蒋某，女，54岁。不寐有年，阴阳两虚。养心安神、滋阴潜阳之剂遍用不效。寝食几近于废，时觉上火之症状（如经常起口疮，常觉咽痛等），自购中西成药清火之剂服用，近几日益觉难寐，虽寐亦浅并时间短（2—3小时），手脚心热，身阵阵发热，便干，尿热，舌红有津，边有齿痕，脉沉细数。此虚阳外越之不寐也，以四逆汤加龟板、肉桂、砂仁治疗：
附子60g(先煎)，干姜40g，龟板20g(先煎)，肉桂10g，砂仁25g，甘草20g。 5剂。
二诊：入睡改善，可睡熟5小时，予原方加重附子、干姜用量：
附子80g(先煎)，干姜60g，龟板20g(先煎)，肉桂10g，砂仁25g，甘草20go。5剂。
三诊：药后已整夜睡眠香甜，余症若失，舌仍淡，脉沉已起，与温补之剂为丸，长服善后。
原按：阳入于阴则寐，不寐证总的病机不出阳不入阴。然导致阳不入阴的原因又各不相同，或因于虚或因于阻隔。具体分析不外阴虚阳浮，相火无制；痰湿、痰血、水饮等病理产物阻滞不通；阴盛阳虚，逼迫虚阳外越不得内入。此例即属于虚阳外越之候。认证既准，方药中的，因此效如桴鼓。
点评：此证不寐见有手脚心热，身阵阵发热，便干，尿热，舌红有津，脉沉细数，极易判为阴虚内热。但养心安神、滋阴潜阳之剂遍用不效，提示恐非阴虚，结合舌边有齿痕，断为“虚阳外越之不寐”，确实经验老到。所用四逆汤加龟板、肉桂、砂仁，已含郑钦安潜阳丹之意，亦有吴佩衡大回阳饮之意。（节选自恩师张存悌《中医火神派医案全解》）
编者按：文中附子需特殊煎煮方法，初学者及非专业人士不可模仿。
