在针对胸锁关节前脱位上，闭合复位和切开复位的适应证和技巧是不同的。虽然韧带重建和固定方法都可被用于前脱位上，但是了解其适应证和技术细节仍然是很重要的。今天，就来了解一下胸锁关节前脱位的手术治疗。
适应证
对于伴随不稳定的急性胸锁关节前脱位，建议采取闭合复位，而且早期成功率会比较高。
难复性前脱位常常遗留脱位，大多数患者不需要进一步的处理。
针对不稳定的前脱位，则需要外科重建手术，适用于进行了一段时间的非手术治疗后仍然有严重疼痛和功能明显受影响的患者。
对于复发的具有疼痛的不稳定胸锁关节炎的患者，可以采用切除胸锁关节的成形术和固定胸锁关节。
对于儿童患者，强烈建议采用非手术治疗，因为大多数这类损伤是骺离骨折。
禁忌证
对于那些非创伤性、自发性半脱位，不建议采用手术治疗。
另一种相对禁忌证是结缔组织病，如Ehlers-Danlos综合征。由于其存在胶原疾病，因而很难达到稳定的重建。
闭合复位
当患者仰卧于手术台上时，在其肩胛骨之间放置2-3条铺巾或一个小沙袋，以方便操作。
▲将三层铺巾垫在肩胛骨之间，以便打开胸锁关节
如果不采用全身麻醉，复位时可辅助使用静脉镇静(麻醉药物和肌松药物)。
只要位置适当，对前脱位进行复位还是很简单的，可直接向脱位的锁骨前方施压。
▲胸锁关节前脱位的复位方法。注意使向下的压力直接作用于锁骨内侧。而且，助手在两侧肩部施加向下的牵引力，以便完成手法复位。
前脱位时，锁骨常常自行复位，一但移除施加的压力会再发生脱位。
为了达到复位的目的，需要助手从后方推回双侧的肩关节，而复位者则直接对脱位的锁骨施压。
如果脱位被复位而且是稳定的，对双侧的肩关节采用反向8字带维持固定，同时使用吊带。
制动时间要达到6周，至少复位后8~10周才可以主动活动。
手术重建
读前必看
1.在生物力学研究中， Spencer和Kuhn比较了髓内韧带、锁骨下肌肌腱和半腱肌移植：①锁骨下肌肌腱与半腱肌移植在治疗前脱位时的强度相同，但是对于后脱位来说不如半腱肌。②锁骨下肌肌腱在前方的强度比髓内韧带好，而在后方的强度则两者相同。③对于负荷失败的峰值，锁骨下肌肌腱重建的方法显著低于半腱肌8字重建和髓内韧带重建。
2.对于非手术治疗失败的疼痛性胸锁关节炎，需要进行切除关节行成形术。然而，切除锁骨内侧端而没有韧带重建会产生不良后果。对锁骨内侧的切除应该联合进行髓内韧带重建，以提高获得良好结果的可能性。
3.在生物力学研究中，与采用半腱肌移植8字重建术相比，髓内韧带重建术在前后方向和负荷失败的峰值的强度上都显著较低。
1 采用锁骨下肌肌腱进行胸锁关节重建(Burrows)
手术技巧
选用锁骨下肌肌腱比置入一个锚钉更简单、安全和容易。
将锁骨下肌肌腱看成损伤的肋锁韧带的一种选择。
与内侧锁骨平行，在其下方做一个切口，显露胸锁关节，提起胸大肌，通过骨膜下的方式显露锁骨下肌肌腱，注意不要剥离其锁骨下附着处。
▲尸体解剖图片，器械所指处为锁骨下肌肌腱
从肌肉纤维的外侧剥离肌腱，同时避开锁骨下静脉，在第一肋软骨的连接处保留肌腱止点。
▲用血管钳夹起剥离的锁骨下肌肌腱
从锁骨的上缘分离胸锁乳突肌后，在前方和上方钻孔。
用一根不可吸收缝线穿过肌腱并打结，以便穿过孔道。
▲ 用锁扣的不可吸收缝线穿过锁骨下肌肌腱
当锁骨完全复位后，将移植肌穿过前方的孔，从上方的孔中穿出，并且再与自身的移植肌脏缝合。
