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舌诊分享——林氏中医群,续

时间:2022-04-22 08:25:37 热议 我要投稿

舌诊

▲ 郭小伟整理

好久都没有写文章了,抱歉。一来没有什么好写的,心里没有墨水,二来是最近客户都是小问题,都是用小方法一两招就搞定,没有什么可分享的。没啥好写的时候就多看看书,多在群里跟恩师互动,最近学的东西挺多的,不过后学脑子比较笨,记不住太多,也不懂的融会贯通,确实挺懊恼的。不过也没关系,那就多梳理梳理,都跟高人分享分享,这样子也会得到高手的指点,听好的。

最近在学习舌诊。一个人呀最怕的是满足,一旦满足基本都废了,对中医而言,其他依然。我们都在学习,都在成长,越是遇到瓶颈越要想方设法突破。

今天整理一下舌诊的知识点吧,也没有那么完美,如有错误,请多多指点: 我们用舌诊来去辨别身体的问题,探查疾病的虚实,这个叫“望诊”。不过这个技巧你需要分别哪一个是舌,哪一个是苔。“舌”就是我们整个舌体,包括肌肉和筋脉。而“苔”讲的就是我们舌面上浮现出来的东西就叫苔垢。这两者都需要辨别。舌体的长短细小胖大扁,还是舌体不正;看舌苔白厚还是黄后。探知患者的寒热虚实,通过舌苔可以表现出五脏六腑脊柱整体的一些表现。

一般在看诊的时候医生会让我们把舌头轻轻的伸出来,舌尖略向下,而不能太用力,嘴又不能张的太大,舌尖不能翘起来。一般都会看个2.3次这样会更准确,从舌尖看到舌根,从舌面看到舌低。舌头伸久了,舌苔会变化,如果太短又辨不出来,一般都是10秒钟差不多。像我初学者都是要看2.3次才能把整一个舌看清楚的。小时候也去看过病,医生用这个舌诊工具压着舌,或者用棉签刮苔,就是看这个舌根和这个苔有多厚,来辩证疾病的轻重。

前几天有一个63岁的大叔,湖南人,中风有3个月有余,高血压,血糖高,轻微脑梗,舌苔红,舌偏歪,有口臭,他一张口口气就很重,脖子和上嘴唇上有长疱疹,他的双手双脚很冷,我一拿他的手不到一分钟感觉都有刺骨的冷,我干净叫她泡泡82年的纯艾草药汤,给他加了3次的95度的药液才背部发热,这个时候手才开始暖和起来。在看一下舌苔润了许多。其实口臭就是通过舌觉来辨别的,通俗来讲就是闻。临床上若患者诉说口苦,则多见于热证,特别是多见于肝胆实热的病变;口甜而腻,则多属于脾胃湿热;口中泛酸,多为肝胃蕴热;口中酸馊,常是食积内停;口淡乏味,往往为脾虚不运。因而有"热盛则苦,寒盛则咸,宿食则酸,烦躁则涩,虚则淡,瘤则甘"之说。

以前有遇到中风的客户,说不出话的,这个就是肝经气绝之后导致舌体变硬,舌硬呆板就不能说话,加强气虚更不能伸缩舌,会流口水的。像祖国中医认为“心神在舌”,会导致不能正常说话,我喜欢。

望舌质,可以察人体脏腑的虚实。如心血充足,则舌色红润;血分有热,舌必由红而绛;心血衰少,则舌色淡白;气血瘀滞,则舌色青紫等。这是观察舌质颜色变化,以察知机体脏腑情况。另外,观察舌体形态的变化,也有助于判断脏腑的虚实状况。如足厥阴肝经气绝时,会呈现出唇青舌卷;足太阴脾经气绝时,则舌体萎缩,伸缩无力;手少阴心经火炽,火热上壅,则会发生木舌、重舌、舌烂等症状。

