第248条
太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。
导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。毕竟，尽信书则不如无书！文末有留言，大家可以发表自己的注解，一起提高！
金·成无己《注解伤寒论》
蒸蒸者，如热熏蒸，言甚热也。太阳病三日，发汗不解，则表邪已罢，蒸蒸发热，胃热为甚，与调胃承气汤下胃热。
清·吴谦《医宗金鉴》
【注】
太阳病三日，发汗后热不解，若仍阵阵发热有汗而不解者，是太阳表证未罢也，则当以桂枝汤和之。今蒸蒸发热，有汗而不解者，乃属阳明里证不和也，故用调胃承气汤。
【集注】
程应旄曰：太阳病，三日，经期尚未深也，何以发汗不解便属胃也？盖以胃燥素盛，故他表症虽罢，而汗与热仍不解也。第征其热，如炊笼蒸蒸而盛，则知其汗必连绵濈濈而来，此即大便已之征，故曰属胃也。热虽聚于胃，而未见潮热、语等证，主以调胃承气汤者，于下法内从乎中治，以其为日未深故也。
汪琥曰：言太阳病，不可拘以日数，但见属胃之证，即可下也。病方三日，曾经汗矣，其热自内腾达于外，非表邪不解，乃太阳之邪转属于胃，病热不能解也。
清·柯琴《伤寒来苏集》
太阳病三日，发汗不解，头不痛，项不强，不恶寒，反恶热，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。
病经三日，已经发汗，阳气得泄则热当解而内热反炽，与中风翕翕发热不同。必其人胃家素实，因发汗亡津液，而转属阳明也。三日正阳明发汗之期。此太阳证已罢，虽热未解，而头不痛、项不强、不恶寒、反恶热，可知热已入胃，便和其胃，调胃之名以此。日数不必拘，要在脉证上讲求。
清·黄元御《伤寒悬解》
太阳病，二日阳明，三日少阳，此但传经络而不入脏腑，发汗则解矣。乃当三日少阳之期，发汗不解，而反蒸蒸发热者，此不在经而在胃也。宜早以调胃承气调之，免后此之用大承气。此大承气之初证也。
清·曹颖甫《伤寒发微》
太阳病，二日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也。调胃承气汤主之。（此条订正）
太阳病三日，当为二日，谓七日以后也。发汗不解，郤复蒸蒸发热，则病不在表而在里，胃中热而蒸逼于外也。故但需调胃承气已足消融其里热，不似有燥屎者，必需攻坚之枳实也。
刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》
本条同第249/250/251条同讲。
第248第251条论述调胃承气汤和小承气汤的使用与辨证要点。
对小承气汤来说，我们前边总共讲了3条。第一个是阳明病出汗、腹大满不通者，要用小承气汤。为什么不用大承气汤？其热不潮，没有潮热。要有潮热，就用大承气汤。第二个是恐有燥屎，七八日、八九日不大便，恐怕有燥屎，恐怕不见得就是事实，所以先给小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也；若不转矢气者，就没有燥屎。第三个是谵语潮热，应该使用大承气汤，但是脉不是沉紧而是脉滑而疾者，脉证不符，所以要给吃小承气汤，不给大承气汤。对调胃承气汤来说，我们前边讲了2条，谵语、胃气不和者用调胃承气汤，不吐不下、心烦者可与调胃承气汤。因此，调胃承气汤和小承气汤说的还不够全面。从第248条到第251条，主要是再把调胃承气汤和小承气汤的辨证、治疗范围介绍介绍。
第248和第249条都是介绍调胃承气汤的。太阳病三日，这是它的过程，开始有病是从太阳而来的，时间也就是三天。发汗不解，发汗不解不是指太阳的表还不解，而是这个病不解。虽然治疗是经过发汗，但是这个病还没有解除。什么病没有解除？蒸蒸发热者，属胃也。阳明病，蒸蒸发热，这一条就具体指出来了，就像蒸篦，由里向外，蒸蒸然而发热。这种热就是里热向外蒸腾。有里的，这属于胃、属于阳明，就不是太阳了。
要属于阳明，从第248条来说，这一条是讲热型，讲的蒸蒸发热，还讲的什么？就得联系起来，还有一个伤寒三日，阳明脉大。如果是伤寒三日传入阳明，那见什么脉？见洪大之脉，就不是浮了。伤寒三日，阳明脉大，那是讲脉。病人要是出现阳明了，阳明就见洪大之脉，这是一个。还有一条，伤寒发热无汗，呕不能食，而烦，汗出濈濈然者，此转属阳明也。不论是太阳也好，少阳也好，只要是转属阳明，就要汗出濈濈然。它有汗出了，汗出濈濈然，那就是转属阳明了。一个讲脉，一个讲汗出濈濈然。这是讲汗出、蒸蒸发热。汗出濈濈然的时候我们就讲到了，为什么会汗出濈濈然？因为它就是要汗出而蒸蒸发热。
