2021年9月28日是第15个世界狂犬病日，今年的主题为Rabies: Facts, Not Fear。狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的一种动物源性传染病，其病死率几乎高达100%。不过狂犬病可防可控，下面一起来了解一下指南中关于狂犬病暴露的预防处置以及疫苗接种和被动免疫的相关内容吧！
《北京市狂犬病暴露预防处置技术指南（试行） 》对狂犬病暴露处置过程中遇到的实际问题，给予了科学、统一的技术指导。
1、什么动物可以传播狂犬病？
几乎所有的哺乳动物都对狂犬病病毒易感，但并非所有的哺乳动物对人都有相同的传播狂犬病的风险。目前认为，只有狂犬病病毒的储存宿主对人狂犬病的发生有意义。《狂犬病预防控制技术指南（ 2016 版） 》中指出狂犬病储存宿主动物主要为犬科、猫科及翼手目动物，禽类、鱼类、昆虫、蜥蜴、龟和蛇等不感染、不传播狂犬病病毒。
2、老鼠、兔子咬伤会传播狂犬病吗？
老鼠和兔子作为哺乳动物可以感染狂犬病，但其作为人狂犬病传染源的意义不大。《狂犬病预防控制技术指南（ 2016 版） 》中指出，对北美洲和欧洲狂犬病流行地区的野生和家栖啮齿类动物的大规模监测显示，此类动物并非狂犬病的储存宿主，也不参与该疾病的流行和传播; 此外，兔形目（ 包括家兔和野兔） 极少感染狂犬病，也未发现此类动物导致人间狂犬病的证据。因此对于几乎不与其它动物接触的宠物鼠或兔以及实验室动物，其感染狂犬病病毒的风险极低，若被其致伤可以不用进行狂犬病暴露后处置。
3、人与人接触能传播狂犬病吗？
通常情况下，人不携带狂犬病病毒，被非狂犬病病人咬伤不会感染狂犬病。狂犬病病人的体液和组织中能检出活病毒，因此理论上确实存在与病人接触而感染狂犬病的风险，因此建议高危人群在接触狂犬病病人分泌物或体液后仍建议进行暴露后免疫，包括医务人员、病人的家属和朋友等。
4、能检查是否感染了狂犬病病毒吗？
狂犬病病毒为噬神经性病毒，侵入人体后进入神经系统，目前潜伏期无有效的临床检测手段。出现临床症状后，可以通过唾液、血清、脑脊液等体液，或含毛囊的皮肤等标本进行实验室诊断。
5、手部被咬伤都按Ⅲ级暴露处置吗？
《狂犬病预防控制技术指南（ 2016 版） 》中表3狂犬病暴露后免疫预防处置的备注中提到: 发生在手部的咬伤属于Ⅲ级暴露。此建议的原文出自2013 年WHO 狂犬病专家磋商意见，原文描述咬伤达到Ⅲ级暴露标准应该按Ⅲ级暴露处置，特别提示了头、面、颈部、手部和外生殖器等部位，因为这些部位神经丰富，并未要求所有手部咬伤都归为Ⅲ级暴露。因此在遇到手部咬伤时应严格伤口暴露级别的判断，依据暴露级别给予规范处置。
6、被咬伤后多久接种狂犬病疫苗有效？
狂犬病暴露后应尽早开始暴露后处置，包括伤口处置、疫苗接种和被动免疫制剂使用（ 如果必要） 。对于已暴露数月或多年，且致伤动物健康状况不详，而一直未进行暴露后处置者，也应当按照程序接种疫苗。
7、免疫缺陷患者接种狂犬病疫苗需要首剂加倍吗？
狂犬病疫苗说明书建议免疫缺陷患者疫苗首剂加倍。但在对免疫功能缺陷患者接种狂犬病疫苗效果的研究显示，首剂加倍并不能确保疫苗效果，甚至全程加倍都不能诱导机体产生保护性抗体。因此不建议首剂加倍。此类人群的Ⅱ级暴露，应按照Ⅲ级暴露进行处置，按5 针法接种疫苗，并建议在疫苗接种2 ～ 4 周后检测狂犬病病毒中和抗体以评估是否需要额外剂量的疫苗。
8、被动免疫制剂是否可分2 日注射？
抗狂犬病血清说明书中用量用法描述如下: 在1 ～ 2 日内分次注射，注射完毕后开始注射狂犬病疫苗。狂犬病人免疫球蛋白说明书用量用法描述如下: 1 /2 皮下浸润注射，1/2 肌肉注射; 如果用量大于10 mL 可在1 ～ 2 日内分次注射，随后即可进行狂犬病疫苗注射。被动免疫制剂的作用原理是在伤口局部中和病毒，以降低进入机体的病毒数量。分日注射和肌肉注射都会影响被动免疫制剂在伤口局部中和病毒的效果，因此被动免疫制剂应尽早一次性足量使用，伤口无论大小均应浸润注射，如量不足可用生理盐水稀释; 对于粘膜暴露者，可将狂犬病被动免疫制剂滴/涂在粘膜上，如果解剖学结构允许，也可进行局部浸润注射。接种首针狂犬病疫苗7 天内仍可使用被动免疫制剂。
