岁末年初，最让人们“谈之色变”的词汇，可能会有“ 白肺 ”这个词。其实白肺并不是新冠病毒感染所独有，比如细菌性肺炎、重症肺炎、呼吸窘迫、心力衰竭等疾病，都有可能会出现“白肺”的情况。那么，对于新冠病毒感染，为什么会出现白肺呢？
实际上，新冠病毒感染所导致的白肺，其实是“ 炎症风暴 ”所导致的，因为这个“炎症风暴”会造成大量的免疫细胞和组织液聚集在肺部，从而阻塞肺泡与毛细血管之间的气体交换，严重破坏肺的换气功能，在肺部CT上就会表现为大片白色，这就是“白肺”。而这种状态，却比较符合医圣张仲景所创立的 小青龙汤证“心下有水气” 的主证病机，由于肺里呈现浸润状态，代表肺里是比较湿的，从某种意义上甚至可以说小青龙汤是专为新冠病毒感染尤其是中重症患者“量身定做”之方[1]。
那么，这个奇妙的小青龙汤，究竟是由哪些中药组成的呢？按照医圣张仲景的原意，全方由“ 麻黄（去节）、芍药、细辛、干姜、甘草（炙）、桂枝（去皮）各三两，五味子半升，半夏（洗）半升 ”等8味中药组成。煎服方法，还是要先煎麻黄，“去上沫”，再与其他中药一起煎煮，留得药液500~600毫升，每次100~200毫升。这个按照古法的用药剂量，而现代的剂量，一般通用的是：麻黄、桂枝、芍药、干姜、炙甘草、半夏各10~15g，细辛、五味子各3~6g，水煎服。
小青龙汤作为“太阳行水发汗”的方剂，却也是护肺止咳的经典良方。具有 解表、散寒、止咳化痰、化饮、定喘 等功效，在古代主要用于治疗咳喘、哮、饮、肺胀、肺痈初期、脚气病、痿厥等疾病[2]；而且，临床上各种疾病所导致的咳、喘、痰、饮大都由感受风寒诱发或兼有表证、寒证，根据这个规律，气管、支气管以及心肺疾患所导致的咳喘病症，使用小青龙汤控制症状收效十分明显[3]。
小青龙汤的作用很强大，药理研究发现，它具有 止咳、平喘、抗炎、解热、抑菌、抗过敏、增强免疫、抗癌 [4]、 强心宣肺 [5]等作用，具有十分广泛的临床用途，可用于治疗肺炎、哮喘、慢阻肺、肺源性心脏病、肺间质纤维化；心力衰竭水停；过敏性鼻炎、中耳炎、鼻后滴漏综合征、喉瘖；关节炎、腰痛；癫痫、胸腔积液、脑梗后遗症、乙肝谷丙转氨酶高[2]；感冒、支气管炎、支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘、小儿毛细支气管炎[4]；变应性鼻炎、急性支气管炎、慢性支气管炎、肠易激综合征[5]；咳嗽[6]；流行性感冒[7]；胸痹、胃痛、水肿、慢性荨麻疹、痛经[8]。
由此可见，小青龙汤的临床用途的确十分广泛，但它的核心还是在于肺系，现代研究发现，小青龙汤能够通过“ 调节炎症因子 ”，“ 抑制炎症反应 ”，“ 增强免疫功能 ”，可有效改善肺功能和肺指标，在临床上治疗咳嗽、哮喘等疾病，使用小青龙汤辨证加减治疗，效果要优于西医治疗效果[9]；而且，小青龙汤还可以改善患者呼吸功能，缓解患者喘憋等临床症状[10]。是一个不折不扣的保肺护肺的千古良方。
那么，小青龙汤仅仅8味中药，究竟是如何发挥如此强大的力量的？最基础的还是在全方的配伍上面。小青龙汤是由被誉为仲景第一方 桂枝汤 和被誉为返魂汤的 麻黄汤 两方合方加减而成，去掉了杏仁、生姜、大枣（保留了麻黄、桂枝、芍药、甘草），加上了 干姜、细辛、半夏、五味子 四味中药。保留的麻桂相合的四味中药，包含了“桂枝甘草麻黄”方根和“桂枝甘草芍药”方根、而新加的药中包含了“干姜细辛五味子”方根，全方包含了“麻黄桂枝”“芍药甘草”“甘草干姜”等药对。看似只有八味中药，实则奥秘无穷。
