄。国内作者认为颈椎椎管矢状径小于11mm，椎管与椎体的比值小于0.75时，才可诊断为椎管狭窄。而我们认为，不应单纯根据椎管径线测量来诊断椎管狭窄，而应全面考虑椎管的形态，以及硬膜囊的形态、大小与椎管大小的关系来确立颈椎管狭窄的诊断，即观察椎管形态，测量椎管与硬膜囊的比例关系比单纯测量椎管的绝对值更有意义。CT因空间分辨率较高，可明确测量两者的比例关系，对本病的诊断较其他检查方法有较大优势。
各种原因造成的椎管狭窄，除骨性椎管的改变外，CT图像上还可观察到椎管内结构的受压、变形等改变，以明确发病原因。颈椎间盘突出并椎体后缘骨质增生向后可压迫硬膜囊及脊髓，向侧方可压迫神经根，造成椎管容积减小。后纵韧带钙化、骨化等也可压迫硬膜囊，使椎管矢状径变小。钩突或小关节突骨质增生肥大可导致椎管及侧隐窝变窄，小关节突变尖、前突。黄韧带肥厚凸向椎管内，从后方压迫椎管使其横断面变扁，并可造成侧隐窝狭窄。外伤后椎体滑脱、椎体压缩骨折、椎体骨折骨片或手术后瘢痕增生、植骨片等也可向后凸入椎管，压迫硬膜囊和脊髓，并占据椎管容积使椎管变窄。
CTM可较好地了解硬膜囊受压情况，准确地显示颈椎椎管管腔与内容物的关系，较CT平扫可更好地反映颈椎管狭窄的病理解剖特点。CTM可明确现实蛛网膜下腔受压变形或消失和脊髓受压变形，并可准确地测量出狭窄部位的蛛网膜下腔的矢状径，同时还可现实造成椎管狭窄的其他原因。
（四） MRI表现
MRI可显示颈椎的三维结构，了解颈椎管内外的解剖情况，尤其矢状位T2WI可很好地显示硬膜囊的受压情况，对颈椎管狭窄的诊断可提供准确的依据。
发育性椎管狭窄表现为颈椎管均匀性狭窄，硬膜囊前、后间隙变小，脊髓腹背侧蛛网膜下腔减小或消失，轻度退行性改变即可引起脊髓的压迫变形。
继发性颈椎管狭窄在MRI上可清晰显示蛛网膜下腔变窄、闭塞和脊髓受压、变形情况，并可发现引起颈椎管狭窄的原因。
1.颈椎管狭窄症髓外改变
（1）椎间盘变性，呈低信号；
（2）椎间盘向后突出；
（3）椎体骨赘形成；
（4）后纵韧带骨化；
（5）黄韧带肥厚；
（6）硬膜囊受压；
（7）蛛网膜下腔变窄或消失。
2. 颈椎管狭窄症脊髓改变
（1）脊髓受压变形；
（2）脊髓内部信号异常，提示脊髓水肿、软化、囊变、空洞形成或出血等改变。
T2WI正中央矢状位显示颈椎管狭窄最优越，表现为脊髓腹背侧蛛网膜下腔变窄或消失和（或）伴有脊髓的压迫变形，可伴有脊髓内部信号的异常，并可判断脊髓压迫的来源和方向。颈椎椎管各节段精髓腹背侧间隙、颈髓、颈髓背侧间隙及颈髓硬膜复合体矢状径均有不同程度的减小，其中以病变节段最为明显。
3.MRI测量我们对100例退变性颈椎管狭窄症患者进行了MRI测量，发现颈椎管蛛网膜下腔前后径≤10mm时，颈髓受压，同时发现在椎间盘水平颈髓受压程度明显高于颈椎体中部水平。脊髓前后径≤6.0mm时，提示中上颈段脊髓明显受压；颈髓前后径与横径比≤0.45时，颈髓受压变扁平。与张伟国的测量结果一致。此外，张宝庆等还提出颈髓横断面近似面积≤80mm2为颈段脊髓萎缩或缩小的标准。
MRI尽管在反映颈椎骨性管道方面不如CT和X线平片，但在描述压迫因素，反映椎管及内容物硬膜脊髓复合体及神经根的相互关系，尤其在显示颈髓受压状态和内部信号改变方面较其他检查方法灵敏。颈椎管狭窄症的MRI特征性表现为颈髓的代偿空间-蛛网膜下腔变窄或消失，伴有或不伴有脊髓的受压变形及髓内信号的改变。
颈椎管狭窄症MRI表现与临床有密切的关系，一般MRI所示狭窄程度重者临床症状亦重，多节段者重于单节段者，前后双向狭窄者重于单向者。但有时影像上的颈椎管狭窄并不等同于临床上的颈椎管狭窄症，因此，MRI须与CT和X线平片有机结合才可进一步提高颈椎管狭窄症诊断的准确性。
【鉴别诊断】
1.颈椎间盘突出CT和MRI可见到明显的椎间盘突出，而颈髓腹侧间隙、颈髓、颈髓背侧间隙及颈髓硬膜复合体矢状径均无明显缩小。当椎间盘突出压迫硬膜囊和脊髓时，可导致蛛网膜下腔变窄或消失，脊髓的受压变形及髓内信号异常，引起继发性颈椎管狭窄。
2.颈椎后纵韧带骨化症（OPLL）侧位X线平片椎体后部见有长条状钙化影，可连续或断续，多累及多个椎体节段。CT上椎体后方可有条索状钙化、骨化块影，脊髓常有较明显的压迫。MRI显示椎体后方出现长条状长T1、短T2异常信号，压迫硬膜囊和脊髓。
3.椎管内肿瘤X线可有椎弓根变薄、距离增宽、椎间孔扩大、椎体骨质破坏等骨改变；脊髓造影可见有充盈缺损影及杯口样改变；CTM可见椎管内有异常密度软组织块影，硬膜囊可受压移位或蛛网膜下腔变窄或消失。MRI可见脊髓内或椎管内有异常信号病灶，大多数呈长T1、长T2信号，Gd-DTPA增强后，多数病灶可明显强化。
4.脊髓空洞症多见于青年人，病程缓慢，常有明显的感觉分离现象。MRI可见颈髓呈囊性长T1、长T2异常信号改变，中央管扩大，并常伴有Chiari畸形。