本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2017年10期999-1002页
作者：孙秀丽
作者单位：北京大学人民医院妇产科，北京 100044
电子信箱：sunxiuli918@126.com
盆腔器官脱垂（pelvicorgan prolapse，POP ）是中老年女性的常见疾病。可一种或几种器官同时脱垂，主要包括阴道前后壁脱垂和子宫或穹窿脱垂，同时可伴有膀胱、直肠和小肠膨出。临床上需要应用分期体系来评价器官脱垂的严重程度。在POP-Q评分系统用于临床之前，国际上尚无通用的分度体系。我国以往常用的是1979年全国部分省市、自治区子宫脱垂及瘘防治科协协作组提出的分度标准，虽简单易学，但较粗糙，不够精准。而其他国家也都有自己习惯的分度标准。
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POP-Q量化分期概述
1990年Petros 提出盆底整体理论，刷新了对盆底疾病发病机制的认识。1992年之后Delancey相继提出了阴道支持结构“三水平理论”及 “三腔室理论”，不同腔室和不同水平的脱垂之间相对独立。前盆腔缺陷可以导致膀胱及阴道前壁脱垂；中盆腔缺陷可导致子宫及阴道穹窿脱垂；而后盆腔缺陷可导致阴道后壁及直肠膨出。如阴道支持轴Level1缺陷可导致子宫脱垂和阴道穹窿脱垂，而Level2、3缺陷常导致阴道前壁和（或）后壁脱垂。至此，盆底疾病的理论基础及诊治飞速发展。但由于使用的临床评估体系不一致，导致无法评判及横向比较各个研究中心的临床治疗效果，也无法进行有效的学术交流，严重阻碍了学科的发展。因此临床上急需一种新的普遍应用的分期标准。POP-Q量化分期（Pelvic Organ Prolapse Quantification system）应运而生。1993年，国际尿控协会、美国妇科泌尿协会及美国妇科手术医师协会共同拟定了POP-Q分期草案，经过一年多的临床应用后进行修订，于1996年正式颁布并推广应用。与以往的多种分度标准相比，POP-Q分期具有客观、细致、良好的可靠性和重复性等优点。POP-Q分期推出的前几年并未得到广泛的认可。至1999年，仅有13%的文献应用POP-Q分期。经过近10年的时间，POP-Q分期才获得了普遍的接受。2007年，82%的文献已经采用POP-Q分期。至今，在大型国际会议上，几乎所有的报告均采用POP-Q分期。
目前的情形是，如果一篇文章没有采用POP-Q分期，那么不论研究的病例数规模有多大、科研设计多么合理、结果多么完美，都很难被权威的杂志接收发表，鲜有机会在国际会议上进行交流。毫无疑问，POP-Q分期已成为国内外应用最广泛的盆腔器官脱垂评价体系。
POP-Q分期系统应用20余年来，对妇科泌尿学的发展及科研进步起到了积极的推进作用。但在临床应用的过程中也暴露出一些不足之处。
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POP-Q评分与盆腔器官膨出的关系
POP-Q量化分期标准采用6个点、3条线来描述前、中、后盆腔脱垂的情况。Aa与Ba反映前盆腔脱垂的情况；C和D点反映中盆腔脱垂情况；Ap与Bp代表后盆腔情况。6个点以处女膜缘为界，平处女膜缘为0，在其上方为负值，下方为正值，单位为厘米（cm）。各点<-1 1="""">+1 cm～
2.1 前盆腔脱垂判定 Aa点为阴道前壁正中距离处女膜缘3 cm的点，代表的是尿道的位置。无脱垂时位于处女膜缘上方3 cm处，记为-3 cm，脱垂最严重时为+3 cm。如果Aa点增大提示尿道下移，尿道高活动性，容易发生压力性尿失禁。Ba点为Aa点与C点之间的脱垂最远点，表示的是膀胱的位置。值得注意的是Ba点并非阴道前壁上的固定位置点，切记Ba点不应该小于Aa点，至少应相等，有些POP-Q评分一望而知是错误的（如：Aa：0，Ba：-2）。