小青龙汤主要以 麻黄、桂枝为君药 ，其中麻黄宣肺平喘、利水解表，桂枝通阳散寒、化气行水； 干姜、细辛为臣药 ，主要起到化痰涤饮、温肺散寒的作用； 半夏、芍药、五味子这三味中药作为佐药 ，其中半夏燥湿化痰、和胃降逆，芍药和养营血，五味子敛肺止咳； 炙甘草为使药 ，一是可以益气和中，二是调和诸药。整个方剂的配伍特点，主要体现在两点，第一个是辛散药与酸收药相互配伍，起着“散中有收”的作用；第二个是温化药与敛肺药相互搭配，起着“开中有合”的作用。纵观全方，大有一种“纵横捭阖、睥睨天下”之感，也难怪会以上古四大神兽之一的“青龙”命名，正如清代著名医家喻嘉所说，“ 小青龙汤则可以鼓浪而奔沧海 ”。
清代名医陈修园曾说，小青龙汤可以治“ 一切咳嗽 ”，可能与“干姜、五味子、细辛”三味中药密不可分。小青龙汤的用药重点其实是在“蠲饮”，麻桂不只是在解表，还是在宣散温化；芍药、甘草、五味子，主要是益气和营，以防过耗正气；干姜、细辛、半夏温化痰饮。清代名医莫枚士、陈修园都一致认为， 唯独干姜、五味子、细辛这治饮三药不可去 [2]。
通过中医古代经典和现代药理的双重解析，不难看出，小青龙汤对于咳喘类肺系疾病，堪称是“ 守护神 ”级别的存在。但尽管如此，也不能乱用，我们需要搞清楚其中的基本规律和常见宜忌，以免“一顿操作猛如虎”，结果“一看战绩零杠五”。
小青龙汤的用方规律究竟是怎样的？首先要锁定疾病，一般来讲以 喘证、咳嗽、肺胀 等肺系疾病为主；其次是锁定主证，一般来说，以咳嗽、痰质稀、喘、纳呆、胸满、恶寒、发热、痰鸣音、浮肿、头痛等为主；再次是舌脉方面，主要以舌质淡、舌暗；白苔、腻苔；弦脉、脉滑、脉浮、脉细为主[11] 。
对于小青龙汤的宜忌，常规的有 三宜三不宜 [3]。三宜主要是，只要是咳喘痰饮病症，只要是受寒引发或诱发，无论热象轻重，都可使用；肺心病或伴有心衰，表现为“倚息不得卧、浮肿、痰多稀白”，可以小青龙汤加益气利尿剂；只宜早期短期使用，中病即止，不可久服。三不宜主要是，不宜长期应用；不宜用于久咳虚劳病人；不宜用于干咳无痰或阴虚体质患者。另外，小青龙汤还有“ 色、舌、脉、痰、咳、喘 ”六辨[12]，医者“常须识此，勿令误也”。
最后，使用小青龙汤还有一个服药善后的问题。如果服药小青龙汤后，出现冲气上逆，应当采用 苓桂术甘汤、苓桂味甘汤、苓桂杏甘汤 善后；如果证有化热之势，可投小青龙加石膏汤，防止小青龙辛温发散太过耗伤阳气、劫肾气、动冲气；还有张锡纯的 从龙汤 也可作为善后方剂[13]。另外，二陈汤、六君子汤也可以作为善后。
总体来讲，小青龙汤是一个药简效宏的经典良方，但它的使用属于“ 高端操作 ”，用之得当，覆杯而愈，用之不当，变生诸证，甚至还可能出现“阳气虚脱”的危象。但是，也不能因为小青龙汤的主证和变化比较复杂而弃而不用，毕竟没有必要“因噎废食”。牢记《黄帝内经》“有故无殒”的原则，“ 对证施药 ”，医中高手可放胆用之。
参考文献
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[11]龚李萍，王玉兰，郭超峰.基于数据挖掘分析小青龙汤的方证关系[J].山东中医药大学学报，2022，46（4）：487-492.
[12]韩明祖.刘渡舟应用小青龙汤经验[J].甘肃中医，2000，（5）：11.
[13]王志汕，肖绍坚.浅谈小青龙汤治疗咳嗽[J].中医药通报，2020，19（3）：10-12.
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