成本效果阈值
成本效果阈值(Cost-Effectiveness Threshold Value)
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什么是成本效果阈值[1]
成本效果阈值这一理念Zeckhauser于1973年提出，他们构建了这样一种情景：政府在有限预算的限制下，在不同项目之间进行选择，但无法对所有项目均给予来自有限预算的资金支持。他们使用“临界比值”λ来反映边际资源的机会成本。在所有项目均具有完美可分性和固定规模报酬效应的情况下，可以通过以下两种途径中的任何一种来根据现有资源实现健康收益最大化：(1)将所有方案按照ICER值由低到高的顺序排列，由上到下选择项目予以资金支持，直至预算耗尽(成本效果联合排序表法，leaguetableapproach)；(2)确定一个“临界比值”，直接选择并实施ICER值低于或等于该临界值的所有项目(成本效果阈值法)。Weinstein和Zeckhauser认为，成本效果阈值是在某一给定卫生保健体系下，某项干预若能够被接受所应达到的成本和效果水平。《HealthEconomics Glossary》中指出，成本效果阈值是每获得1个QALY或LYG所需支付的最高成本，是一个政治性或政策性的值。虽然目前并没有达成关于成本效果阈值的统一定义，但成本效果阈值本质上是一个ICER的临界值，是判断项目是否具有经济性(即对资源的利用是否有“效率”)的标准这一观点无可争议。
成本效果阈值的特征[1]
1.成本效果阈值的明确性或隐含性
成本效果阈值的明确性是指官方明确表示使用某一ICER值或范围作为成本效果阈值或阈值范围，例如英国在其技术评估方法学指南中给出了一个明确的阈值范围￡20000~￡30000/QALY。成本效果阈值的隐含性是指官方并未正式公布成本效果阈值，但通过对已有决策进行系统的回顾性分析，可以发现成本效果阈值或阈值范围在实践当中是确实存在的。目前已有研究者根据现有决策推断出国家在决策过程中隐含的成本效果阈值。明确的成本效果阈值具有较强的透明度和一致性，有助于增进公众对决策者所作决策的理解，根据明确的成本效果阈值或成本效果阈值范围所制定的政策具有良好的公开性、透明性以及公众顺应性；隐含的成本效果阈值可以使决策者在决策过程中获得更多的自由裁量权，也可以使决策者避免受到源于成本效果阈值的设定而引起的来自公众和媒体的压力。
2.成本效果阈值的刚性或柔性 
刚性成本效果阈值是指“成本效果阈值是一个单一值”，“柔性”成本效果阈值是指一定的“成本效果阈值范围”。NICE对成本效果阈值这一特征的研究资料较为丰富，Devlin和Parkin[9]以图形的方式解释了成本效果阈值单一值与成本效果阈值范围，见图1、图2。图1代表一项干预在成本效果阈值单一值下“被拒绝”的概率曲线。当干预的ICER值未超过成本效果阈值时，该干预“被拒绝”的概率为0；一旦其ICER值超过了成本效果阈值，该干预“被拒绝”的概率随即上升至1并维持在该水平。图2代表干预在成本效果阈值范围下“被拒绝”的概率曲线。当干预的ICER值低于阈值范围下限时，该干预被拒绝的可能性为0；当干预的ICER值高于阈值范围上限时，该干预被拒绝的可能性上升至1并维持在该水平；当干预的ICER值位于成本效果阈值范围内时，其被拒绝的概率处于0~1之间；ICER值增大，被拒绝的可能性也随之增大。Devlin和Parkin认为，成本效果阈值范围能够在考虑经济性的同时兼顾公平性等其他因素，同时也使得决策具有一定的灵活度。但成本效果阈值单一值能够更好地保证决策的一致性和透明性。
成本效果阈值范围可以综合考虑经济性和公平性，看似优于成本效果阈值单一值，但正是这种将公平和效率混杂在一起考虑使成本效果阈值范围上限和下限的确定变得十分复杂，并且无一定的章法可循，不仅很难确定合理的成本效果阈值范围，而且还会降低决策的一致性和透明性。而成本效果阈值单一值虽然能够保证决策的一致性和透明度等，但仅依据这一标准进行决策制定显然又忽略了决策目标的多重性，这就要求在此基础之上额外增加对公平性等其他因素的考虑，但具体如何操作也是一个值得探究的问题。
3.成本效果阈值的固定性或变动性
成本效果阈值是固定的还是变动的，这也是一个十分关键的问题。成本效果阈值的应用背景不同，确定方法不同，其固定程度也不相同。如果预算在一定时期内是相对固定的，那么为了保证在该时期内的支出不超过给定预算总额，成本效果阈值应当是变动的；如果在给定时期内，预算具有一定的灵活性，那么成本效果阈值可以是固定的，这意味着只要根据成本效果阈值判断出该项干预具有经济性，为了实现健康收益最大化，就应当将其纳入报销目录，从而提高资源的配置效率，但这种固定的成本效果阈值要求预算具有一定的灵活性。不同的成本效果阈值的确定方法也会对其固定性或可变性产生影响。此外，从长期来看，不同时期内的预算总额、行业生产力水平、人们对健康产品的需求等可能是变动的，这些因素同样会对成本效果阈值的固定性或变动性产生影响。
成本效果阈值，可近似为ICER阈值，其本质是ICERs的一个临界值。ICER作为成本效用分析和成本效果分析共同的评价结果表现形式在国内外已达成共识，因此成本效果阈值主要存在于成本效果分析和成本效用分析两种评价方法中。成本效果阈值的常见单位共有两种：一是每获得1个质量调整生命年所需支付的成本(costper QALYgained,CQG)；二是每获得1个生命年所需支付的成本(costper life year gained,CLYG)。此外，WHO还推荐了一种成本效果阈值单位：每避免1个伤残调整生命年所需支付的成本(costper DAL Yavoided)。
目前，CQG是最为常见的一种成本效果阈值表现形式，其次为CLYG，WHO推荐阈值单位目前还未发现被各国实践所采用。此外，目前在传统QALY基础上已发展出加权QALYs(”equity-weighted”QALY)。与此相对应，也有学者提出了CWQG(costper weighted QAL Ygained)这种成本效果阈值表现形式，但目前CWQG仍处于研究阶段，未见有国家或地区使用该单位来作为成本效果阈值的表现形式。