武汉张胜兵2021-12-31 00:04
导语：前几天我在北京坐诊时接诊了一例病人，恰好有不久前讲到了肝着证，于是我在方子中用到了医圣治肝着的方子，这个方子可谓是医圣最受争议的方子之一，就因为其中一味药不明而被埋没千年，今天我们就看看此方应如何应用。
01
病案
2021年12月26日，我在北京胜永祥中医诊所坐诊，大家都知道，我是每周日都会在北京坐诊，这一天接诊了一名50多岁的女士，这个患者平时脾气不太好，总爱生闷气，以前经常嗳气，因此患有一身的病，有慢性支气管炎、慢性咽炎、肺结节、肝肾囊肿、慢性胆囊炎，8年前还因10多厘米的子宫肌瘤做了手术。
她现在的主要症状是痰多，胁肋部胀痛，常要用手捶打才觉舒服。患者自觉鼻部、喉部、上肺部粘痰多，咳出的痰色白而且特别粘，人怕冷风，吃了油腻的不消化，胸胁痛加重。有口干无口苦，大便可，舌体胖大舌下瘀阻，脉沉细。
这是痰瘀互结之证，由于患者长期心情抑郁，肝气郁结而致肝经气血郁着不行，久致血瘀，肝郁乘脾，脾虚生痰，气滞痰凝，痰注于肺，故觉上部痰多而粘，正是肝着之证，于是我就用了张仲景的旋覆花汤，当然还有其它治疗痰瘀的方子，具体开方如下：
法夏30克、浙贝母30克、炒白芥子15克、厚朴15克、苏叶10克、桔梗10克、陈皮15克、茯苓30克、炒山楂20克、黄芪30克、猫爪草15克、甘草10克、党参15克、旋覆花15克、茜草10克、天花粉15克、桂枝10克、全瓜蒌20克、薤白10克、枳实10克、胆南星10克、生牡蛎30克、生姜3片
7付，水煎服。
这个方子合半夏厚朴汤、二陈汤、瓜蒌薤白枳实桂枝汤、消瘰丸、当然还有旋覆花汤进行的加减化裁的。
02
旋覆花汤
今天主要讲一下旋覆花汤，要讲这个方首先要从肝着开始讲。
肝着出自《金匮要略》：“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时,但欲饮热,旋覆花汤主之。”是指因情志所伤或寒热失调导致肝经气血郁着而不行反注入肺而引起的一系列证候表现。
常欲蹈其胸上就是胸胁部痛，常常要用手捶打才感觉到舒服，甚至感到要用脚踩才可以。这个蹈就是用脚踩的意思，形容疼痛的程度。
旋覆花汤以旋覆花通肝络而行气，以茜草活血化瘀，助以葱茎温通阳气而散结。此方被叶天士推崇为“络以辛为泄”的治法祖方。
张仲景所创“旋覆花汤”，药仅旋覆花、新绛、葱三味。
“旋复花三两葱十四茎 新绛少许
右三味，以水三升，煮取一升，顿服之。”
然而虽只是三味药，却是大有学问，而且还有一味药争议不休，一直延续1800多年。
对于学过中医的人都知道所谓“众花皆升，旋覆独降”，表明旋覆花的功效有其特殊性。
《本经》：“味咸，温。主治结气，胁下满，惊悸，除水，去五脏间寒热，补中下气”，强调的是“主治结气”。
《名医别录》则谓“味甘，微温，冷利，有小毒。消胸上痰结，唾如胶漆，心胁痰水，膀胧留饮，风气湿痹，皮间死肉，目中眵蔑，利大肠，通血脉，益色泽。”强调的是“消痰饮”、“通血脉”。
《本草便读》：“咸以软坚，蠲饮化痰都有效。苦能下达，通肠导水悉皆能，具宣行肺胃之功，噫气不除，赖其辛散，有斡旋胸中之力，肝邪痹着，借以温通。”
《药性论》：“主肋胁气，下寒热水肿，主治膀胱宿水，去逐大腹，开胃，止呕逆不下食”。
《日华子本草》：“明目，治头风，通血脉”。
《汤液本草》：“发汗吐下后，心下痞，噫气不除者宜此”。
《医学入门》：“逐水，消痰，止呕噎”。
这些认识皆未出仲景经验。旋覆花功效的认识最核心的当是“针对中二焦凝滞坚结之疾”，皆能以“散结气，通血脉”为核心，旋复代赭石汤也本此意所设。
后世叶天士取旋覆花汤具有辛通之用，视之为“辛润通络”之祖方。
所谓络病“宜辛甘润温之补，盖肝为刚脏，必柔以济之”、“凡久恙必入络，络主血，药不宜刚”、“议以辛润宣畅通剂”、“辛润通络”等。