舌苔是禀胃气而生,而胃为水谷之海,五脏六腑皆受气于胃。故脏腑病变,都能影响胃气,而反应于舌苔上。苔的白、黄、灰、黑,可分辨脏腑病变的寒热;苔的厚薄润燥,可辨邪之浅深和津液的盈亏。如寒湿困脾,则苔白而滑;脾蕴湿热,则苔黄而腻;胃家实热,则苔黄而干;阳虚寒盛,则苔灰而滑润,津枯火炽,则苔黑而干燥。一般来说,疾病初起,邪在肺卫,病情较轻者,舌苔多薄;而病邪传里,病情较重,或脾胃有食饮痰湿积滞者,则舌苔多厚。正常人或津液未伤,则舌苔润泽;邪热灼津,胃阴不足,则舌干少津。

舌尖——上焦心肺

舌中——中焦脾胃

舌根——下焦肾膀胱

舌边——肝胆

心热,则出现舌尖红而起刺;胃阴亏损,则舌中苔剥;胃中积滞,则舌中部垢腻;肾虚寒证,则舌根部滑而白;肾阴枯涸,则舌根苔剥;肝胆郁热,则舌边红赤;肝胆湿热,则舌边黄腻。此外,临床上,尚有按三焦部位、胃脘部位划分法。如舌尖为上焦,舌中为中焦,舌根为下焦,视其色以决其寒热虚实也。舌尖是上脱所管,中心是中院所管,舌根是下脱所管。此舌上一定部位也。上述这两种舌的部位划分法,验之于临床,也有一定意义。所以,在临床上,常将几种舌的部位划分方法,结合参看。

不同性质的病邪,在舌象上能反应出不同的变化。诸如舌淡红苔白而薄,多为外感风寒之邪;舌红苔干,多系燥热为病;舌滑腻,常为内有湿邪;苔粘腻,多为痰浊凝聚;舌色紫暗少苔,舌板滞而湿润,多为瘀血停滞;舌质坚敛,舌中部苔色黄厚而燥,多为伤食胃实之候。凡此风、寒、热。湿、燥、瘀血、痰食诸种之因,于舌质,舌苔的变化上,都明显地有征可验。这对临床辨识致病原因有一定的意义。

这人有什么问题?有此舌象的病人,非常多!!!

用柴芍六君子汤合养精种玉汤。肝郁脾虚兼肾阴精不足。舌两边翘起来为肝郁。舌中如山谷为脾胃虚,舌根不平为精亏。胃气虚怎么治?用大半夏汤,其中人参补气,半夏降胃,妙!柴芍六君子汤中即含大半夏汤之意。之前,我总提右降的锋利之剑——柴芩温胆汤,很少讲升右的锋利之剑——柴芍六君子汤,我以为都善用呢!无论是柴芍六君子汤,还是柴芩六君子汤,都是遵“升降相因”原理而执左升与右降两端用中,故药平淡无奇而效果宏大,在于用“执两用中”之道!柴芍六君子汤是一位岭南派伤寒名家创立,人家是伤寒家,创立时方,说明经方治病有局限性,不能应对所见。我一看此方,太好了,收为己用,纳入升降大法体系。

1、舌中与舌根同时凸起:舌体犹如袋子,里面装东西多就鼓胀。舌中和舌根内物质多余,即邪气有余,使舌中与舌根凸起。由于舌中主人体中焦,舌根主人体下焦,所以舌中与舌根凸起,说明人体中焦和下焦邪气有余,是什么邪气有余呢?舌质红主热,舌苔腻主湿,邪气应该是湿热,此湿应该脾虚生的湿,此热应该是肝肾阴虚生的相火,故用二妙丸,其中苍术健脾燥湿,黄柏泻相火。

2、舌中与舌根同时凹陷:舌体犹如袋子,里面装东西少就凹陷。舌中和舌根凹陷是缺乏物质,即正气不足,使舌中和舌根凹陷。由于舌中主人体中焦,舌根主人体下焦,所以舌中与舌根凹陷,说明人体中焦和下焦正气不足。是谁正气不足?由于人体以五脏为主,其中脾主中焦,肾主下焦,所以应该是脾肾气虚,常用四君子汤健脾,巴戟补肾。

