健康资料(Health Data)
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健康资料是指反映被评估者躯体健康状况、心理状况、社会状况的各种资料。
健康资料的来源分为两大类:主要来源与次要来源。
1.主要来源
健康资料的主要来源是被评估者,临床上主要指患者,也可以是亚健康或健康人(为叙述方便,在以后的叙述中多用“患者”代替“被评估者”)。一般除婴幼儿、意识障碍或精神异常者外,以患者本人提供的资料最为可靠。
2.次要来源
包括:①知情人,指患者的亲属或其他与之关系密切者,如父母、夫妻、好友、同事、老师、同学及邻居等,可收集患者生活或工作环境、生活习惯、身心状况等资料；②目击者,指目睹患者发病或受伤过程的人,可收集发病原因等资料；③其他卫生保健人员,指为患者提供医护、保健的人员,如临床医生、护士、心理咨询师、理疗师、营养师等,可收集诊疗措施、从医行为等资料；④目前或既往健康记录,指患者目前或以往的病历或健康记录,如出生记录、预防接种记录、健康体检记录或病历。
健康资料可按健康资料获得的方法与来源,或按健康资料涉及的时间进行分类。
1.按资料获得的方法与来源分类 可分为主观资料与客观资料两大类：
(1)主观资料(subjectdata)：是评估者通过询问被评估者或知情者所获得的被评估者身心两方面的主观感觉或自身体验、对社会关系的感受等。其中被评估者患病后对机体生理功能异常的主观感受或自身体验如腹痛、头昏、皮肤瘙痒等,称为症状(symptom),是主观资料的重要组成部分,也是形成护理诊断的重要依据。主观资料还可为收集客观资料提供重要的线索。
(2)客观资料(objectdata)：是评估者通过对被评估者进行体格检查,阅读实验室或其他器械检查结果所获得的被评估者的健康资料。其中通过体格检查获得的患者患病后机体的体表形态或内部结构的改变,如血压下降、心脏杂音、肝大等,称为体征(sign)。客观资料可证实或补充所获的主观资料,也是形成护理诊断的重要依据。
2.按资料涉及的时间分类 可分为目前资料与既往资料两大类：
(1)目前资料：指被评估者目前健康状况的资料,即本次就诊时疾病的表现与演变过程,或经过治疗和护理后的现状。
(2)既往资料：指被评估者本次就诊之前的有关疾病及健康状况的资料,包括既往史、治疗护理情况、过敏史等。