阳明病为什么要濈濈然汗出？它就先有热，有蒸蒸发热才濈濈然汗出。因为它是一个互文见意的写法，这里写的蒸蒸发热就包括濈濈汗出。这个人发热，就是浑身蒸蒸发热，浑身于巴巴的一点儿汗都没有，那可能吗，那不就憋死了吗？蒸蒸发热就必然有濈濈汗出，这是前后互意的。蒸蒸发热、又濈濈然汗出，还没有恶寒，这个人已经没有什么汗出。这是什么病？太阳病有发热恶寒，少阳病有往来寒热，这是蒸蒸发热、濈濈汗出而无恶寒，属于胃也。既不属于太阳又不属于少阳，属于阳明胃了。不要只看那么几个字，要前后联系起来，它是全面地看问题。
既然属于胃，这样的蒸蒸发热，濈濈汗出，只可能是胃里有燥热，才能够出现这种病。其他的膀胱，胆等脏腑有病了，不可能有这样的热象，也不可能有这样的汗出。可以从两个方面来解释这个问题，一个方面蒸蒸发热，濈濈汗出是属胃，是属于阳明病了。第二点，只有胃有了邪、有了热了，它才能够蒸蒸发热，才能够濈濈汗出，别的都不行。胆有热能够这样吗？膀胱有热能够这样吗？心有热能这样吗？都是不能的，只有胃阳有热才能这样。既然属于胃了，那就属于里、在阳明之经了。怎么治？调胃承气汤主之，要用调胃承气汤治疗这个病。
第249条：伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。伤寒，外感的疾患叫伤寒。治疗的程序是用过吐法，吐了以后，出现肚子又胀又满，这是阳明病的一个腹证。为什么吐后就出现腹胀满？吐有发汗之意。因为气向上向外，这么一呕吐浑身就要出汗，所以它有点儿解表的作用。因此吐后它也有解表的可能性。但是，吐既会伤胃液，也会伤胃气。过去讲过，呕吐之后心烦，脉数，此为客热不能消谷，全都是这个问题。
这一条是吐后表解而胃液受伤，胃液一受伤了胃就容易燥。吐后虽然是解邪，它也不像是发汗，解得那么彻底。所以有一些医家就认为，吐后伤了胃液，就意味着阳明化燥，胃中燥热，胃肠之气不和，就可以出现腹胀满。胃燥而气不和，这样的腹部胀满，但是没有疼痛，没说什么按之痛、什么绕脐痛。无疼痛，只有胀满没有疼痛，同时还在吐以后的，所以主要是在胃的燥热导致胃气不和，而并没有肠子里的燥屎，或是大便成硬。因此不能用小承气汤，当然更不能用大承气汤了，所以用调胃承气汤。调胃承气汤是和胃的，和胃而润燥，也能够通利腑气，因为它有大黄、芒硝、甘草。因此第248、249这两条来看，一个是从热型，一个是从出汗来看，属胃也。因为是太阳病三日，邪气刚到胃，水谷的糟粕还不能够凝结成实，所以这时候就用调胃承气汤，而不能够用小承气汤，更不能用大承气汤。因此说，调胃承气汤是阳明病胃家实的一个轻证。
太阳病，若吐，若下，若发汗。为什么把若发汗放后边？若吐，若下，若发汗以后而出现了微烦，是不是栀子豉汤证啊？这个烦有火、有热。过去讲栀子豉汤证有心烦，是太阳的热邪不解，郁于心胸发生的心烦。如果这个人二便正常，肚子也没有胀满疼痛，可以用栀子豉汤来处理这个问题。现在二便有问题，小便数，大便因硬者。小便频数，汗吐下以后伤了胃的津液，胃已经有燥热，津液就不能够还于胃中，所以就形成了偏渗，小便反多、反数。前边经过或汗或吐或下，现在津液不能还于肠胃，就偏渗，小便就多，所以大便就硬。
大便硬，是在胃，还是在肠啊？这就不在胃了，而在肠了。这个燥热往下来，到了肠。阳明病燥热有上、中、下三燥。在上边的就在胃，胃的燥热盛的就是调胃承气汤证。现在在肠，大便硬了，还用调胃承气汤就不行了。为什么？因为大便已经硬了，怎么知道大便已经硬了？因为小便数，过去又经过或汗，或吐，或下伤了津液，津液受伤了，大便当然就硬。大便硬了，小便才能频数，这都是互为因果的。所以这句话是这样提的，小便数，大便因硬者。反过来说是，大便硬者，小便才数。这样与小承气汤和之。与小承气汤，不与大承气汤，所以不是燥屎，它是大便刚成硬，还没达到燥屎的程度。因为还没有潮热，没有出现肚子疼痛。这时候要用小承气汤调和肠胃，病就好了。
第251条不大好解释。张仲景用泻下法也是非常谨慎的，得治一会儿看一会儿，走一步看一步，进行调查研究，进行观察，符合现在临床的要求。我们现在看病也是这样，不论那个医生看病，我一看就知道了，那是很个别的。有些复杂的问题，就得治一步看一步，吃了这付药再看下一付药，下一付药要怎么治？他得观察。张仲景这一条就刻画了用下法的过程，也是很小心翼翼的。也就是说，辨证是很严肃的问题。得病也是两三天了，这是什么病？
什么伤寒，什么太阳病了，外感的发热的病。脉弱是不紧的对词，这样的条文很一多，比如脉微弱者，此无阳也，不可发汗。这样的提法，张仲景有一个规律，脉以前是很紧的，有力的，现在它脉弱了，就不紧了，这么个情况。无太阳、柴胡证，既没有太阳的表证，也没有小柴胡汤的半表半里证，脉还弱，所以就不紧了。