另外，要关注Ba点与C点的关系，同为阴道前壁脱垂 Ⅲ期，可有两种截然不同的情况。例如：Ba+4，C：-2，提示膀胱膨出严重，超出子宫或穹窿脱垂。但如Ba+4， C+6，虽也诊断阴道前壁脱垂Ⅲ期，但可能并非膀胱膨出，而是因为子宫或穹窿脱垂严重将前穹窿下拉引起。此两种情况手术方式的抉择不同，后者以中盆腔缺陷为主，如果中盆腔悬吊到位，Ba点随之归位，可能不需要特殊修复阴道前壁。
2.2 中盆腔脱垂判定 C点为宫颈的最远点，可以在宫颈前唇或后唇（因有些患者宫颈前后唇不对称），如果子宫已经切除，则C点为穹窿最低点。D点是子宫骶骨韧带宫颈附着处，如子宫切除则无D点。C点与D点间的距离为宫颈的长度。根据其与处女膜缘的距离，如果子宫无脱垂，C点应在-TVL～TVL-2。如完全脱垂，应为TVL-2。常见的中盆腔脱垂有两种情况：（1）宫颈延长：如C点为+3，D点在-5，虽诊断为子宫脱垂Ⅲ期，但实际上为宫颈延长，子宫体位置基本正常。可进行曼氏手术。（2）真正的子宫脱垂，C点和D点均下移。可同时伴或不伴有膀胱或（及）直肠的膨出。
2.3 后盆腔脱垂判定 阴道后壁的两点与前壁相呼应，Ap点为距离处女膜缘3 cm处阴道后壁正中的点，代表的是肛管与直肠的交接点，Bp点为Ap点与D点之间的最低点，反映直肠膨出的情况。POP最常见的部位是前盆腔缺陷，其次中盆腔缺陷，单纯的后盆腔脱垂较少见。如果患者的前、中盆腔均无明显异常，而后盆腔脱垂严重，例如C：-5，Bp：+3，此时应警惕高位小肠疝可能。笔者还曾遇到1例特殊的病例，前中盆腔位置正常，Bp：+4，手术分离阴道后壁时发现为阔韧带肌瘤突出至阴道直肠之间导致，切除肌瘤后行阴道后壁自体组织修补，术后解剖复位良好。
2.4 3条线 分别是TVL（阴道全长），Gh（生殖道裂孔长度）和Bp（会阴体长度）。虽然此3条线未参与分期，但也应关注。当Gh过大时，提示盆底生殖道裂孔面积大，盆底的缺陷增大，在腹压增大的情况下，盆腔器官易从生殖道裂孔脱出，机制类似于外科疝，因此也有人将POP称为盆底疝。所以在行盆底重建手术纠正POP时，也要重视第三水平的修复，适当缩小Gh，有助于降低复发率。
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POP-Q评分对临床治疗的指导及对疗效的评价意义
手术是治疗重度POP的主要手段。评价手术的疗效主要包括两个方面：解剖学复位和功能恢复。对于术后解剖学复位的评价，POP-Q评分与传统的分期比较具有更大的优势。通过手术前后POP-Q评分的比较，不仅可以看出手术是否纠正了脱垂，纠正的程度，同时如果有复发，也可看出复发的部位及程度，从而评价手术效果，指导临床治疗选择。对多种手术方式进行横向比较，有助于评价手术的成功率、复发率及功能恢复情况。
关于手术后复发的标准，以往定义为任何腔室位点≥Ⅱ期即为复发。意味着如果Aa或Ba位于处女膜缘上1 cm（≥-1）即可诊断复发。按照此标准诊断的复发率非常高。而患者可能自觉良好无任何症状。且在临床实践中，行前盆腔网片植入术时，网片远端固定点不能超过Aa点，如果患者术前Aa为0的话，术后可能仍为0，照上述标准已经够诊断复发，但膀胱膨出及子宫脱垂已纠正，实际手术效果满意。鉴于此，现在更多的学者推荐采用以处女膜缘为界来判定复发。如果任何位点超出处女膜缘，即≥0，同时有阴道肿物的症状，可诊断为复发。
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POP-Q评分的缺陷
POP-Q评分系统是多个学会多位专家协商制定并经临床验证后推出，经过20余年的临床应用，与其他分度标准相比具有明显的优势。但其并非完美，有许多学者对其提出质疑。笔者在临床应用中也发现POP-Q评分的一些缺陷。
4.1 复杂，难掌握，学习曲线长 尽管POP-Q评分已经获得了较广泛的认可，是目前应用最广的一种评判POP程度的体系，但并非所有的中心均使用这种分期系统。