9、接种狂犬病疫苗后用忌口吗？
国产狂犬病疫苗说明书中有接种后禁忌，忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等。进口的狂犬病疫苗的说明书中没有提及饮食和运动禁忌。目前没有证据表明正常的生活饮食会影响狂犬病疫苗效果。
10、接种狂犬病疫苗后需要查抗体吗？
WHO 的立场文件，和《狂犬病暴露预防处置工作规范（ 2009年版） 》都认为一般人群接种后无需检测抗体，如受种者身体健康，则不管年龄大小、是否使用被动免疫制剂，在暴露后预防处置开始后14 天大多数患者均能达到保护水平。对于特殊人群可以检测抗体，目前唯一认可的血清学检测方法为中和抗体检测，包括小鼠脑内中和抗体试验、荧光灶抑制试验（RFFIT） 两种，血清中和抗体水平≥0. 5 IU/mL 认为有保护性。
11、接种狂犬病疫苗后还会不会得狂犬病？
规范的暴露后处置可以有效的预防狂犬病的发生。一般认为首针疫苗接种后7 ～ 14 天，体内抗体能达到保护水平，但若此时病毒已经侵入中枢神经系统，仍有发病的可能。现有的狂犬病监测资料显示，完成狂犬病暴露后全程免疫者没有再发病的报告。
12、在暴露后处置接种狂犬病疫苗期间，如果某一针次出现延迟，后续针次如何接种？
按照《狂犬病暴露预防处置工作规范（ 2009 年版） 》和《狂犬病预防控制技术指南（ 2016 版） 》，当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延。对于暴露后的疫苗接种，应严格按照程序时间完成全程接种。一周内完成前3针接种很重要。
WHO 关于狂犬病疫苗和免疫球蛋白的立场文件（ 2017 更新摘要） 中指出，对于任何原因造成的暴露后疫苗接种延迟，应该继续完成原免疫程序，无需重新开始接种。
13、对于已经完成过全程免疫者，再次被致伤时，应如何接种疫苗？
《狂犬病暴露预防处置工作规范（ 2009 年版） 》中对再次暴露的疫苗接种是如下规定的: 全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫; 全程免疫后半年到1 年内再次暴露者，应当与0和3 天个接种1 剂疫苗; 在1 ～ 3 年内再次暴露者，应于0、3、7 天各接种1 剂疫苗; 超过3 年者应当全程接种疫苗。再次暴露时，应按前一次免疫的最后一剂疫苗接种日期计算间隔。
14、按暴露前免疫接种狂犬病疫苗期间，如果某一针次出现延迟，后续针次如何接种？
暴露前免疫最好按照程序时间进行接种，但如果出现延迟，后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延，无需重新接种。
15、按暴露前免疫接种狂犬病疫苗期间，如果出现致伤，应如何处置？
伤口按照狂犬病暴露后要求处置。已经接种的疫苗针次有效，可以按照5 针程序的延迟完成后续接种: 如果已经按暴露前免疫接种1针，致伤后再接种4 针; 如果已经按暴露前免疫接种2针，致伤后再接种3 针。如果致伤达到使用被动免疫制剂的情况，则在首针疫苗注射7 天内需要接种被动免疫制剂，首针疫苗接种7 天后无需再接种被动免疫制剂。
16、十日观察法是什么? 是不是可以适用于所有动物？
在WHO 的立场文件和《狂犬病预防控制技术指南（ 2016 版） 》中均提到十日观察法: 如果伤人动物在10 日观察期内保持健康，或经可靠的实验室使用恰当诊断技术证明该动物未患狂犬病，则可以终止免疫接种; 但也同时明确指出: ①10 日观察法仅限于家养的犬、猫和雪貂，且伤人动物需有2 次明确记载有效的狂犬病疫苗免疫接种史; ②10 日观察法要考虑众多因素，如: 暴露地区的动物狂犬病流行病学、伤口类型、暴露严重程度、伤人动物的临床表现及其免疫接种状况、伤人动物进行隔离观察的可能性以及实验室诊断的可获及性等; ③暴露后预防处置应立即开始，如有可能，应对可疑动物进行识别，隔离观察（ 外观健康的犬或猫） 或安乐死后进行实验室检测，在等待实验室结果或观察期内，应继续进行疫苗的暴露后预防接种。如实验室检测阳性，应立即进行回顾性风险评估以确定所有可能暴露人群，并应给予其暴露后预防程序。如可疑动物无法进行实验室检测或观察，则应给予全程暴露后预防，如果动物经适当的实验室检测证实未感染狂犬病则暴露后预防可以终止。