三个舌都是水滑舌,但是不是同一个证。

1,第一个水滑舌是寒湿困脾证,即寒湿内侵证,为过食生冷,将寒湿带入体内,导致脾阳受困,产生寒湿困脾。注意!寒湿困脾与脾虚生湿不是一回事,寒湿困脾之寒湿是从外而入,脾虚生湿之寒湿是从内而生。此舌不但水滑,而且舌两边塌陷,舌两边塌陷为阴维舌,主肝血亏,故是寒湿困脾兼肝血亏证。一般用连珠饮。

2,第二水滑舌是肝郁脾虚,脾虚生湿,导致舌水滑。此舌两边翘起如高山,主肝郁;舌中凹陷如山谷,主脾胃虚,故是肝郁脾虚兼胃降不及证。一般用柴芍六君子汤。

3,第三个水滑舌是肾阳虚水泛证,特点是舌质胖嫩,并且水滑有齿痕。一般用真武汤。

人体所有疾病的原因都和舌尖的异常,有一定直接关系。所以看舌尖的高低是治疗疾病的第一步,治疗疾病先治疗引起舌尖异的疾病是关键!

请看上图,正常的舌尖,舌尖应该是椭圆形的,略微有点尖,舌尖不能太高,也不能太低,还不能平,以鲜明圆滑为佳! 请看上图,舌尖缺损分为小缺损,中缺损,大缺损三种情况。脏腑在舌上的分布,心脑分布在舌尖部位。舌尖部位缺损,反映心脑区域气血供应不足,表现为精神涣散,睡眠不好,心慌气短。治法益气滋阴,养血安神。 现在,我们就能理解此病人的心脑气郁证,并且比较重,气郁已经化热。首先,用泻火圣神汤加黄连,将心火泻掉!肝火一散,则诸经之火俱散,故用泻火圣神汤泻肝火,加黄连泻心火。此为急则治标。之后,遵“以顺气为先,调中为要”之旨,融入辛开苦降之法。病历我发了,在前边。看似会治此病,等到伸手治疗了,方知不是那么简单!

根据脏腑在舌上分布的理论,颤中穴分布在舌前区。颤中穴是气会穴,为气之所会、宗气之所聚处。舌前区凸起,主颤中穴处气壅塞不通,症状表现为胸痹心痛、咳嗽等。而颤中穴又是头脑的根,颤中穴处气壅塞不通,则头脑的气血得不到疏通更新,表现为头闷昏沉。

请看上图,舌头自然伸出来时,舌尖向上翘起,为上翘舌。根据脏腑在舌上的分布理论,心脑分布在舌尖部位。舌尖主心脑,舌尖上翘,反映心脑部位气机不畅通,心脑气郁。治法遵“以顺气为先,调中为要”之旨,清肺平肝,清心化瘀。心脑气郁证,舌质红,可是苔白不黄,有湿热病特点。治疗心脑气郁证,可以用治疗脑髓气郁证的方剂加减,其组成是:川芎,当归,姜黄,桃仁,益母草,藿香,白豆蒄,砂仁,石菖蒲,半夏,薄荷,菊花,山楂。湿热病与内伤病混合之病!温病之湿热,外入之湿热。舌质红,苔不黄而反白,症状矛盾是湿热病之特点。湿为阴邪,热为阳邪,两者正相反,互相矛盾,故湿热之邪,表现出来的症状矛盾。湿热,由口鼻入,直趋中道,无表证。那就是内伤杂病了。