既没有太阳表证、也没有小柴胡汤的半表半里证，脉还弱，也不紧了，这是说明，把太阳、少阳除外了。无太阳、柴胡证，脉弱，心下硬至四五日，既然没有太阳也没少阳，还有什么病？烦躁，烦躁者里有热也，心下就是胃脘，心下很硬，胃气还不和，至四五日，二三日是开头，这个人至四五天了，在这里有一个伏笔，就是意在言外，有一个不大便的症状。这个人到四五日，烦躁、心下硬已经二三日至四五日了，还没大便。有人就问了，你怎么知道没有大便？底下有：以小承气汤少少与，微和之，有大便还吃小承气汤？所以意在言外，这块儿就看出来这个人是不大便的，如果这个人有大便甚至大便还拉稀，还给吃小承气汤，这是不可能的事情。
这么些天不大便，心里还烦躁，心下还硬，既无太阳发热、恶寒证，也无少阳的胸胁苦满证，脉也不紧，这怎么办？虽能食，以小承气汤少少与，微和之，虽能食，这个人虽然还能吃，说这句话什么意思？有辨证意义的，阳明病不能食，这个人如果有燥屎，燥屎堆积，腑气不通，胃气不能下降，就不能吃东西。现在，虽然不大便四五日，病虽然在阳明，但是还能吃，这说明病还没到燥屎的程度，就不能用大承气汤，与小承气汤少少与，就连小承气汤也不能给他喝足，少少与，少少给点儿，下文说微和之，令小安，至六日，与承气汤一升，到了六日，与小承气汤一升，吃得比较多了，按说是不到一升，七八合。
前面是少少与之，少少给点儿小承气汤，三合四合。如果小承气汤一次吃八合，现在就吃一半了，一半的一半，吃个三合四合就可以了，这样叫做少少与之，微和之。那么大家就问了，为什么张仲景这么小心？小承气汤又不是大承气汤，还给得那么少，连一个足量都不够？少少与，微和之，令小安，为什么前怕狼后怕虎？因为有这么几个证，一个这个病是在阳明，一个是烦躁，一个是心下硬，心下硬和腹硬满不一样，胃结、还虽能食，他还能吃东西，这个人才四五日不大便，同时脉还弱，弱不是紧，所以根据这个，看着像有点儿阳明病燥结，但是燥结的程度很小，恐怕泻下太厉害伤了脾胃，所以张仲景要少少给点儿小承气汤，他的意思不是彻底给治病，令小安，吃了小承气汤，因为烦躁、睡不好觉，坐不稳，心下还硬，吃了小承气汤以后，微微调和，叫他小小的安慰一点儿，绐病人一个安慰，吃药见好，现在不那么烦躁了，也有一个疗效。
但当医生的还得观察，这个病没有治好，还在进行当中，还得观察大便到底有没有下来，没下来，多少日子没下来。至六日，大便还没下来，用个少少与之就不行了。但他没有拉稀，也没发生脉微涩，也没出现虚寒的现象，这时张仲景敢用小承气汤一升，正常用七八合，不是三合四合的问题了，这时用一升，加大了剂量。这是解决阳明病的问题，解决大便硬的问题，所以他很慎重，在治疗当中他是有观察的。
底下是括号句子了，若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，张仲景说他这个人若是不大便，已经到了六七天，可下不可下？虽不能食，一个虽能食、一个虽不能食，这两个互相对照说，不大便六七天，不能食是不是有燥屎了？现在不大便六七日了，虽然不能食，也不见得用大承气汤。如果这个人小便少，不是小便数，而是小便少，这回在小便上出问题了，前面小便数多，大便硬，大便硬才可用承气汤，现在是小便少，成无己的注解说得很清楚，小便少者，则胃中水谷不别，必初硬后溏，虽不能食，为胃实，以小便少则未定成硬，亦不可攻，所以小便少就反映这个人里没有燥屎，为什幺？如果里有燥屎，燥热逼迫津液就要偏渗，就要小便数多，现在小便少，肠胃里燥热不盛，燥屎未成，这样就不要用承气汤攻下了，他的病理变化是但初头硬。
为什么六七天下不来大便？就是因为前面那一块大便是硬的，后面还是溏便，未定成硬，没有到了一定成硬的程度。攻之必溏，要是用了承气汤，一下子就要拉稀了，不是下燥屎，而是要腹泻了，这样就错了。那怎么样才能用承气汤攻之？必须等待这个人小便利，小便利就是小便数利，燥热逼迫津液偏渗，屎定硬，粪便一定硬了，所以一个定、一个未定，这里面是有分量的，到了屎定硬了，乃可攻之，可以用大承气汤、小承气汤。结合这个条文，我们还可以回顾以前的条文，那么屎定硬，一个是小便数多，还有个转矢气不转矢气者。转矢气者，就是大便已有燥屎；不转矢气者大便不燥结。小便数多一个，转矢气一个，潮热一个，腹满绕脐痛一个，这些症状，你们给掌握住了，大承气汤主之，就不用犹豫了。原文是一条一条说的，一个证一个证说的，我们学习，要有全局观点才能拿下来。
胡希恕《胡希恕讲伤寒论》
太阳病三日，虽发汗而病不解，其人反蒸蒸发热者，此发自于里，不似太阳病的发热翕翕然于外，故谓属胃也，宜调胃承气汤主之。
太阳病才三日，发汗不解，马上蒸蒸发热，传变可谓迅速。不用大承气汤，以无大汗出而腹满痛故也。
【注】
1.太阳病，汗法为正治。发汗后而病未解，预示着传变的可能。
2.蒸蒸发热，言其热如蒸，即潮热。从内达外，为里热已转属阳明，故曰属胃也。
无大汗出、口舌干燥，不同于白虎汤证，无腹满硬痛，故不用小承气汤，虽有潮热，但无谵语、屎硬等证，故不用大承气汤，以胃热蒸腾发自于里，故以调胃承气汤主之，有芒硝之故也。