17、在接种狂犬病疫苗过程中出现过敏者如何完成后续疫苗接种？
在接种狂犬病疫苗过程中出现过敏者可使用不同组织来源的疫苗替代，例如对VERO 细胞培养的疫苗有过敏反应，可以使用人二倍体细胞疫苗或鸡胚细胞培养的疫苗替代，同时可预防性使用抗组胺药物。
《狂犬病预防控制技术指南（2016 版）》对狂犬病暴露前和暴露后预防处置的伤口处置、疫苗接种和被动免疫制剂使用等技术给出了推荐建议。
暴露前预防
1. 基础免疫
所有持续、频繁暴露于狂犬病病毒危险环境下的个体均推荐进行暴露前预防性狂犬病疫苗接种，如接触狂犬病病毒的实验室工作人员、可能涉及狂犬病病人管理的医护人员、狂犬病病人的密切接触者、兽医、动物驯养师以及经常接触动物的农学院学生等。此外，建议到高危地区旅游的游客、居住在狂犬病流行地区的儿童或到狂犬病高发地区旅游的儿童进行暴露前免疫。
免疫程序：第0 天、第7 天和第21 天（或第28 天）分别接种1 剂，共接种3 剂。
接种途径、部位和剂量：肌内注射。2 岁及以上儿童和成人于上臂三角肌注射；2 岁以下儿童于大腿前外侧肌注射。禁止在臀部肌肉注射。每剂0.5ml 或1.0ml（具体参照产品规格或产品说明书）。
2. 加强免疫
如出于暴露前预防的目的，则已接受全程基础免疫者无需定期进行加强免疫。定期加强免疫仅推荐用于因职业原因存在持续、频繁或较高的狂犬病病毒暴露风险者（如接触狂犬病病毒的实验室工作人员和兽医）。
免疫程序：接触狂犬病病毒的实验室人员每6 个月监测一次血清中和抗体水平；兽医、动物疫控部门等每2 年监测一次血清中和抗体水平。当血清中和抗体水平<0.5 IU/ml 时需加强接种1 剂。
接种途径、部位和剂量：肌内注射。2 岁及以上儿童和成人于上臂三角肌注射；2 岁以下儿童可在大腿前外侧肌注射。每剂0.5ml 或1.0ml（具体参照产品规格或产品说明书）。
3. 使用禁忌
对于暴露前预防，对疫苗中任何成分曾有严重过敏史者应视为接种同种疫苗的禁忌症。妊娠、患急性发热性疾病、急性疾病、慢性疾病的活动期、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情推迟暴露前免疫。免疫缺陷者不建议进行暴露前免疫，如处在狂犬病高暴露风险中，亦可进行暴露前免疫，但完成免疫接种程序后需进行中和抗体检测。对一种品牌疫苗过敏者，可更换另一种品牌疫苗继续原有免疫程序。
暴露后疫苗接种和被动免疫
1. 暴露后疫苗接种建议
应用人群：II 级和III 级暴露者。
接种程序：
5 针法程序：第0、3、7、14 和28 天各接种1 剂，共接种5 剂；
2-1-1程序：第0 天接种2 剂（左右上臂三角肌各接种1 剂），第7 天和第21 天各接种1 剂，共接种4 剂（此程序只适用于我国已批准可以使用2-1-1程序的狂犬病疫苗产品）。
接种途径、部位和剂量：肌内注射。2 岁及以上儿童和成人在上臂三角肌注射；2岁以下儿童可在大腿前外侧肌注射。每剂0.5ml 或1.0ml（具体参照产品规格或产品说明书）。
使用禁忌：狂犬病为致死性疾病，暴露后狂犬病疫苗使用无任何禁忌，但接种前应充分询问受种者个体基本情况（如有无严重过敏史、其他严重疾病等）。即使存在不适合接种疫苗的情况，也应在严密监护下接种疫苗。如受种者对某一品牌疫苗的成分有明确过敏史，应更换无该成分的疫苗品种。
接种延迟：狂犬病疫苗接种应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，如某一针次延迟一天或数天注射，其后续针次接种时间按原免疫程序的时间间隔相应顺延。