在我国，大型三甲医院的盆底专业医生大都已经很熟练使用POP-Q评分，但大部分中小型医院仍使用传统的分度标准，据报道我国一级、二级及三级医院中使用POP-Q评分的比例分别为20.0%, 35.4%和77.8%。除了盆底专业的医生以外，其他妇产科医生绝大多数不能掌握POP-Q评分。与其他分期标准相比学习曲线长。POP-Q分期系统很难自学，需要由有经验的教授亲自讲解教授，并且需要在临床实践中不断应用巩固。因其较复杂，大部分非盆底专业的医生对于POP-Q分期不了解，很难明白Ba点+3是什么意思，对于疾病的交流及会诊等造成阻碍。因此临床上需要一个更简化易懂好掌握的分期标准。
4.2 对于旁缺陷的诊断不足 POP-Q评分注重前、中、后盆腔缺项的划分，并对脱垂的程度量化到cm。这是较其他分度标准优越之处。但其没有关注到阴道旁缺陷。阴道前壁的脱垂有三种类型：横向缺陷、中央型缺陷及旁缺陷。中央型缺陷及旁缺陷临床上较常见，但手术方式可能不同。从现有的POP-Q评分中我们无法得到关于前盆脱垂缺损类型的信息，实为遗憾之处。
4.3 POP-Q分期标准划分不完全切合临床 按照其标准，任何位点只要略小于正常即超出0期，据此仅有24%的成年女性为POP-Q 0期。妇科医生可能都有这样的体会，以为经阴道分娩过的女性，前尿道段（Aa）大多会有不同程度的下移，为-3 cm者罕见，但患者并无不适症状，临床也不会干预。因此POP-Q分期对于正常者的标准过于严格；对于顶端脱垂I期范围过大：由于C点正常位置为-7左右，而＜-1均为I期，因此POP-Q系统对于顶端脱垂程度的分期过于宽松。
有时Ⅰ期的脱垂可能较II期脱垂更应积极处理，如：Aa，Ba和C点均为-2，诊断为阴道前壁脱垂Ⅰ期，子宫脱垂I期。另一例：Aa-1，Ba：-1，C：-5，诊断为前盆脱垂Ⅱ期，子宫脱垂Ⅰ期。前者虽为Ⅰ期但子宫脱垂明显较后一例严重并可能有更多症状；对于Ⅱ期的划分是处女膜缘上下1 cm之内，不知当初制定者为何没有以处女膜缘为界。脱垂器官如未达处女膜缘，患者往往没有过多的不适症状，而一旦超出处女膜缘，阴道肿物感及下坠感主诉明显增多，按照POP-Q分期标准可能均为Ⅱ期。为了弥补这一缺陷，许多手术适应症中要加上这样一句：有症状的Ⅱ期脱垂可考虑手术治疗。Ⅲ期的跨越度更大，从处女膜缘下1 cm至阴道全长脱出，而Ba点+5的阴道前壁脱垂Ⅲ期与Ba+6的Ⅳ期脱垂在临床的处理上几乎无不同。以上情况导致根据分期制定治疗方式时有时并不恰当。因此很多临床医生关注的是具体的分值而非分期。
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POP-Q分期应用中存在的问题
5.1 Aa点与Ba点是否可能单独评价 按照POP-Q评分的定义，Ba应≥Aa点。如上所述，经产妇尿道下移者非常常见，因此如果Aa：0，Ba也至少为0。此时是否有膀胱膨出不得而知。
5.2 关于D点 D点是很多人心中的痛。甚至定义本身就自相矛盾。根据Bump 等的描述，D点是后穹窿或是宫骶韧带在宫颈部位的附着点。而后穹窿与宫骶韧带在宫颈部位的附着点本身就不是同一点。个人认为D点定义为宫骶韧带在宫颈部位的附着点更合理，因此C点与D点的差才能表示宫颈的长度，于临床更有意义。但测量起来有一定难度。术前靠手检难以明确宫骶韧带附着点。
5.3 TVL-2，为什么？ 关于IV期脱垂的定义为≥TVL-2，为何不是TVL，-2？原因各说纷纭，鲜有定论。
5.4 阴道轴向 阴道的轴向与阴道功能相关，对于手术效果的评价有意义。但POP-Q分期并未涵盖阴道轴向。
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展望
POP-Q分期系统应用20年来，对妇科泌尿学的发展及科研进步起到了积极的推进作用。但在临床应用的过程中也暴露出一些不足之处，因此国内外业内专家也在积极呼吁推出POP-Q 2.0，进行改进，使其更简化、易懂、精确并切合临床实际。相信POP-Q2.0终将面世，我们拭目以待。（参考文献略）