▲ 将肌腱穿过锁骨内侧前方和上方的钻孔
▲ 由 Burrows描述的锁骨下肌肌腱重建术
A：游离锁骨下肌肌腱，在胸骨端保持完整，在锁骨内侧前方皮质钻孔。
B：将肌腱自下而上通过钻孔道。
C：将锁骨下肌肌腱自身缝合。
在掀起的关节囊上方对其紧密缝合，修复骨膜和筋膜，并关闭皮肤。
术后处理
建议术后制动4周，再进行主动活动。
2 髓内韧带重建（Rockwood）
手术技巧
沿着内侧锁骨上缘做一个8-10cm的切口，在胸锁联合转向尾侧3-4cm。
在骨膜下对其游离并掀起，留待以后修补。保留胸锁乳突肌的胸骨头而掀起锁骨头。
打开关节囊，并且可能需要清除关节囊韧带和关节内软骨盘以显露关节。
关节软骨盘韧带的胸骨附着点可以穿入髓内通道以辅助重建。
骨膜从外上缘到内下缘做一个斜行切开，以去除锁骨上方的突出。
将一个弯形拉钩放在锁骨后方以保护重要的结构。
在锁骨上钻多排双皮质小孔以便于截骨，注意保留残存的胸锁韧带。
一旦截骨完成后，修补好锁骨周围的骨膜，用一根不可吸收的1号线编织缝合在连接于关节内软骨盘韧带的游离末端。
用钻头和骨勺打开锁骨的髓腔，使缝线通过髓腔穿过锁骨上方在离切除端外侧大约1cm处预留的2个孔。
▲ 由Rockwood等描述的髓内韧带重建
A：切除锁骨的内侧头，分离关节内韧带和软骨盘。在锁骨上表面钻两个小孔。
B：将缝线编织入关节内韧带和软骨盘，穿过髓腔并穿出锁骨上表面，并行锁边缝合。
C：将软组织穿与胸锁韧带缝合。
将锁骨维持在复位的位置。
把缝线抽紧，使韧带进入锁骨的髓腔，然后将缝线与残余的胸锁韧带捆紧打结。
术后处理
术后，患者制动悬吊6周，术后2天开始钟摆样运动。
力量训练从8~12周开始,3个月内限制用力上举和推拉等动作。
3 半腱肌8字重建术（Spencer和Kuhn等）
手术技巧
Spencer和Kuhn等首先描述了这种方法，采用前面同样的方法显露锁骨内侧。
进行骨膜下剥离，以便之后修补。
要注意保留所有的残留组织，并且尽量清除损伤的关节内软骨盘和韧带。
显露前方的胸骨体，剥离胸锁乳突肌的肌腱止点。
将一把弯拉钩放在胸骨体和锁骨后面，在锁骨内侧钻2个孔。同样，在胸骨体上自前向后钻2个孔。
▲最初由Spencer和Kuhn提出的半腱肌8字重建
A：通过锁骨内侧和胸骨由前向后钻孔。
B：将游离的半腱肌编织后并使其穿过钻孔，从而在关节后方移植肌腱之间互相平行，并在前方交叉。
C：对肌腱打方结，并牢靠缝合。
半腱肌移植物的直径为4~5mm，虽然自体移植是最好的、但是同种异体移植也是一种选择。
Rockwood等建议先用2.5mm钻头，然后再用4mm钻头，在两孔间留1cm的骨桥。
当钻好骨孔后，磨光孔的边缘，将肌腱通过过线器穿过骨孔。
使两条肌腱平行通过胸锁关节后方，然后在前方交叉并通过关节，维持关节复位，并且对交叉的移植肌腱的两个末端在前方打个方结。
▲ 对肌腱打方结，并牢靠缝合
要采用不可吸收缝线对这个固定的结加固，将所有残余的肌腱与各自肌腱缝合并置于关节内。
术后处理
术后采用悬吊制动6周。
6周时开始仰卧位的辅助主动活动，完全主动活动需要在10-12周开始。生物力学研究表明这种结构最坚强。
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