疫苗品牌更换：尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，可使用不同品牌的合格狂犬病疫苗继续按原程序完成全程接种，原则上不建议就诊者携带狂犬病疫苗至异地注射。
2. 暴露后被动免疫制剂注射
狂犬病被动免疫制剂的作用机理是在主动免疫诱导的保护力空白区，通过在暴露部位即刻提供所需的中和抗体，中和伤口处理时残留在伤口内部的病毒，发挥快速保护效果。所有首次暴露的III 级暴露者，以及患有严重免疫缺陷、长期大量使用免疫抑制剂、头面部暴露的II 级暴露者均应使用狂犬病被动免疫制剂。被动免疫制剂应尽早使用，最好在伤口清洗完成后立刻开始。如未能及时注射，在第一剂狂犬病疫苗接种后的7 天内均可使用。7 天后疫苗引起的主动免疫应答反应已经出现，此时再使用被动免疫制剂意义不大。
狂犬病被动免疫制剂应严格按照体重计算剂量，一次性足量使用。HRIG 按照每公斤体重20IU/kg，ERA 按照每公斤体重40IU/kg 计算。如所用总剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水适当稀释。ERA 注射前必须严格按照产品说明书进行过敏试验。
如果解剖结构允许（但应避免因注射引起骨筋膜室综合征），应当按照计算剂量，仔细地将狂犬病被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应进行浸润注射，当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余时，应将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉（建议腰部以上注射到伤口同侧的后背肌群，腰部以下注射到伤口同侧的大腿中段外侧肌群）。不得把狂犬病被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和狂犬病被动免疫制剂。
对于粘膜暴露者，可将狂犬病被动免疫制剂滴/涂在粘膜上。如果解剖学结构允许，也可进行局部浸润注射。剩余狂犬病被动免疫制剂参照前述方法进行肌肉注射。
再次暴露后疫苗接种和被动免疫
1. 再次暴露后疫苗接种
对于再次暴露后狂犬病疫苗接种程序争议较大。
2010 年WHO 立场性文件建议：如能证实暴露者曾接受过暴露前或暴露后全程免疫，则在第0 天和第3 天各肌肉接种1 剂狂犬病疫苗，共接种2 剂。该方案也同样适用于接种过狂犬病疫苗，且狂犬病病毒中和抗体滴度≥0.5IU/ml 者。
2013 年WHO 更新的《狂犬病专家磋商会（第二版报告）》中建议：对于曾接受过全程暴露前或暴露后预防接种者，在接种完成3 个月内发生暴露或再暴露，如致伤动物健康且已被免疫，并能进行10 日观察，则在确保给予正确伤口处理的前提下，可推迟加强免疫。使用神经组织疫苗等效力不确定的疫苗受种者，未接受过全程暴露前或暴露后预防接种者，以及III级暴露者（无论是否曾接受过全程免疫），均应再次接受全程暴露后免疫和被动免疫制剂注射。
结合WHO 两个文件，建议：
1）对于曾经接受过疫苗全程接种者，如3 个月内再次暴露，在符合2013年WHO 报告中提及的各项条件时，可推迟加强免疫；
2）超过3 个月以上再次暴露者，需第0 天和第3 天各接种1 剂疫苗；
3）若使用了效力不确定的疫苗、之前未全程接种或暴露严重的III 级暴露者，在再次暴露后则需全程进行疫苗接种。
此外，也可采用我国《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009 年版）》和现行《药典》中的建议。
2. 再次暴露后被动免疫制剂
按暴露前或暴露后程序完成了全程狂犬病疫苗接种者，以后均无需使用被动免疫制剂。
参考资料：
1.北京市疾病预防控制中心.北京市狂犬病暴露预防处置技术指南（试行）.首都公共卫生.2018,12(3):113-119.
2.中国疾病预防控制中心．狂犬病预防控制技术指南(2016版).2016.1.29．
