这是「无险美好」的第53篇原创文章
作者: 秦丹丹 专业指导: 于振华
自2020年开始，全国各地都在探索多层次医疗保障体系，与基本医保紧密对接的“惠民保”遍地开花。
截止2020年12月底，全国已有23个省份推出上百款惠民保产品，投保人数超过4000万人，保费规模超过50亿元。
到今年5月份，参保人数已经超过去年总和，今年的保费规模预计将达到百亿元。
2020年10月份，北京也曾推出过79元的“京惠保”产品，由北京人寿和安盛天平财险联合承保，纯商业保险性质。
▲京惠保
那么今年195元的“北京普惠健康保”，跟去年的有什么不同？普惠保有哪些优缺点？值得买吗？
相关热门问题，这篇文章给您最全解答。
(本文由“无险美好”公众号独家发布，未经授权严禁摘录/复述/截图/转载等任何形式的抄袭，一经发现将追究法律责任！)
保障详情解读
普惠保是管大病医疗费报销的，报销范围分为3项：【医保内责任】+【医保外责任】+【特药】，另外还赠送2项医疗服务。
【医保内责任】
可报销医保目录内的自付一 + 自付二
报销额度每年100万
有免赔额（也就是起付线的意思）
报销比例80%或40%
可报销大病住院+门诊花费
免赔额：等于北京市当年大病医疗起付线（以2021年为例：北京城镇职工医保-大病医疗起付线是3.95万，城乡居民起付线是3.04万）
比如，医保目录内自付一 + 自付二，花了10万块钱，扣除3.95万或3.04万的免赔额，剩余金额普惠保才能报销。
报销比例是多少？分为两类人群：
健康人群可以报销80%，特定既往症人群只能报销40%
特定既往症共5种，包括：
①恶性肿瘤（俗称癌症，各种癌症都算恶性肿瘤）
②肝肾疾病（肾功能不全、肝功能不全）
③心脑血管及糖脂代谢疾病（心脏类疾病、脑血管疾病、高血压三级、糖尿病）
④肺部疾病（慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭）
⑤其他疾病（系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、溃病性结肠炎）
普惠保是跟北京医保系统无缝对接的，在投保时，会根据身份证号自动匹配医保数据，自动判别是否为特定既往症人群。
像医保卡外借、代开药等行为，即使自己本人没有上述疾病，但如果自己的医保卡有过相关疾病开药或就诊记录，仍然会自动判别为特定既往症人群。
除医保目录内自付一 + 自付二可以报销之外，普惠保还能报销【医保外责任】自费金额
报销额度：
每年100万（只限大病住院花费报销）
免赔额：
健康人群2万免赔，特定既往症人群4万免赔
报销比例：
健康人群70%报销，特定既往症人群35%报销
根据《2020年医保药品目录》数据， 纳入医保目录内的药品只有2800种，仍然有一大部分药品属于医保外的自费药，而且这些药往往花费高昂。
普惠保能够覆盖自费部分报销，这对患大病的患者来说，是在医保基础上非常有效的补充。
此外，普惠保还能报销“天价”【特药】
特药种数：100种
25种国内药（针对约17种癌症）
75种国外药（针对约30种重大疾病）
报销额度：每年100万（国内药限额50万，国外药限额50万）
免赔额：国内+国外药需分别扣减免赔额，健康人群2万免赔，特定既往症人群4万免赔
报销比例：健康人群60%报销，特定既往症人群30%报销
《我不是药神》这部电影相信大家都看过，特效药往往是大病患者救命的稻草，但同时价格非常高昂，需要服用多个疗程才有可能见效，特效药拖垮了无数个身患重病的家庭。
普惠保能将100种【特药】纳入报销范围，这一点相当值得称赞 即使有一定的免赔额和报销比例，但在实际就医中，仍能帮患者解决不小的花费。
普惠保也创新性的提供了2项【医疗增值服务】，这两项服务在投保时可以二选一。
①复查陪诊服务：单次服务时长不超过4小时
②上门护理服务：共25项，最多可选择5个项目，单次上门时间不超过2小时（医疗器械全部由护士自带）。北京城六区保证24小时内上门，城六区外保证48小时上门。
第一次上门服务后，会给您出具康复指导书，为您进行3-6个月的远程康复指导（所有服务均满足《北京市互联网居家护理服务项目目录》）
两项增值服务均从2021年10月1日开始生效，有效期一年。需在大病出院后一个月内申请服务，没有发生大病医疗，不能享受服务。
以上是北京普惠健康保的全部保障内容。
热门问答集锦
1：普惠保多少钱？
答：普惠保每年195元，无论任何年龄，统一195元。
2：什么情况下能用上普惠保？
答：只有大病医疗才能用上。以2021年为例，北京城镇职工医疗花费在3.95万以上，城乡居民花费在3.04万以上，就算“大病医疗”。
3：什么人可以参保？
答：只要是有北京医保的人，不限年龄，不限健康，均可投保。（包括城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、公费医疗）