依然是湿热病,舌质红的这么厉害,可是苔不黄,症状矛盾是湿热病的特点。湿热病血分证兼痰浊中阻,以化痰为主,导痰汤加石菖蒲,郁金,天竺黄等。

痰属于湿,治湿热病侧重祛湿,湿去则热孤,热易退也。

湿热病,特点:第一是乏津液,说明热伤津液。第二舌质绛,这就是绛色,主热入血分。第三有块黄色苔,一般书上称“上罩片状粘腻苔”

湿热并重,王氏连朴饮。我看用半夏,黄连,黄芩,枳实,生姜就行。不就是辛开苦降嘛,兵不在多而在精。目的是升脾降胃,枢轴不转,邪是出不去的。辛则能开散湿郁,温则能升脾。苦则能降胃,寒则能泻热。抓住这四点就赢了!

这个舌与舌前区凹陷相反,凸起就是气壅塞于胸。看舌中,它有点凹陷,与曾师发的《外台》茯苓饮,合拍。气行则水,津液,血行。气壅塞则水,津液等聚集,生痰饮。脾胃是升降之枢,解除气壅塞,当然要调脾胃。胃与心包别通,胃气逆挟痰饮冲心。如果痰饮形成在胸,胃气逆则痰饮下不来,待在胸中,久之冠心病。 膻中穴位于两乳头连线的中点,根据脏腑在舌上分布的理论,膻中穴分布在舌前区。膻中穴是气会穴,为气之所会,宗气之所聚处。舌前区凹陷,主膻中穴处气虚,症状表现为呼吸气短,无力。而膻中穴又是头脑部位的根,膻中穴处气虚,则头脑部位气血供应不足,症状表现为头晕,精神萎靡,睡眠不好,甚者出现幻听,幻想等精神疾病。治法养心安神,补益肺气。 大气下陷的主要症状强调在气息上。而其他干渴、满闷等则作为兼证。中气下陷强调的是内脏下垂,气虚发热,脾胃气虚的少气懒言、头晕目眩等。换句话说,中气虚也会让人气短,但是大气下陷时气息进出的状态恐怕要更严重,如上文中的“或气息将停,危在顷刻”。病性都是气陷,从病性方面不好区分,从病位区分,胸中气陷则胸不适。中焦气陷则脘腹不适。不用管是什么症状,有就是。病位+病性=证,这是辨证公式。 气虚,发展就是阳虚,阳虚再发展就是气陷,最后气脱。已经确定病性为气陷,可是胸无任何症状,而中焦有症状,怎么会判断为胸中大气下陷呢,是吧。不用管中焦什么症状,有就是,模糊而精准! 升陷汤这个方子用过多次了,我个人体会,对老年人以气短为主诉,用升陷汤大多数情况下效果都很好,曾经碰到过一个年轻人主诉也是气短,但是发现不是气虚气陷,而是气郁,给他用了四逆散合半夏厚普汤效果反而很好,升陷汤 :生芪 、知母、柴胡、桔梗 、升麻 补中益气汤:黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、党参、当归 黄连 原文:味苦寒。主热气,目痛眦伤泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛。久服令人不忘。 黄连为《本经》上品,为毛茛科植物黄连、三角叶黄连或云连的根茎。 一般来说,特别苦的药物大多具有较强的寒性。 黄连味甚苦,故具有大寒之性,清热力强,可广泛用于气分热盛证、心火上炎证、胃火牙痛、肝胆火盛证等实热证,故主治“热气”。 若见温热病高热,烦躁谵语等,常与黄芩、黄柏、栀子同用,即黄连解毒汤,本方清热泻火力极强; 用治心火亢盛之心烦不眠、烦躁易怒、口舌生疮等,常配伍朱砂、地黄等,如朱砂安神丸,现药店及药房有成药可供使用; 胃火炽盛,循经上炎而致牙龈肿痛,则配伍升麻、牡丹皮等,如清胃散。 