叶天士在旋覆花汤的基础上悟出络病治法，如“胁痛门”汪案，叶谓“此非脏腑之病，乃由经脉，继及络脉，大凡经主气，络主血，久病血瘀，瘀从便下……议通少阳阳明之络”，又谓“初病在经在气，久病入络入血”。
王孟英对旋覆花的祛痰之功也曾谓：“二陈汤去甘草，加旋覆花、石菖蒲、胆南星，亦名六神汤，治癫狂昏厥诸痰证，极效”，可见王氏对旋覆花的化痰之功也别有体会。
而后世对旋覆花运用最佳者当属吴鞠通，其所创制旋覆花汤类方两首，居功至伟。
其一为“香附旋覆花汤”，出自《温病条辨》，方由香附、旋覆花、苏子、广陈皮、半夏、茯苓、薏仁组成。主治伏暑、湿温胁痛，或咳，或不咳，无寒，但潮热，或竟寒热如疟状，不可误认柴胡证，香附旋覆花汤主之。
方中香附与旋覆花配伍“善通肝络而逐胁下之饮”，另用苏子降肺气而化痰，“建金以平木”，三药合用理肝气、通肝络而调肝气。更有半夏；陈皮、茯苓、薏苡仁化痰和胃，健脾祛湿。本方肝脾同治，气痰并调，适用于肝气郁滞脾胃痰湿中阻之证，临床用途广泛。
其二为“新绛旋覆花汤，出自《吴鞠通医案》，方由新绛、旋覆花、桃仁、郁金、当归、苏子、半夏、广陈皮、降香末、香附组成。吴鞠通医案中用此方多处，用于治疗肝着胁痛经闭、肝厥犯胃、肝痈、吐血、单腹胀、积聚、淋浊和夫人癥瘕等证，但先后组成不仅固定.
如“金，三十日，肝郁胁痛吐血，病名肝着，且有妊娠，一以宣肝络为要，与新绛旋覆花汤法，切戒恼怒介属。新绛纱（三钱），旋覆花（三钱包），丹皮（五钱），降香末（三钱），归须（三钱），桃仁（二钱），香附（三钱），广郁金（二钱），苏子霜（二钱），以胁痛止为度”。
旋覆花以沉降特性而著称。沉降之药主下行而向内，具有降气平喘、清热泻下、降逆止呕的功效。旋覆花性善沉降，而且归肺经、胃经，所以能降肺中结气、胃中结气，进而起到祛痰止咳、和胃止呕的作用。
旋覆花不仅主治疗呃逆、反胃、噎嗝、咳嗽，还是缓解和治疗肝郁胁痛的灵丹妙药，更是肿瘤科为最常见的中药之一.
尤其是经过化疗或介入治疗的患者，常常会出现反胃等消化道症状，在这类患者的处方中，加入旋覆花，可以很好的遏制反胃等现象，增进食欲，改善患者的生存质量。旋覆花可用于治疗食道癌、胃癌、纵膈肿瘤、结肠癌、牙龈癌、乳腺癌、脑部肿瘤等多种癌症。
临床常用的旋覆花为菊科植物旋覆花的头状花序，因为有细小的绒毛，煎药时常需要包煎以避免绒毛入汤，刺激人的咽喉。
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03
新绛到底是一味什么药？
方中“新绛”一药究系何物？几千年来，众说纷纭，让人不免混乱。
晋代陶弘景认为是新绛为新刈茜草，但原方中剂量为少许，似乎不妥。
清代方书常将“新绛”写作“猩绛”。解放前曾有取用清代官员所戴红帽上的红色丝线充作猩绛的。旧时认为猩绛正品是以真丝线染猩猩血晒干而成。这似难以让人置信。
明代赵以德谓“新绛疑是绯帛也，凡丝皆理血，血色红，用绛尤切于活血”。
清代尤在泾谓“绛帛，入肝理血……。”
清代唐容川谓“惟新绛乃茜草所染，用以破血，正是治肝经血着之要药。”
黄树曾谓“新绛乃红兰花所染绯帛，是治肝经血着之要药。”等等。
上列诸说，有以新绛为绛帛或绯帛者，有以新绛为茜草或红兰花所染者。
《名医别录》云∶茜草……可以染绛。汉代用茜草染绛，应该是很普遍的。所谓“新绛”大概是指茜草初染后，尚未经使用洗涤之丝织物；用于煎剂，其起作用的似乎主要是茜草之汁。
《别录》记载茜草有止血及治疗内崩下血的功效。茜草对于旋覆花汤的主治是完全符合的。唐容川认为新绛是“茜草所染”，并非虚妄，虽然从红花功效来看，用于旋覆花汤，其理亦当，但若论与新绛的关系，终不如茜草染绛更为贴切。
但在临床实用上我用茜草代替，但要增加其用量，疗效可靠。从原方之意，旋覆花、茜草、葱，疏肝理气、活血止痛。但仅用3药，药单力薄，故在使用时多与他方加减合用。