特别注意：公费医疗人群需通过单位团体进行投保。
4：投保后立即生效吗？保多长时间？
答：参保从2022年1月1日开始生效，保障2022年全年。交一年保一年，每年到期可继续交钱续保。
普惠保是北京市医保局唯一指导产品，是政府联合人保财险、国寿财险、平安财险、太平洋寿险、泰康养老5家商业保险公司，共同研发定制的惠民保险。
今年5月28日银保监发布第66号文，要求惠民保“坚持稳健经营”。所以，北京普惠保产品在研发之初，就本着可持续续保的理念，产品稳定性比普通商业医疗险更强。
不过，普惠保的保险合同条款中并没有写“保证续保”字样。未来可持续续保多少年，仍是未知数。
5：如何参保？怎么交钱？
2021年7月26日-9月30日，普惠保开放投保。
三个参保通道，保费均为195元：
①「北京普惠健康保」公众号
投保后系统会随机分配给5家保险公司承保，具体分配到哪家公司不确定。
②支付宝、微保、京东等互联网平台
互联网渠道无专属服务人员，后续理赔无专人服务，强烈不建议您选择该渠道投保。
③线下专属投保通道
5家保险公司以及其合作的经代渠道，均有专属参保通道。通过专属通道投保后，您可以享受后续一对一专人服务。
在5家承保的保险公司中，有3家财产险公司（人保财险、国寿财险、平安财险），1家养老公司（泰康养老），1家寿险公司（太平洋寿险）
因财险公司只能销售1年期的人身保险产品，所以，如果大家要投保的话，建议尽量选择线下专属投保通道中的太平洋寿险公司来承保，在投保时可一键勾选「自动续保」，往后每年续保时无需再次操作，续保更便捷。
投保协助可添加专属服务老师，于振华老师微信：13810403678（加好友时请备注“普惠保”）
6：续保要重新审核吗？
答：不需要。但如果中途断缴，再次重新参保，则需要重新经过医保数据校验。
7：没有北京户口，可以参保吗？
答：可以。普惠保不限户口、不限年龄、不限健康、不要求体检，只限北京医保身份。
8：退休人员可以参保吗？
答：退休人员有北京医保的，可以参保普惠保。
9：已经患癌的人可以参保吗？
答：可以，不限健康。
10：怎么判断自己是不是特定既往症人群？
答：投保时系统会根据身份证号码，自动匹配医保数据，自动判别是否为特定既往症人群。
11：医院的特需部/国际部能报销吗？
答：不能。医保的报销范围仅限于公立医院普通部，医保若无法报销，普惠保也无法使用。
12：单位有二次医疗报销，跟这个普惠保冲突吗？
答：不冲突。
除少数团体高端医疗险外，常见的单位补充医疗险，只能报销医保目录内花费，而且不同单位报销水平差异很大。
普惠保可以在医保、单位补充医疗的基础上，再次进行报销，能够覆盖医保目录外自费药+100种特药，另赠送2项医疗增值服务。
13：买了百万医疗，还用再买这个普惠保吗？
答：要的。百万医疗不赔既往症，不能报销门诊花费，续保时对健康审核严，且价格随年龄不断上涨。
普惠保是惠民性质的医疗险，既往症可保可赔，理赔报销后也仍能续保。政府福利，赶紧占坑就对了。
14：商业医疗险报销的金额，能抵扣普惠保的免赔额吗？
答：可以。比如商业医疗险报销了10万，足以抵扣普惠保的免赔额，普惠保再申请报销时，无需再扣减免赔额。
15：去年买了京惠保，今年要换普惠保吗？
答：建议两份都参保。如果非要二择一的话，当然是选普惠保，因为京惠保不赔既往症和医保目录外花费。
京惠保：仅限医保目录内花费报销，既往症不赔，2万免赔额以上可以100%报销；外加17种特药，0免赔90%报销。
普惠保：医保目录内外花费均可报销，包含既往症，但免赔额较高（2万-4万免赔），报销比例35%-80%不等；外加100种特药，2万-4万免赔额，30%-60%报销。
京惠保一年79块钱，不到一顿饭钱，普惠保一年195元。京惠保+普惠保两份都参保，保障更充足。
16：为什么去年京惠保79元，今年普惠保要195元？
答：因为京惠保没有与医保系统对接，定价依据全凭保险公司自行决定，而普惠保是基于北京医保大数据进行的定价测算。
17：如果出现理赔了，次年还能再续保吗？
答：可以。普惠保不会因为发生理赔报销，而拒绝续保。
18：公司员工团体可以一起参保吗？
答：可以，团队投保人数最低20人，需填写纸质投保单。
19：怎么申请理赔报销？
答：联系您专属的服务人员，协助报案提交理赔资料。
以上是关于北京普惠健康保的解读和热门问答集锦。大家还有什么问题，可以在文末留言，或直接联系于老师。
点评：
“普惠保”虽然好，但也只能在发生大病医疗后才用的上，而且有免赔额、报销比例、只限普通部就医等诸多限制。
特别是“垫付/直付”服务的缺失，导致很多患者可能一时拿不出几十万的住院押金和医疗费，连就医都难，更别提事后报销了。
所以，从实际应用来讲，普惠保的保障效力仍然十分单薄。如果想拥有更好的医疗品质和医疗资源，仍然需要靠中高端医疗险才能解决。