肝火或邪热上攻头目,可致“目痛眦伤泣出”,即表现为目痛、怕光、流泪等多种目疾。 此类疾病多见于眼结膜炎、眼睑炎等眼部的感染性疾患,而眼睛红肿、结膜充血、眼痛眼痒、眼屎较多等均为热象的具体表现。 治疗上述疾病,黄连可与夏枯草、菊花、枸杞子等配伍,煎汤内服,也可单用黄连煎汤外洗,均具有良好的疗效。 此即为“明目”之功也。 黄连煎汤外洗不仅可用于眼部的感染性疾病,对于其他部位的感染性疾患也可治疗,黄连单煎外洗可治疗妇人阴中肿痛,即湿热下注所致的外阴瘙痒、阴道炎等疾患。 如果与苦参、蛇床子等配伍,清热解毒,消肿止痛疗效更佳。 黄连煎汤外洗之所以具有良好的疗效,在于黄连中所含的有效成分为小檗碱,现代药理研究证实,小檗碱具有良好的抗菌消炎作用,对多种细菌均具有明显的抑制或杀灭作用。 最初从黄连中提取出来的黄连素在临床上已应用多年而长久不衰。 黄连的这种抗菌消炎作用不仅可用于体表的感染性疾患,对于胃肠道感染所致的急性胃肠炎尤为适宜,所以能够主治“肠澼腹痛下利”,肠澼相当于痢疾,而腹痛、下利是痢疾的临床表现。 黄连所治的痢疾一般见有泻下脓血,血多脓少,大便臭秽,大多黏滞不爽,里急后重,肛门灼热,同时伴有明显的腹痛,发热,口干口苦,舌苔黄腻,脉滑数而有力,以上表现均为湿热或热毒所致。 因为黄连不仅具有良好的清热燥湿之功,而且具有较强的泻火解毒作用,被历代医家称之为厚肠止痢的要药。 临床上治疗湿热泄泻或湿热痢疾,可与葛根、黄芩等配伍应用,如葛根黄芩黄连汤; 若患者纯下鲜血,高热而病重者,多属热毒血痢,则与白头翁、黄柏、秦皮同用,即白头翁汤。 黄连具有良好的镇静、镇惊、安神作用,对失眠烦躁,焦虑,注意力不集中等,在辨证的基础上加入黄连10g,能明显提高疗效,消除注意力不集中后,有利于提高记忆力,正如《神农本草经》所载:“久服令人不忘”。 临床所见,有不少高血压患者或血液黏稠度偏高的患者就诊时以健忘为主诉,晨起时头昏脑胀,而在下午时较为清醒,同时症见唇红、舌红、口苦或口中黏腻不爽,苔黄厚或黄腻,胃脘部按压时出现疼痛或轻度不适,或伴有大便溏而不爽等,服用黄连的配方后,患者大多血压稳定,头脑清醒,口中清爽,大便成形。 原来的头昏脑胀改善尤为明显,这也是“久服令人不忘”的一个具体应用。 南京中医药大学黄煌教授认为,作为黄连证的客观指征,舌象与脉象十分重要。 舌质坚老,舌色红或黯红、舌苔黄腻而厚。 所谓坚老,为其质地苍老坚敛,舌边无光泽。著者称此为“黄连舌”。 相反,若舌质淡红胖嫩,舌苔薄白或无苔者,黄连就应慎用了。 黄连脉多滑数或数促,如脉迟身凉者,黄连应慎用。

患胃肠湿热或肝胆湿热证的患者,由于舌苔黄厚而腻,患者自觉口中黏腻不爽或口苦,黄厚的舌苔覆盖了味蕾,其味觉功能下降,所以初服黄连煎剂时,并不觉得甚苦,反而感觉口中清爽。

但在服药三五剂后,湿热邪气逐渐解除,舌苔逐渐变薄,味觉逐渐恢复,此时患者多诉“同样的药为什么越来越苦,越来越难喝?”这种情况往往是药证相符、疾病逐渐好转的表现。此时,患者当减量服用或停服,或改用他药以善后。

以上转载《林佳明老师—林氏中医学习群》。续载