子恒试注
患太阳病三天，发汗治疗后，病未缓解。太阳病，发汗是正治之法，治疗后病未缓解分两种情况，一是发汗不当，或不足或太过，邪气未去或正气已伤，需要根据情况辨证用方。一是邪气由太阳传入它经。患者出现蒸蒸发热，蒸蒸发热是形容热由里向外蒸腾而发，热势较太阳病的发热更重，一般不伴有恶寒，属于阳明病的特征之一，提示邪气已经由太阳传入阳明，主方可选择调胃承气汤，调和阳明邪热。
继承和发扬中医，是我们的责任！
版权说明
版权说明：本文部分内容摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》，作者/刘渡舟；《胡希恕讲伤寒论》，讲述/胡希恕。转载旨在传播中医文化知识，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。文中《子恒试注》部分为原创内容，转载请说明出处。
前文提要
第228条：阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。
第229条：阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。
第230条：阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。
第231条：阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差。外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。
第232条：脉但浮，无余症者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。
第233条：阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。
第234条：阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。
第235条：阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。
第236条：阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。
第237条：阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。
第238条：阳明病，下之，心中懊憹而烦。胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。
第239条：病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。
第240条：病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之。脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。
第241条：大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。
第242条：病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒，不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。
第243条：食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。
第244条：太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。
第245条：脉阳微而汗出少者，为自和也，汗出多者，为太过。阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。
第246条：脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相抟，胃气生热，其阳则绝。
第247条：趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。
自我测验
第248条：太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。
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